許躍文(徐州市賈汪區(qū)汴塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,江蘇221134)
肛周膿腫為肛腸外科常見疾病,是指肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或組織間隙蔓延而發(fā)生的急性化膿性病變,局限性膿液積聚形成膿腫,多數(shù)膿腫在穿刺或切開后形成肛瘺。其發(fā)病率占肛腸疾病的8%~25%[1]。該病起病急,疼痛激烈,多見于 20~40 歲男性,中醫(yī)稱為“肛癰”。目前,對(duì)于膿腫已形成的患者臨床均主張手術(shù)治療,既往多采用單純切開引流、切開掛線術(shù)等術(shù)式,但由于術(shù)中存在引流不暢、內(nèi)口定位不準(zhǔn)確等因素,易造成術(shù)后肛門功能缺損及肛瘺形成。三間隙引流術(shù)(TCC)是經(jīng)改良的符合肛周膿腫病理生理環(huán)節(jié)的切開引流術(shù),可以最大限度地保護(hù)肛門形態(tài)及功能,使患者的生活質(zhì)量得到提高。本研究對(duì)收治的37例肛周膿腫患者行TCC取得較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年9月本院肛腸科收治的74例肛周膿腫患者作為研究對(duì)象,納入患者均符合《肛腸病學(xué)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除結(jié)直腸腫瘤、克羅恩?。–D)、既往有肛腸手術(shù)史并伴肛門功能異常、妊娠或哺乳期婦女及依從性差者。將具有手術(shù)指征的74例患者隨機(jī)分為觀察組(行TCC)和對(duì)照組(行切開掛線術(shù)),各37例,兩組患者在性別、年齡、膿腫分類等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前6 h禁食,行腸道準(zhǔn)備,清潔灌腸。
1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組行切開掛線術(shù),患者取截石位,采用骶管麻醉。于膿腫波動(dòng)明顯處或穿刺針指示切口部位行放射狀或弧形切開,充分排膿后以食指鈍性分離膿腔間隙。用2%過氧化氫溶液和生理鹽水徹底沖洗膿腔。修剪切口呈梭形,再以球頭軟探針自切口插入,沿膿腔底部輕柔仔細(xì)探查,同時(shí)以手指伸入肛門,針指結(jié)合,尋找內(nèi)口。若未探查通,可在針指間最薄處穿出,掛以橡皮筋,通過膿腔牽出切口,再將橡皮筋條兩端收緊,結(jié)扎。在結(jié)扎組織內(nèi)注射美蘭長(zhǎng)效止痛劑,外敷紗布,術(shù)畢。
1.2.1.2 觀察組 觀察組行TCC,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉成功后患者取側(cè)臥位,結(jié)合術(shù)前相關(guān)檢查及腔內(nèi)B超結(jié)果行術(shù)中探查,確定膿腫具體位置及與周圍組織的解剖關(guān)系。以肛周膿腫皮膚波動(dòng)明顯處為中心行放射狀切開,于外括約肌外間隙充分引流、排膿后分離括約肌間膿腔間隔,并切除其膿腔壁,進(jìn)而切開黏膜下間隙,沿內(nèi)括約肌表面切除該間隙周圍黏膜及黏膜下組織,適當(dāng)擴(kuò)大切口。若合并感染則結(jié)扎感染區(qū)痔核,修補(bǔ)創(chuàng)緣,徹底止血后,留置排氣管,外敷無菌紗布加壓包扎。
1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間;比較兩組術(shù)后1 d、1周疼痛評(píng)分及術(shù)后1 d、1周的肛門功能評(píng)分。其中疼痛程度評(píng)價(jià)采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)進(jìn)行評(píng)分,將疼痛程度用0~10數(shù)字依次表示,0表示無疼痛,10表示劇烈疼痛;Ⅰ級(jí)為輕度疼痛(<4分),Ⅱ級(jí)為中度疼痛(4~<7分),Ⅲ級(jí)為重度疼痛(7~<10分),Ⅳ級(jí)為劇痛(10分)。肛門功能評(píng)分參照肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定(0~20分),0分為正常;20分為完全失禁。評(píng)分越高,表示肛門功能越差。觀察記錄兩組患者術(shù)后肛瘺、肛門畸形等并發(fā)癥及隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后1周NRS評(píng)分及術(shù)后1 d肛門功能Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門失禁。
表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較(±s)
注:-表示無此項(xiàng)
