改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)對(duì)環(huán)狀混合痔患者預(yù)后的影響

海艷麗，張魯剛（解放軍第一五二中心醫(yī)院肛腸科，河南平頂山467000）

環(huán)狀混合痔指齒狀線附近的痔表面被肛管皮膚及直腸黏膜所覆蓋，并環(huán)繞直腸肛管一圈。環(huán)狀混合痔初期痔核柔軟較小，痔面鮮紅，便時(shí)或便后可有出血，中期痔核隆起、增大，便后出血減少，便時(shí)痔核脫出，便后自行回納，后期痔核質(zhì)硬，便時(shí)痔核脫出，無(wú)法自行回納，中、后期肛門可出現(xiàn)墜脹、瘙癢。環(huán)狀混合痔可導(dǎo)致患者貧血、痔核嵌頓、感染、壞死，嚴(yán)重影響患者正常生活。改良外剝內(nèi)扎術(shù)為治療環(huán)狀混合痔常用術(shù)式，可有效去除痔塊，但痔核去除量少，治療環(huán)狀混合痔效果欠佳。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)混合痔患者行側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，可減輕患者術(shù)后疼痛，改善局部靜脈回流[1]。本研究擬探究改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)對(duì)環(huán)狀混合痔患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年5月解放軍第一五二中心醫(yī)院收治的環(huán)狀混合痔患者86例，按照手術(shù)方法分組，每組43例。對(duì)照組患者中男23例，女 20例；年齡 32～61 歲，平均（46.32±3.78）歲；病程2～10 年，平均（5.94±1.75）年。觀察組患者中男 22例，女 21例；年齡 33～60 歲，平均（46.84±3.41）歲；病程 2～11年，平均（6.72±2.09）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合環(huán)狀混合痔相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；兩組患者均知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；肝腎功能障礙；治療依從性差。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組 觀察組行改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行清潔灌腸，患者取側(cè)臥位，清潔消毒肛內(nèi)、肛周，行骶管局部麻醉，觀察痔核部位、數(shù)量、大小，選取3個(gè)較大痔塊行外剝內(nèi)扎術(shù)。內(nèi)痔結(jié)扎：在齒線0.5 cm以上結(jié)扎較大痔塊，主實(shí)施分段為 3、7、11 點(diǎn)位，次實(shí)施分段為 1、5、9 點(diǎn)位，注意至少保留3條皮橋與黏膜橋，寬度大于0.5 cm，痔核殘端沒(méi)有處在同一個(gè)平面內(nèi)。外痔剝除：用手術(shù)剪在外痔邊緣作“V”形切口，剝離皮下曲張靜脈團(tuán)至齒狀線下約0.3 cm，皮橋?qū)挾却笥?.5 cm。側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)：患者取截石位，距肛緣約1 cm做一放射狀切口，小彎鉗進(jìn)入括約肌間溝，分離內(nèi)括約肌與黏膜至齒線，分開(kāi)內(nèi)括約肌與外括約肌，挑出并切斷部分外括約肌皮與內(nèi)括約肌下約1 cm部位，切斷空隙置入聚維酮碘棉球，剩余棉球置于創(chuàng)口外。術(shù)后每天需用濃聚維酮碘棉球消毒，清潔創(chuàng)傷面，還需注意切口處引流，術(shù)后每天用濃聚維酮碘棉球消毒清潔創(chuàng)面，注意切口引流，3～5 d。當(dāng)內(nèi)括約肌創(chuàng)面愈合后，予以中藥坐浴熏洗，治療2周。

