右美托咪定對老年患者前列腺手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響*

高偉忠，劉金碧，馬世穎，黃桂華，張云飛（遵義市第一人民醫(yī)院∕遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院麻醉科，貴州563000）

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常見病、多發(fā)病，且老年患者大多伴有心、肺、腦等臟器功能減退或不全，在應(yīng)激、麻醉和手術(shù)等刺激時會發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。故在麻醉和手術(shù)過程中對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜很有必要。右美托咪定是α2腎上腺受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)阻滯和不引起呼吸抑制等特點而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。有研究證實，右美托咪定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用，可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研究觀察右美托咪定對老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，探討其在老年前列腺電切術(shù)中的安全性和可行性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月在本院行硬膜外麻醉前列腺電切術(shù)老年患者60例。所有患者均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡大于或等于60歲。排除精神分裂癥、青光眼、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病和惡性腫瘤患者及有心臟傳導(dǎo)阻滯病史、缺血性心臟病史，服用抗抑郁藥物或β受體阻滯藥物者，有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，對本研究使用藥物高度敏感者和拒絕參加者。將60例患者隨機(jī)分為右美托咪定組和丙泊酚組，每組30例。右美托咪定組患者年齡 60～75 歲，平均（67.2±7.7）歲；體重指數(shù)（BMI）（32.2±2.1）kg∕m2；手術(shù)時間（135.8±12.7）min；術(shù)中灌洗量（3 968.6±412.3）mL。丙泊酚組患者年齡 60～75 歲，平均（66.8±6.1）歲；BMI（31.7±1.9）kg∕m2；手術(shù)時間（118.6±23.8）min；術(shù)中灌洗量（4 194.6±631.8）mL。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時間和灌洗量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)中麻黃堿和阿托品用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，向入選患者和家屬告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 所有患者均無術(shù)前用藥，常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測，開放淺靜脈，持續(xù)靜脈滴注乳酸鈉林格液，面罩吸氧2 L∕min?；颊呷?cè)臥位，選擇L2～3椎間隙或 L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3 cm，以備術(shù)中追加局麻藥甲磺酸羅哌卡因（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1611291，規(guī)格10 mL∶120 mg），術(shù)中控制麻醉平面在T10以下。術(shù)前5 min開始持續(xù)靜脈泵注輔助藥。右美托咪定組開始按0.4μg∕（kg·h）泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：160418BP，規(guī)格 2 mL∶200 μg），10 min后，將泵注量改為0.2μg∕（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，丙泊酚組泵注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1606231，規(guī)格 20 mL∶0.2 g）1.5 mg∕（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中出現(xiàn)平均動脈壓（MAP）下降超過30%或心率（HR）低于55次∕分，則予靜脈注射麻黃堿每次10 mg或阿托品每次0.5 mg，提高HR至60次∕分以上。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者術(shù)前和術(shù)中HR、MAP變化；采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）對患者術(shù)前和術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評定，滿分為30分，≤23分為認(rèn)知功能缺陷，手術(shù)前后得分比較，下降2分以上為認(rèn)知功能下降[2?3]。為了減少POCD評分的誤差，統(tǒng)一由一組醫(yī)生在相同的測定地點完成。按照Wrench分級由同一組醫(yī)師記錄術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生情況：0級為無寒戰(zhàn)；1級為出現(xiàn)豎毛、外周血管收縮或發(fā)紺，無肌顫；2級為一組肌群發(fā)生肌顫；3級為大于一組肌群發(fā)生肌顫；4級為全身肌群肌顫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中HR、MAP比較 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)中1 h時HR、MAP均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

時間手術(shù)前手術(shù)中右美托咪定組HR（次∕分）70.87±4.48 63.37±3.57 7.14 0.000 MAP（mm Hg）100.60±7.06 87.90±6.96 4.64 0.003 t P丙泊酚組HR（次∕分）70.63±5.68 64.50±4.31 9.09 0.000 MAP（mm Hg）100.50±4.39 92.57±4.10 6.37 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較 兩組患者術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)后6 h時MMSE評分均較術(shù)前降低，且丙泊酚組低于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h時MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h時MMSE評分比較（±s，分）