組別n 住院時(shí)間(d)14.62±2.52 21.24±3.06 4.302 0.026觀察組對(duì)照組t P術(shù)后1周4.29±1.16 4.85±1.42 0.833 0.522 37 37- -創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)34.17±11.03 40.15±13.19 2.371 0.039 NRS疼痛評(píng)分(分)術(shù)后1 d 6.82±0.33 7.46±1.15 1.062 0.436術(shù)后1周2.78±1.06 4.43±1.24 3.016 0.008肛門功能Wexner評(píng)分(分)術(shù)后1 d 9.63±1.75 11.82±2.18 2.776 0.031
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面感染、肛瘺形成等并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.041,P>0.05);術(shù)后隨訪 6 個(gè)月,觀察組無復(fù)發(fā),對(duì)照組復(fù)發(fā)率為2.70%(1∕37),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,肛周膿腫的病因是由肛腺感染所致,臨床大多數(shù)肛周膿腫的發(fā)生與肛腺感染、化膿有密切關(guān)系,少數(shù)可繼發(fā)于創(chuàng)傷,炎性病變或藥物注射,而肛周皮膚內(nèi)的毛囊皮脂腺感染等也可形成膿腫[3]。由于肛腺開口于肛隱窩,一旦發(fā)生感染便擴(kuò)張、松弛,腸腔污染物更易進(jìn)入肛隱窩內(nèi),使炎癥進(jìn)一步發(fā)展,可通過肛腺管,穿過內(nèi)括約肌蔓延至肛腺引起肛腺炎。肛腺位于內(nèi)外括約肌之間,周圍有著豐富的淋巴組織和靜脈,如肛腺炎經(jīng)淋巴、血管向肛管直腸周圍間隙擴(kuò)散,即可形成相應(yīng)間隙的膿腫。向上可達(dá)直腸周圍形成高位肌間膿腫或骨盆直腸間隙膿腫,向下達(dá)肛周皮下,形成皮下間隙膿腫,向外可穿過外括約肌,形成坐骨直腸間隙膿腫,向后可形成肛管后間隙膿腫或直腸后間隙膿腫。肛周膿腫治療的關(guān)鍵在于術(shù)中內(nèi)口妥當(dāng)處理、控制感染及徹底引流,同時(shí)避免肛門括約肌的損傷,以降低術(shù)后肛瘺形成率[4]。目前,臨床常用的術(shù)式有單純切開引流、一期根治術(shù)(切開掛線術(shù))等。其中大量國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)通過對(duì)比研究認(rèn)為,切開掛線術(shù)較單純切開引流術(shù)臨床療效顯著,術(shù)后并發(fā)癥少,膿腫復(fù)發(fā)率較低,且可有效減低術(shù)后肛門功能缺損和肛瘺形成率[5?6]。但張曄等[7]研究結(jié)果顯示,一期根治術(shù)(切開掛線術(shù))更適合低位膿腫,而對(duì)于高位膿腫,其創(chuàng)面愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均高于單純切開引流術(shù),究其原因可能與術(shù)中掛線太緊有關(guān),既給患者帶來極大的痛苦,又易造成脫落快,達(dá)不到慢性切割的作用而延緩創(chuàng)面愈合,同時(shí),術(shù)中對(duì)括約肌的損傷增高了術(shù)后肛門失禁發(fā)生率。TCC是基于肛周膿腫發(fā)病的病理生理機(jī)制改良的一種術(shù)式,是在膿腫切開的同時(shí)將黏膜下間隙、括約肌肌間間隙和外括約肌以外間隙切開并充分引流[8],清除其中潛在的感染,且術(shù)中無須切斷括約肌,最大限度地保護(hù)了肛門形態(tài)及功能,可減輕疼痛,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[9]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組,且觀察組術(shù)后1周NRS評(píng)分及術(shù)后1 d肛門功能Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組患者術(shù)后創(chuàng)面感染、肛瘺形成等并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后隨訪6個(gè)月,觀察組無復(fù)發(fā)病例,對(duì)照組僅1例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為2.70%,兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門失禁。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10?11]。表明TCC治療肛周膿腫療效顯著,可最大限度地保護(hù)肛門形態(tài)及功能,較傳統(tǒng)切開掛線術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、肛瘺形成率低等優(yōu)點(diǎn),是安全可行的有效術(shù)式,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。