胸腔鏡下二尖瓣手術的體外循環(huán)管理（附80例報告）

韓瀟，劉錕，高福民，尤慶生

（南通大學附屬醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南通 226001）

自 1954年 體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術問世以來[1]，正中切口一直是心臟外科手術的標準入路，正中切口雖然具有暴露好、操作方便和手術時間短等優(yōu)勢，但也同時具有創(chuàng)傷大、出血多和術后恢復慢等問題的困擾。1997年CHITWOOD等[2]首次成功完成胸腔鏡輔助下二尖瓣手術以來，由于胸腔鏡具有能提供微創(chuàng)切口、清晰視野等優(yōu)勢，使得這項技術逐步被認可和推廣。隨著近年來微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡心臟手術因創(chuàng)傷小、出血少、恢復快和具有美容效果等優(yōu)點越來越被接受和應用。本院近年來為80例患者在胸腔鏡下進行了心臟二尖瓣置換手術，取得滿意效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2013年1月-2017年6月于本院完成胸腔鏡下二尖瓣手術患者80例，納入選擇標準：①心功能分級為Ⅰ～Ⅳ級；②不伴隨主動脈、主動脈瓣膜和冠狀動脈疾??；③既往無胸部手術史、無右胸腔粘連和胸廓無畸形等；④沒有肺部疾病史，肺功能正常；⑤手術前股動脈、股靜脈多普勒檢查無明顯畸形；⑥患者及家屬對手術及試驗知情同意，簽署知情同意書，并經醫(yī)院倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學標準。其中，男47例，女33例，年齡38～64歲（51.2±8.0）歲，體重43～80 kg（61.5±9.9）kg。所有患者均為二尖瓣病變，需行二尖瓣置換手術?；颊呔鶕∈泛腕w征，經心電圖、X線心臟正側位片及心臟彩色超聲等檢查明確診斷。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉與體位 患者取仰臥位，右側墊高15～20°，體外除顫電極貼于左前胸和右后胸壁。采用全身麻醉雙腔氣管插管，雙腔氣管插管胸腔內操作時，采用左單肺通氣。

1.2.2 手術切口 一般為3個孔，見圖1。第一孔于右側腋前線第四前肋間，長約4 cm，為操作孔，經此孔放置CO2排氣管及停搏液管并行術中操作；第二孔于右側腋中線第四肋間，長1 cm，經此孔放置主動脈阻斷鉗及左心引流管孔；第三孔于右側腋前線第三助間，長約1 cm，此孔為觀察孔，置入胸腔鏡。相應位置切孔，置入皮膚切口保護器。

1.3 CPB方法

圖1 手術切口Fig.1 Operative incisions

圖2 股動靜脈插管建立CPBFig.2 Establishment of extracorporeal circulation through femoral artery and vein

80例患者均經股動靜脈建立CPB，見圖2，體外轉流過程中采用Stockert SC型人工心肺機，采用Dideco進口膜式氧合器（Sorin Group Italia S.r.l.），全部使用滾壓泵，根據靜脈引流情況適當采取負壓輔助靜脈引流裝置。預充液包括：復方電解質（B.Braun Melsungen AG）、琥珀酰明膠（蘇州貝朗醫(yī)療有限公司）、碳酸氫鈉注射液（江西回音必集團東亞制藥有限公司）、甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV）、甘露醇（南京正大天晴制藥有限公司）、烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥有限公司）及磷酸肌酸鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥公司）。肝素化后右側股動靜脈插管建立外周體外循環(huán)。本組80例采用股動靜脈插管（Edwards Lifesciences LLC）。心肌保護采用阻斷升主動脈，灌注針順行灌注HTK液（德國克勒化學制藥）2 000 ml，灌注時速率保持1 ml/（min·每克心臟重量），灌注時間維持在6～10 min，灌注壓維持在40～50 mmHg。體外轉流中鼻咽溫控制在28～31℃，膀胱溫控制在30～33℃，中度血液稀釋（Hct 20%～25%），平均灌注壓40～～70 mmHg，灌注流量1.8～2.6 L/（m2·min），負壓輔助靜脈引流維持負壓在35～100 mmHg。

1.4 隨訪方法

由本院心臟外科及護理部統(tǒng)一隨訪。隨訪包括電話回訪及門診復查隨訪。時間為出院后第3、6和12個月。隨訪項目為有無死亡、一般情況體征、心功能情況及二尖瓣有無殘余分流或瓣周漏等并發(fā)癥。

