高偉忠,劉金碧,馬世穎,黃桂華,張云飛(遵義市第一人民醫(yī)院∕遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院麻醉科,貴州563000)
良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常見病、多發(fā)病,且老年患者大多伴有心、肺、腦等臟器功能減退或不全,在應(yīng)激、麻醉和手術(shù)等刺激時會發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。故在麻醉和手術(shù)過程中對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜很有必要。右美托咪定是α2腎上腺受體激動藥,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)阻滯和不引起呼吸抑制等特點而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。有研究證實,右美托咪定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用,可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研究觀察右美托咪定對老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響,探討其在老年前列腺電切術(shù)中的安全性和可行性,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月在本院行硬膜外麻醉前列腺電切術(shù)老年患者60例。所有患者均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級,年齡大于或等于60歲。排除精神分裂癥、青光眼、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病和惡性腫瘤患者及有心臟傳導(dǎo)阻滯病史、缺血性心臟病史,服用抗抑郁藥物或β受體阻滯藥物者,有椎管內(nèi)麻醉禁忌證,對本研究使用藥物高度敏感者和拒絕參加者。將60例患者隨機(jī)分為右美托咪定組和丙泊酚組,每組30例。右美托咪定組患者年齡 60~75 歲,平均(67.2±7.7)歲;體重指數(shù)(BMI)(32.2±2.1)kg∕m2;手術(shù)時間(135.8±12.7)min;術(shù)中灌洗量(3 968.6±412.3)mL。丙泊酚組患者年齡 60~75 歲,平均(66.8±6.1)歲;BMI(31.7±1.9)kg∕m2;手術(shù)時間(118.6±23.8)min;術(shù)中灌洗量(4 194.6±631.8)mL。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間和灌洗量等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)中麻黃堿和阿托品用量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),向入選患者和家屬告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 用藥方法 所有患者均無術(shù)前用藥,常規(guī)禁飲禁食,入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測,開放淺靜脈,持續(xù)靜脈滴注乳酸鈉林格液,面罩吸氧2 L∕min?;颊呷?cè)臥位,選擇L2~3椎間隙或 L3~4椎間隙行硬膜外穿刺,成功后向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3 cm,以備術(shù)中追加局麻藥甲磺酸羅哌卡因(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:1611291,規(guī)格10 mL∶120 mg),術(shù)中控制麻醉平面在T10以下。術(shù)前5 min開始持續(xù)靜脈泵注輔助藥。右美托咪定組開始按0.4μg∕(kg·h)泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:160418BP,規(guī)格 2 mL∶200 μg),10 min后,將泵注量改為0.2μg∕(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束,丙泊酚組泵注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:1606231,規(guī)格 20 mL∶0.2 g)1.5 mg∕(kg·h)至手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中出現(xiàn)平均動脈壓(MAP)下降超過30%或心率(HR)低于55次∕分,則予靜脈注射麻黃堿每次10 mg或阿托品每次0.5 mg,提高HR至60次∕分以上。
1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者術(shù)前和術(shù)中HR、MAP變化;采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者術(shù)前和術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評定,滿分為30分,≤23分為認(rèn)知功能缺陷,手術(shù)前后得分比較,下降2分以上為認(rèn)知功能下降[2?3]。為了減少POCD評分的誤差,統(tǒng)一由一組醫(yī)生在相同的測定地點完成。按照Wrench分級由同一組醫(yī)師記錄術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生情況:0級為無寒戰(zhàn);1級為出現(xiàn)豎毛、外周血管收縮或發(fā)紺,無肌顫;2級為一組肌群發(fā)生肌顫;3級為大于一組肌群發(fā)生肌顫;4級為全身肌群肌顫。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中HR、MAP比較 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者手術(shù)中1 h時HR、MAP均低于手術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較(±s)
表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較(±s)
注:1 mm Hg=0.133 kPa