注：與右美托咪定組比較，aP＜0.05

時間 右美托咪定組 丙泊酚組手術(shù)前手術(shù)后t P 27.20±1.49 25.84±1.08 4.877 0.011 27.13±1.25 22.43±1.55a 3.971 0.007

2.3 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較 右美托咪定組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.33%（1∕30），丙泊酚組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為23.33%（7∕30）；右美托咪定組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級情況比較（±s）

注：與丙泊酚組比較，aP＜0.05

組別n 寒戰(zhàn)分級（n）01234發(fā)生率（%）丙泊酚組右美托咪定組30 30 23 29 4 1 3 0 0 0 0 0 23.33 3.33a

3 討 論

BPH是老年男性常見的慢性疾病，有資料顯示，40～79歲BPH的發(fā)病率約為50%，患者不僅有尿頻和尿急等癥狀，而且容易發(fā)生尿路感染和急性尿潴留等事件，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。臨床上對藥物治療不理想或無效者常采用手術(shù)治療，最經(jīng)典的外科手術(shù)方法即TURP。因手術(shù)室的低溫環(huán)境和TURP手術(shù)過程中大量沖洗液帶走患者熱量，致使患者術(shù)中和術(shù)后常發(fā)生寒戰(zhàn)，造成患者的嚴(yán)重不適，甚至影響康復(fù)[5]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指在麻醉和手術(shù)后發(fā)生的認(rèn)知功能障礙，包括患者記憶力、抽象思維和定向力等減退，也包括社會活動能力的減退，嚴(yán)重者伴有生活自理能力、工作能力及社會活動能力降低或喪失。導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的高危因素為高齡和嚴(yán)重創(chuàng)傷，低危因素包括應(yīng)激和炎性反應(yīng)等。

右美托咪定不僅具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，還可以降低手術(shù)創(chuàng)傷所引起的神經(jīng)?內(nèi)分泌反應(yīng)[6?7]，通過鈉鉀ATP通道減慢神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，降低體溫中樞的閾值，從而影響體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，對寒戰(zhàn)的發(fā)生起到一定的抑制作用[8?9]；右美托咪定還能夠降低交感神經(jīng)活性，減少兒茶酚胺釋放，抑制腫瘤壞死因子?α、白細(xì)胞介素?1等炎癥因子的釋放，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[10?11]；右美托咪定可減少腦細(xì)胞凋亡，對腦神經(jīng)功能具有改善作用，具有腦保護(hù)作用[12]。

丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，通過激活伽馬氨基丁酸（GABA）受體?氯離子復(fù)合物，使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。但是在大劑量使用時其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，如在全身麻醉誘導(dǎo)時，可引起血壓下降、心肌血液灌注及氧耗量下降。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)中1 h時HR和MAP均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但兩組間手術(shù)前和手術(shù)中1 h時HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示右美托咪定和丙泊酚均能夠降低圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持麻醉期間患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后MMSE評分均低于術(shù)前，且丙泊酚組評分低于右美托咪定組，提示右美托咪定和丙泊酚都會導(dǎo)致患者M(jìn)MSE評分下降，但丙泊酚的影響更明顯，表明右美托咪定對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對較小，可能與其抑制圍手術(shù)期患者多種炎癥因子的釋放、減輕應(yīng)激反應(yīng)及腦保護(hù)作用有關(guān)[13?14]。另外，右美托咪定組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于丙泊酚組，提示右美托咪定對術(shù)中寒戰(zhàn)的抑制效果明顯。

綜上所述，在TURP手術(shù)中，右美托咪定對患者認(rèn)知功能障礙的影響較小，能有效預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，適合在臨床推廣應(yīng)用。