防旋股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折效果研究

余定華，李 科（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院骨傷一科400020）

股骨轉子間骨折是功能股骨頸基底至小轉子水平發(fā)生的骨折，是臨床上常見的骨折類型，常見于老年患者[1?2]。由于轉子間的特殊解剖關系，血液循環(huán)極其豐富，骨折后極少不愈合，但老年患者由于骨質疏松等原因或因不及時治療常導致病情惡化，因此應爭取及時手術，降低手術危險性[3]。目前，治療股骨轉子間骨折的手術方式較多，如Gamma釘、動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內釘（PFN）等，而PFN是治療股骨轉子間骨折較為常用的手術方式[4]。但由于患者多為并發(fā)骨質疏松的老年患者，因此螺釘退出或穿入關節(jié)內時常發(fā)生。防旋PFN是近年來臨床上流行采用的手術方式，主要將防螺旋刀片鉆入股骨頭，具有較好的抗壓縮和抗旋轉能力[5?7]。防旋PFN能夠將螺旋刀片周圍充滿骨質，壓縮松質骨，提供錨合力[8]。本研究對本院收治的150例股骨轉子間骨折患者分別采用股骨近端鎖定加壓鋼板、DHS和防旋PFN治療，分析比較3種手術方式的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在探索防旋PFN治療股骨轉子間骨折的治療效果。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月本院收治的股骨轉子間骨折患者150例，將其隨機分為股骨近端鎖定加壓鋼板組（鎖定加壓鋼板組）、DHS組和防旋PFN組，每組50例；其中男76例，女74例；年齡 63～80 歲，平均（72.5±2.9）歲。鎖定加壓鋼板組：男27例，女 23例；平均年齡（73.6±2.3）歲；改良埃維斯分型為Ⅰ型10例，ⅡA型15例，ⅡB型15例，Ⅲ型10例。DHS組：男 25例，女 25例；平均年齡（71.8±2.5）歲；改良EVEVS分型為Ⅰ型10例，ⅡA型15例，ⅡB型15例，Ⅲ型10例。防旋PFN組：男24例，女26例；平均年齡（73.8±2.5）歲；改良 EVEVS分型Ⅰ型 10例，ⅡA 型15例，ⅡB型15例，Ⅲ型10例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 鎖定加壓鋼板組：患者取仰臥位，臀部墊高15 cm，給予硬膜外麻醉。粗隆上方2 cm處，股骨向外側切開10 cm，分離皮下組織。手法復位，C型臂X線機透視檢查良好，據(jù)大粗隆頂部1 cm處放置適度的加壓鋼板，鉆孔并擰入螺絲，固定鋼板，縫合創(chuàng)口。DHS組：患者取仰臥位，患肢外展，固定牽引床，切開暴露大粗隆及下段股骨，X線下進行牽引復位，將股骨頸中心釘入導針，擰入空心釘，將恰當規(guī)格的DHS釘入，固定螺旋釘，縫合。防旋PFN組：麻醉后，牽引復位，X線下正側位、大轉子頂端做外側3～5 cm切口，分離臀中肌止點部分，于大轉子頂點插入導針，沿導針擴髓，輕輕敲擊股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘（PFNAR）主釘，調整主釘深度，注意不要擠壓股骨矩。然后插入保護套筒，保護套筒插入導針中，將合適的螺旋刀片置于解鎖后打入，鎖定螺旋刀片。固定牢固，沖洗切口縫合。

三組術后均采用抗生素治療，術后12 h，使用抗凝藥物防止深靜脈血栓形成，術后1 d屈伸運動，術后2 d股四頭肌舒縮鍛煉。X射線復查，用持續(xù)被動訓練（CPM）開始髖關節(jié)被動活動，出院后患側不負重。術后4周復查，骨折愈合后方可完全負重。

1.2.2 觀察指標 術前和術中評估和記錄骨折手術時間和術中出血量，術后隨訪半年至1年，髖關節(jié)功能使用髖Sander′s評分系統(tǒng)評分，綜合髖關節(jié)疼痛、活動能力、日?；顒?、行走步態(tài)進行評分。＜45分為差，45～＜55分為良，55～60分為優(yōu)。評估骨折愈合時間及術后骨不愈合發(fā)生率。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，多組之間比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后下地時間比較 防旋PFN組術中出血量、手術時間及術后下地時間明顯低于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后下地時間比較（±s）

表1 三組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后下地時間比較（±s）

注：-表示無此項

組別鎖定加壓鋼板組DHS組防旋PFN組n 50 50 50 F P--術中出血量（mL）215.8±65.6 289.2±72.2 86.1±33.8 88.60 0.01手術時間（h）1.48±0.1 1.52±0.1 0.71±0.1 4.45 0.01骨折愈合時間（周）17.1±1.3 15.8±1.7 15.3±1.7 1.30 0.90術后下地時間（d）37.4±4.0 35.2±5.1 21.0±3.0 35.65 0.01

2.2 三組髖Sander′s評分系統(tǒng)評分情況 防旋PFN組優(yōu)良39例，優(yōu)良率為78.0%，明顯高于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組髖Sander′s評分系統(tǒng)評分情況比較

2.3 三組術后并發(fā)癥比較 術后并發(fā)癥主要為內固定松動、鋼板斷折、髖內翻及肢體縮短等，防旋PFN組肢體縮短明顯少于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組內固定松動、鋼板斷折、髖內翻發(fā)生例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

隨著人口結構的老齡化，股骨轉子間骨折患者日益增多。老年人常伴心、肝、腎等疾病，導致手術耐受力低，容易導致患者致殘和死亡，手術風險較高，因此，對有嚴重并發(fā)癥的老年患者多采用臥床牽引等保守治療，但保守治療會增加感染機會，不利于老年患者的恢復[9?10]，容易導致肢體縮短等，影響患者日后行走。長期臥床患者更需要專門醫(yī)護人員及家屬的照顧，不但增加了醫(yī)療浪費，而且增加了患者及家屬的治療費用[11?12]。

目前，除合并難以糾正的心、肝、腎等嚴重并發(fā)癥外，手術治療是較為恰當?shù)闹委煼绞?。手術治療能夠使骨折部位固定牢靠，使患者能夠早日負重行走，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。股骨近端鎖定加壓鋼板手術方式主要依靠螺釘和鋼板的成角方式牢固螺釘與鋼板，具有穩(wěn)定性強、抗旋轉力強等優(yōu)點，適用于各種類型的粗隆間骨折，尤其適用于骨質疏松患者和大轉子粉碎性骨折患者[13]。DHS特有的動力滑動加壓作用使骨折端緊密接觸，更有利于骨折愈合，但不適合于內側粉碎性骨折及嚴重骨質疏松者。防旋PFN采用空螺旋刀片，能夠達到最佳抗旋轉及穩(wěn)定支撐作用，較適用于伴骨質疏松的老年股骨轉子間骨折患者。該手術方式具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點[14]，但此方法的缺點是股骨近端外側皮質劈裂、后遺大腿疼痛現(xiàn)象、股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生應當考慮患者受傷程度、部位等，選擇較為恰當?shù)氖中g方式。

本研究發(fā)現(xiàn)，防旋PFN組術中出血量、手術時間及術后下地時間均明顯低于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明防旋PFN能夠避免破壞骨折端骨膜和組織，降低斷端的血運破壞，有利于骨折愈合。防旋PFN組優(yōu)良率明顯高于鎖定加壓鋼板組和動力寬螺釘組，肢體縮短程度明顯低于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明防旋PFN有更好的愈合率，更少的術后并發(fā)癥。

綜上所述，防旋PFN具有失血量少、手術時間短、髖關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。