內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管和胃早癌及癌前病變的價(jià)值以及術(shù)后病理差異分析（附337例報(bào)告）

袁媛，周炳喜，李亞其，張建民，程黎娜，賈長河，劉博偉

（河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

食管癌和胃癌，均是我國的常見惡性腫瘤。近年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）、放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）和色素內(nèi)鏡等技術(shù)的出現(xiàn)，上消化道早期癌的檢出率明顯提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的特點(diǎn)在于能完整地剝離超過2.0 cm的病灶，操作時(shí)間短、恢復(fù)快、不改變消化道結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥少，較外科手術(shù)更容易被患者接受[1]，且大大降低了治療費(fèi)用及住院時(shí)間。通過ESD治療，可以阻斷上消化道惡性腫瘤發(fā)生，使早期癌患者的5年生存率接近90.00%。本文對(duì)河南省人民醫(yī)院消化科暨內(nèi)鏡中心337例接受ESD的上消化道早期癌及癌前病變患者的臨床病理特征、并發(fā)癥及術(shù)后病理進(jìn)行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2017年6月在河南省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行電子胃腸鏡及組織病理檢查確診為早期食管癌、早期胃癌或癌前病變并行ESD的患者的臨床資料共337例。病變位于食管158例，胃176例，食管和胃同時(shí)發(fā)生病變3例，其中30例包含2個(gè)或2個(gè)以上部位病變。337例患者中，男219例，女118例，年齡33～82歲，中位年齡62歲，見表1和圖1。治療前臨床表現(xiàn)無特異性，主要包括進(jìn)食哽噎感或吞咽不利感，上腹脹痛，胸骨后及劍突下不適，反酸燒心。

表1 337例早期食管和胃早癌及癌前病變患者的性別及年齡分布 例（%）Table 1 Gender and age distribution of 337 patients with early upper gastrointesinal cancer and precancerous lesions n（%）

圖1 337例早期上消化道癌及癌前病變患者的性別及年齡分布Fig.1 Gender and age distribution of 337 patients with early upper gastrointesinal cancer and precancerous lesions

所有病例均經(jīng)超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查，病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，固有肌層未受侵犯。所有病例術(shù)前均通過胸、腹部或盆腔CT檢查，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板和凝血功能等無明顯異常。術(shù)前1周均停用阿司匹林、氯吡格雷或其他解熱鎮(zhèn)痛藥物及抗凝劑。所有患者均行全麻手術(shù)，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡治療 對(duì)于食管病變ESD治療前應(yīng)用Lugol液染色、NBI、ME及EUS檢查，確定病變性質(zhì)及范圍；胃部病變應(yīng)用NBI、ME和EUS等方法觀察，部分病例加用靛胭脂染色，以判斷病變的范圍以及深度。ESD操作方法同常規(guī)，采用Dual刀，按“標(biāo)記-黏膜下注射-切開-剝離”進(jìn)行，直至病變完全分離。剝離過程中，創(chuàng)面裸露血管止血鉗凝固。切除標(biāo)本取出，10%甲醛固定后送病理檢查。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食、禁水，常規(guī)補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥和抗生素。24～48 h復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及胸腹正位片，以排除感染、氣胸、胸腔積液和消化道穿孔等并發(fā)癥。根據(jù)情況術(shù)后48～72 h流質(zhì)飲食，術(shù)后1周～1個(gè)月內(nèi)無渣或少渣、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。1個(gè)月后恢復(fù)正常飲食。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3、6、12和24個(gè)月隨診復(fù)查胃鏡，必要時(shí)進(jìn)行病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位和病變范圍

手術(shù)共切除病灶372個(gè)。372處切除病灶分布情況見圖2。其中，食管病灶182個(gè)，胃部病灶190個(gè)。病變最大徑為8.0 cm，范圍0.5～8.0 cm。其中食管單發(fā)病變141例（37.90%），食管上段10例（2.69%），食管中段81例（21.77%）、食管下段28例（7.53%）、中上段7例（1.89%）、中下段15例（4.03%）；食管多發(fā)病變17例，共38處（10.22%）病變。胃部單發(fā)病變166例（44.62%），胃竇74例（19.89%），賁門39例（10.48%），胃體24例（6.45%），胃角10例（2.69%），賁門胃體交界5例（1.34%），體竇交界5例（1.34%），胃體胃角交界3例（0.81%），底體交界2例（0.54%），胃角胃竇交界2例（0.54%），賁門胃底交界1例（0.27%），殘胃吻合口1例（0.27%）。胃多發(fā)病變10例，共21處（5.65%）病變。食管及胃多發(fā)病變3例，共6處（1.61%）病變。