2 結果

80例患者CPB轉流時間為97～308（192.2±54.2）min；升主動脈阻斷時間為50～233（130.8±46.9）min。升主動脈開放后67例患者心臟自動復跳，13例患者予以體外除顫100～300 W后予以復跳。開放后CPB輔助轉流時間為30～53（41.8±8.1）min。術后呼吸輔助時間6～24（20.6±14.1）h，術后ICU時間為2～6（3.3±2.6）d，術后住院時間7～10 d?；颊咝g后均恢復良好，無嚴重并發(fā)癥，順利出院。出院患者隨訪時間3～12個月，患者均無死亡，恢復良好，心功能良好，超聲復查未發(fā)現有殘余分流或瓣周漏等并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡下二尖瓣手術與傳統(tǒng)二尖瓣手術比較，胸腔鏡下手術具有明顯的優(yōu)越性，能最大可能地減少創(chuàng)傷、減輕術后疼痛、縮短術后恢復時間以及符合美容的要求。而胸腔鏡下二尖瓣手術與常規(guī)CPB心臟直視二尖瓣手術的CPB管理相比也具有一定的特殊性。

因胸壁打孔術野狹小，常規(guī)置入主動脈，上、下腔靜脈插管會影響有限的手術野，故胸腔鏡下二尖瓣手術采用外周插管技術建立CPB。一般采用通過股動脈及股靜脈插管，插管型號的選擇一般根據患者的體重、年齡、血管粗細來決定，原則是宜粗不宜細[3]。如果靜脈插管過粗或腔靜脈內壁緊貼、靜脈插管過細，CPB過程中都會影響到患者靜脈引流效果，必要時需要頸靜脈穿刺置管引流[4]。本研究80例患者均采用負壓輔助靜脈吸引，通過負壓調控，負壓控制在35～100 mmHg，可以有效提高靜脈引流效果，引空心臟，為術者提供清晰術野，但是CPB操作中需要注意負壓不可過大，原則上以能滿足引流的最低負壓值即可[5]，否則將有可能導致CPB過程中血液遭到破壞。在CPB轉流過程中需要隨時密切觀測中心靜脈壓（centreal venous pressure，CVP），CVP可以有效反映患者靜脈血液引流情況，若CVP明顯上升應考慮靜脈插管過小、位置不佳，需調整插管位置、更換靜脈插管、加用上腔靜脈插管或增加負壓輔助靜脈吸引裝置等措施改善。

CPB過程中為了防止股動脈灌注組織不足，術中采用中低溫（鼻咽溫28～31℃，膀胱溫30～33℃），中高流量灌注，維持平均灌注壓為40～70 mmHg。CPB過程中要密切觀測動脈泵壓，防止動脈阻力過高影響CPB的安全性及灌注流量。在術者股動脈插管后，CPB轉機開始前，需要測試動脈灌注泵的泵壓是否異常，防止股動脈插管發(fā)生以下可能情況：插入動脈夾層；動脈管道扭折；插管位置、插管型號不匹配；插管出口頂住血管壁。故在CPB中需要隨時密切關注泵壓變化，及時與術者溝通。本研究有5例成人患者術中動脈泵壓＞250 mmHg，經調整股動脈插管的位置（深插或略拔）后泵壓均恢復正常，沒有出現術中插入動脈夾層、動脈管道扭轉和管道貼壁等情況。

主動脈開放后并行循環(huán)過程中，由于右肺塌陷，且回心血是低氧血，股動脈逆行灌注的動脈血又不能完全到達主動脈根部，此時患者血氧飽和度易出現下降，若術中不重視，容易引起心臟甚至大腦的缺氧。因此，在轉流中尤其是開放后并行循環(huán)中要保持靜脈引流通暢，予高流量灌注，盡量晚進行并行循環(huán)。停機前灌注師需和麻醉師積極溝通，必須予以膨肺，保證右肺膨脹良好，以防停機后因肺膨脹不好導致肺不張，從而影響組織機體氧供情況。

CPB停機后，撤除股動靜脈插管時也需要動作輕柔、操作適度，不可使用蠻力，生拉硬拽。否則在拔管時可能出現血管內膜撕裂[6]。本研究中，有1例患者在停機后撤除股動脈時出現不易拔出的情況，在術者動作輕柔、操作適當的處理下，緩慢將股動脈插管予以拔出，術后B超復查未見動脈有血腫及持續(xù)出血跡象。

胸腔鏡二尖瓣手術是安全、可行、微創(chuàng)的。其手術切口小，對患者機體創(chuàng)傷較輕，且具有明顯的美容效果，其所具有的優(yōu)勢得到了極大地體現[7-10]。雖然在手術中CPB時間、心肌阻斷時間，均較常規(guī)手術長，但是考慮通過繼續(xù)長時間選擇胸腔鏡操作手術，CPB時間和阻斷時間等均將出現明顯的縮短。隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟與發(fā)展，腔鏡二尖瓣手術將在臨床治療過程中得到進一步的提升。