時間手術(shù)前手術(shù)中右美托咪定組HR(次∕分)70.87±4.48 63.37±3.57 7.14 0.000 MAP(mm Hg)100.60±7.06 87.90±6.96 4.64 0.003 t P丙泊酚組HR(次∕分)70.63±5.68 64.50±4.31 9.09 0.000 MAP(mm Hg)100.50±4.39 92.57±4.10 6.37 0.000
2.2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較 兩組患者術(shù)前MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者手術(shù)后6 h時MMSE評分均較術(shù)前降低,且丙泊酚組低于右美托咪定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h時MMSE評分比較(±s,分)
表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h時MMSE評分比較(±s,分)
注:與右美托咪定組比較,aP<0.05
時間 右美托咪定組 丙泊酚組手術(shù)前手術(shù)后t P 27.20±1.49 25.84±1.08 4.877 0.011 27.13±1.25 22.43±1.55a 3.971 0.007
2.3 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較 右美托咪定組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.33%(1∕30),丙泊酚組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為23.33%(7∕30);右美托咪定組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于丙泊酚組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較(±s)
表3 兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較(±s)
注:與丙泊酚組比較,aP<0.05
組別n 寒戰(zhàn)分級(n)01234發(fā)生率(%)丙泊酚組右美托咪定組30 30 23 29 4 1 3 0 0 0 0 0 23.33 3.33a
BPH是老年男性常見的慢性疾病,有資料顯示,40~79歲BPH的發(fā)病率約為50%,患者不僅有尿頻和尿急等癥狀,而且容易發(fā)生尿路感染和急性尿潴留等事件,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。臨床上對藥物治療不理想或無效者常采用手術(shù)治療,最經(jīng)典的外科手術(shù)方法即TURP。因手術(shù)室的低溫環(huán)境和TURP手術(shù)過程中大量沖洗液帶走患者熱量,致使患者術(shù)中和術(shù)后常發(fā)生寒戰(zhàn),造成患者的嚴(yán)重不適,甚至影響康復(fù)[5]。
術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指在麻醉和手術(shù)后發(fā)生的認(rèn)知功能障礙,包括患者記憶力、抽象思維和定向力等減退,也包括社會活動能力的減退,嚴(yán)重者伴有生活自理能力、工作能力及社會活動能力降低或喪失。導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的高危因素為高齡和嚴(yán)重創(chuàng)傷,低危因素包括應(yīng)激和炎性反應(yīng)等。
右美托咪定不僅具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,還可以降低手術(shù)創(chuàng)傷所引起的神經(jīng)?內(nèi)分泌反應(yīng)[6?7],通過鈉鉀ATP通道減慢神經(jīng)沖動傳導(dǎo),降低體溫中樞的閾值,從而影響體溫調(diào)節(jié)中樞,降低寒戰(zhàn)閾值,對寒戰(zhàn)的發(fā)生起到一定的抑制作用[8?9];右美托咪定還能夠降低交感神經(jīng)活性,減少兒茶酚胺釋放,抑制腫瘤壞死因子?α、白細(xì)胞介素?1等炎癥因子的釋放,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),從而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[10?11];右美托咪定可減少腦細(xì)胞凋亡,對腦神經(jīng)功能具有改善作用,具有腦保護(hù)作用[12]。
丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜催眠藥,通過激活伽馬氨基丁酸(GABA)受體?氯離子復(fù)合物,使GABA受體脫敏感,從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。但是在大劑量使用時其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,如在全身麻醉誘導(dǎo)時,可引起血壓下降、心肌血液灌注及氧耗量下降。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)中1 h時HR和MAP均低于手術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),但兩組間手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示右美托咪定和丙泊酚均能夠降低圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng),維持麻醉期間患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后MMSE評分均低于術(shù)前,且丙泊酚組評分低于右美托咪定組,提示右美托咪定和丙泊酚都會導(dǎo)致患者M(jìn)MSE評分下降,但丙泊酚的影響更明顯,表明右美托咪定對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對較小,可能與其抑制圍手術(shù)期患者多種炎癥因子的釋放、減輕應(yīng)激反應(yīng)及腦保護(hù)作用有關(guān)[13?14]。另外,右美托咪定組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于丙泊酚組,提示右美托咪定對術(shù)中寒戰(zhàn)的抑制效果明顯。
綜上所述,在TURP手術(shù)中,右美托咪定對患者認(rèn)知功能障礙的影響較小,能有效預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生,適合在臨床推廣應(yīng)用。