1.2.1.2 對(duì)照組 對(duì)照組行改良外剝內(nèi)扎術(shù)，方法同觀察組。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）采用VAS評(píng)分法評(píng)估兩組患者術(shù)后第1次排便與術(shù)后7 d排便肛門疼痛程度[3]，評(píng)分越低，表示疼痛越輕微。（2）第1次排便后測(cè)定對(duì)比兩組創(chuàng)面水腫程度，創(chuàng)面水腫程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅲ級(jí)：重度水腫，距手術(shù)切緣超過(guò)1.0 cm，高出皮膚1.0 cm以上；Ⅱ級(jí)：中度水腫，距手術(shù)切緣0.5～1.0 cm，高出皮膚0.5～1.0 cm；Ⅰ級(jí)：輕度水腫，距手術(shù)切緣0.5 cm以下，高出皮膚在0.5 cm以下；0級(jí)：無(wú)水腫。（3）比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1次排便及術(shù)后7 d排便后觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n 43 43 t P--術(shù)后第1次排便后3.26±1.31 5.03±1.57 5.676 0.000術(shù)后7 d排便后1.94±0.61 3.15±0.79 7.950 0.000

2.2 兩組創(chuàng)面水腫程度比較 術(shù)后第1次排便后觀察組創(chuàng)面水腫程度分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)面水腫程度比較[n（%）]

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間[（12.55±3.17）d]短于對(duì)照組[（17.28±5.07）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.187，P=0.000）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.65%）低于對(duì)照組（20.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

痔的病因尚未明確，肛墊下移說(shuō)認(rèn)為，痔為肛管血管襯墊，肛墊組織出現(xiàn)異常并伴有癥狀時(shí)，稱為痔，其治療應(yīng)以解除癥狀為目的，無(wú)須消除痔體[5?6]。痔發(fā)病可能與便秘、久坐久立、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)。環(huán)狀混合痔屬于重癥痔，保守治療難度較大，效果欠佳，臨床以手術(shù)治療為主。

1919 年MILES首次提出外剝內(nèi)扎術(shù)，后經(jīng)改良成為臨床治療環(huán)狀混合痔常用術(shù)式[7]。外剝內(nèi)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療單發(fā)或相互孤立的混合痔效果明顯。本研究結(jié)扎齒線0.5 cm以上內(nèi)痔，可促進(jìn)外痔縮小，減小切口面積，有利于切口恢復(fù)，保護(hù)肛門功能。外痔剝離過(guò)程中作“V”形切口可減少術(shù)中出血，徹底剝離外痔增生組織，便于術(shù)后引流，減輕術(shù)后水腫[8?9]。處理較大痔核時(shí)，結(jié)扎痔核上部分正常黏膜，可上提肛墊，并將其固定在腸壁上，有助于肥大肛墊萎縮至正常形態(tài)，增加黏膜張力，向上提拉黏膜，可在一定程度上提高手術(shù)療效。但外剝內(nèi)扎術(shù)每次切除痔核數(shù)不超過(guò)3個(gè)，且術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、肛門水腫等[10]。

肛門內(nèi)括約肌痙攣是引起內(nèi)痔、肛門狹窄的重要因素，肛門括約肌收縮可括約肛門，但術(shù)后收縮會(huì)產(chǎn)生痙攣性疼痛，手術(shù)瘢痕攣縮會(huì)造成肛門狹窄。薛志有等[11]研究指出，側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)可減小內(nèi)括約肌壓力，減輕括約肌收縮痙攣所致術(shù)后疼痛，促進(jìn)痔靜脈及淋巴回流，改善血流狀況，減輕肛緣滲血、水腫、劇痛，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。行側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)還能抑制尿道肌與膀胱反射性收縮，減少尿潴留，改善排便情況。術(shù)后予以中藥坐浴熏洗，可緩解患者疼痛，加快血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)，消除水腫，減少瘢痕產(chǎn)生[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1次及術(shù)后7 d排便后觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，創(chuàng)面水腫程度分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔，可減輕術(shù)后肛門疼痛，緩解創(chuàng)面水腫。本研究結(jié)果還顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔，可加快創(chuàng)面愈合，安全性高。

綜上所述，改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔，可減輕術(shù)后肛門疼痛及創(chuàng)面水腫，有利于創(chuàng)面愈合，安全性高。