2.2 術(shù)后病理

372個(gè)切除病灶術(shù)后病理顯示，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）119例、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）153例，早期癌27例，浸潤癌2例，71例證實(shí)為炎癥或腺瘤樣改變。整塊切除率100.00%（372/372），完整切除率95.43%（355/372），治愈性切除率95.43%（355/372）。病灶邊緣/基底陽性率4.57%（17/372）。182個(gè)食管病灶，ESD術(shù)后病理標(biāo)本邊緣/基底陽性10個(gè)；190個(gè)胃部病灶，術(shù)后病理標(biāo)本邊緣/基底陽性7個(gè)。見表2。

2.3 術(shù)中新發(fā)現(xiàn)病灶

337個(gè)病例，共有病變372處。與既往檢查相比，術(shù)中新發(fā)現(xiàn)病灶25處，漏檢率6.72%（25/372）。其中食管16處，占4.30%（16/372），術(shù)后病理HGIN 13例，LGIN 3例；胃新發(fā)現(xiàn)病灶9處，占2.42%（9/372），術(shù)后病理HGIN 8例，LGIN 1例。

2.4 術(shù)前活檢診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較

術(shù)前鉗取活檢總正確率為55.91%（208/372）。其中，LGIN診斷正確率70.73%（116/164），HGIN診斷正確率47.88%（79/165），早癌診斷正確率72.22%（13/18）。術(shù)前鉗取活檢的低判率為8.33%（31/372），術(shù)前鉗取活檢高判率為29.03%（108/372）。其中鉗取活檢對(duì)LGIN高判率為21.57%（33/153），對(duì)HGIN和早癌的低判率為19.86%（29/146）。見表3。

圖2 372處切除病灶分布情況Fig.2 Distribution of resected lesions in 372 cases

表2 ESD術(shù)后病理標(biāo)本切緣/基底陽性結(jié)果 例Table 2 Positive margin / basement of pathological specimens after ESD n

2.5 ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性消化道出血10例，急診胃鏡檢查提示鈦夾提前脫落或裸露創(chuàng)面出血，給予鈦夾置入后癥狀控制；發(fā)熱13例，血象升高，應(yīng)用抗生素治療后，癥狀可控制；胸腔積液5例，其中1例伴發(fā)熱，進(jìn)行胸腔穿刺引流后體溫恢復(fù)正常。常規(guī)于術(shù)后3、6、12和24個(gè)月隨訪，其中1例食管ESD患者切除范圍超過食管周徑3/4，術(shù)后2個(gè)月發(fā)生吞咽困難，胃鏡提示食管良性狹窄，給予球囊擴(kuò)張后癥狀好轉(zhuǎn)。

表3 術(shù)前活檢診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較Table 3 Comparison of preoperative biopsy diagnosis with postoperative pathology

3 討論

消化道早期癌的定義與淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無關(guān)，而是指出現(xiàn)病理改變的部位局限于黏膜和黏膜下層[2]。黏膜的異型增生屬于癌前病變，與食管癌、胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）于2000年版《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中，把上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌，上皮內(nèi)瘤變更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過程，可分為2級(jí)，即LGIN和HGIN[3-4]。LGIN相當(dāng)于輕度和中度異型增生，HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。2010年第四版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類中，進(jìn)一步提出上皮內(nèi)瘤變包括了所有浸潤性癌的癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療上消化道早期癌及癌前病變，對(duì)防治食管癌、胃癌有重要臨床意義。

ESD近年來被廣泛應(yīng)用于消化道早癌及癌前病變的治療中，具有安全、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點(diǎn)，并能將較大病灶完整、大塊切除，且術(shù)后可獲得準(zhǔn)確的病理診斷資料，能有效降低復(fù)發(fā)率，目前已成為消化道黏膜及黏膜下病變切除的常規(guī)治療方法[5-7]。

內(nèi)鏡活檢標(biāo)本由于取材部位、取材深度及標(biāo)本數(shù)量、大小等的局限，在診斷中存在局限性。國外有研究[8]發(fā)現(xiàn)：來自活檢標(biāo)本的病理分化程度是不完全準(zhǔn)確的，常規(guī)胃鏡檢查中病變的活檢結(jié)果難以反映整個(gè)病灶的結(jié)果。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)20.10%的患者術(shù)前活檢病理和內(nèi)鏡手術(shù)后病理不一致[9]，術(shù)前鉗取正確率僅有69.57%[10]。而本研究顯示，約20.27%（30/148）患者術(shù)后的病理結(jié)果較術(shù)前明顯加重。因ESD術(shù)后標(biāo)本能提供完整的病理，故能更好地評(píng)估病情，更好地制定下一步診療計(jì)劃。

本研究發(fā)現(xiàn)，與既往檢查相比，有6.72%（25/372）的漏檢率。提示上消化道早癌可呈多發(fā)表現(xiàn)，而且內(nèi)鏡醫(yī)師在實(shí)際操作中需規(guī)范操作，確保每個(gè)角落均被觀察到。本研究顯示，在病變檢出部位中，食管病變以食管中段檢出率最高，為21.77%（81/372），胃部病變以胃竇檢出率最高，為19.89%（74/372），其次是賁門 10.48%（39/372），胃體 6.45%（24/372），胃角 2.69%（10/372）。因此，胃鏡檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注食管中段、胃竇、賁門、胃體、胃角的變化。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，15例HGIN病灶術(shù)前被認(rèn)為是LGIN，14例早癌病灶術(shù)前被認(rèn)為是HGIN，2例浸潤癌術(shù)前被認(rèn)為是HGIN及早癌，總低估率為20.95%（31/148）。病理的低判，分析可能與活檢取材時(shí)的偏位以及病變組織的不均勻和散在性分布有關(guān)。病理的低判及漏診也提示，內(nèi)鏡醫(yī)師需要有能力從不同的黏膜形態(tài)改變中判別出良惡性、早期癌及癌前病灶，同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)與病理醫(yī)師的溝通[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后有17例病灶邊緣/基底病理陽性。食管病變術(shù)前多采用Lugol液染色，可診斷食管早癌及癌前病變，并可協(xié)助判斷病變邊界，聯(lián)合NBIME，觀察病變組織表面黏膜微血管及腺管結(jié)構(gòu)，可更有效地判斷病變邊界。本研究中7例食管病灶邊緣陽性，2例基底陽性，1例邊緣和基底均陽性。7例僅邊緣陽性患者內(nèi)鏡下隨訪3個(gè)月～1年，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，分析是ESD手術(shù)切邊定界與病變邊緣太近所致，因部分患者隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)一步觀察；基底陽性3例患者均行外科追加手術(shù)，1例為食管低分化鱗癌、浸潤癌，1例為食管中分化鱗癌，1例未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤細(xì)胞?；钻栃钥赡芘cESD操作方式有關(guān)，導(dǎo)致剝離深度不夠。胃早癌及癌前病變往往通過NBI-ME觀察黏膜微血管及腺管結(jié)構(gòu)，并可聯(lián)合靛胭脂染色。超聲胃鏡可顯示胃壁結(jié)構(gòu)，協(xié)助評(píng)價(jià)早癌的侵犯深度，但存在分期不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。本研究中7例胃部病灶存在邊緣/基底陽性，其中1例胃竇病變基底陽性，病理為印戒細(xì)胞癌，患者追加外科手術(shù)；其余6例為邊緣陽性，患者仍在隨訪中，目前尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南指出[13-14]，單純水平切緣陽性的非治愈性切除可以密切觀察，而對(duì)于垂直切緣陽性病例，因術(shù)后殘留率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，需要追加外科根治術(shù)進(jìn)一步治療。

綜上所述，ESD是治療上消化道早癌及癌前病變的有效方法。ESD可以提高病理的診斷正確率。ESD術(shù)前的病理活檢正確率需進(jìn)一步提高。ESD術(shù)后病理邊緣/基底陽性，不僅與術(shù)前病變的邊界及深度判斷有關(guān)，而且與ESD操作方法有關(guān)。