精神分裂癥患者書寫材料特點與臨床特征的關(guān)系

彭祖來，李清均，趙俸玉（.重慶市精神衛(wèi)生中心男一科4047；2.重慶市精神衛(wèi)生中心早期干預(yù)二科4047；.重慶市沙坪壩區(qū)人民法院民四庭40008）

精神分裂癥患者的思維形式障礙是個復(fù)雜的問題，臨床上主要通過口語交談的方式（即精神檢查）來評定精神病患者的思維形式障礙[1?2]。書寫材料的特點在輔助診斷思維形式障礙方面的價值目前還未引起足夠重視。既往有少量研究從患者的書寫特征[3?6]或詞匯[7?8]、語義[9]方面發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者與健康人存在差異，而且患者自身治療前后也存在差異。但陳中兵等[10]總結(jié)的精神病患者的書寫材料特點還包括筆跡、詞匯、頁面布局、標點符號、語義、用語等多個方面的異常。本研究從20個維度定性評估患者的書寫材料特點，旨在探討精神分裂癥患者的書寫材料特點與臨床特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）書寫材料的其中一部分是家屬提供的患者在入院前所寫；（2）另一部分是醫(yī)生為了便于讓患者客觀地認識到自己的思維障礙而勸說患者書寫的；（3）還有部分是作為康復(fù)訓(xùn)練寫下的。書寫材料的形式包括日記、隨筆和不準備寄出的信件，完成時間都在入院前后1周，寫作時間段為2016年1月至2017年4月。所有書寫材料均由患者決定，自己帶走或同意被醫(yī)生拍照留存或交由醫(yī)生處置。共有41人份書寫材料留在醫(yī)生處。被拍照留存17人份，原版紙質(zhì)材料23人份，每份包括1張至多張紙；另有1份是從網(wǎng)上拷貝的患者在公開論壇上的發(fā)帖。

定義“符合疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本（ICD?10）診斷標準，入院診斷和出院診斷一致，三級醫(yī)生查房意見一致”為診斷明確。部分患者為疾病的復(fù)發(fā)早期，此次入院時并不符合診斷標準，但既往病程中應(yīng)曾肯定地被診斷。41例患者均不伴嚴重軀體疾病、精神發(fā)育遲滯、癲癇及腦創(chuàng)傷史、藥物和酒精依賴史。滿足以上條件的患者有精神分裂癥32例（其中男4例，女28例）、雙相障礙?躁狂發(fā)作7例（其中男1例，女6例），其余有偏執(zhí)狂1例、邊緣性人格障礙1例。本研究經(jīng)重慶市精神衛(wèi)生中心倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般情況問卷：包括性別、年齡、學(xué)歷、病程等信息。（2）陰性和陽性癥狀量表（PANSS）[11]：包括 30 個基本條目，采用 1～7 七級評分，分值越高表明癥狀越明顯。PANSS由3個分量表組成：包括陽性（P1～P7）、陰性（N1～N7）和一般精神病理（G1～G16）量表。該量表還提供癥狀群的評分，其中“思維障礙”包括概念紊亂（P2）、夸大（P5）、幻覺行為（P3）、異常思維內(nèi)容（G9）4個條目。

1.2.2 調(diào)查方法 在總結(jié)已有文獻資料[3?10]的基礎(chǔ)上，研究者經(jīng)相互討論后，概括了20個具體、明確、易識別的精神病患者書寫材料特點的維度，其名稱和操作性定義如下：（1）用紙（使用不規(guī)則紙張，寫在本子的封面；頂邊寫，不留空白；偏于紙張的一側(cè)）。（2）布局（段落零散分布，不包括插入或刪除長句子或段落）。（3）重寫（黑塊或刪除的字大于或等于5處；刪除后重寫同一個字，≥2處）。（4）錯別字（常用錯字大于或等于3個；多余筆劃大于或等于3處）。（5）漏字（遺漏字，使用增添號，≥3處；用對調(diào)號調(diào)整字詞順序，≥3處）。（6）標點（無標點或全篇用點斷句；斷句混亂，亂用標點；加號、箭頭等不常用標點）。（7）過度強調(diào)（不必要的補充說明，強調(diào)細節(jié)；過于注重形式；使用著重號、下劃線、邊框、特殊字體）。（8）重復(fù)（顯得啰嗦或猶豫不決）。（9）不完整（半邊字；半截話，句子意義上不完整、結(jié)構(gòu)上缺少成分；宏偉計劃的開篇）。（10）空洞（愛用抽象空洞的名詞、形容詞等，≥3處；愛講大道理、詭辯；喜歡用書面語；用詞造句夸張做作，詞語堆砌）。（11）濃縮（幾個字凝縮成新的生僻字；句子有多余成分；從句與整個句子的主旨無關(guān)）。（12）不相關(guān)（無關(guān)句子、無關(guān)材料、舉例不當）。（13）怪詞（奇怪的詞語搭配，詞性亂用，≥3處）。（14）不知所云（看不懂的句子；邏輯混亂，前后矛盾；指代混亂；不適當連詞）。（15）流水賬（巨細靡遺）。（16）跑題（文題不符；前后內(nèi)容之間有巨大跳躍）。（17）雞湯文（喊口號、表決心、發(fā)感慨，占篇幅的一半以上）。（18）潦草（字跡歪斜，大小不均，間距不一，寫出格子；行向一端傾斜）。（19）新造（獨特的詞組、配圖、符號、落款，不經(jīng)患者解釋則很難被猜出，不包括錯字）。（20）中外文（夾雜外文單詞、字母縮寫，尤其是出現(xiàn)拼寫錯誤的單詞）。由2名無精神醫(yī)學(xué)訓(xùn)練背景的評定者，在不知道材料書寫者臨床診斷的情況下，獨自完成所有書寫材料的評估。各維度的評定者一致性Kappa值為0.57～0.89。

由1名主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)生對所有32例精神分裂癥患者進行面談，進行PANSS評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用Pearson相關(guān)分析探討書寫材料特點條目數(shù)與PANSS評分的相關(guān)性。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，對等級資料使用秩和（U）檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，n＜40時用Fisher確切概率法。所有統(tǒng)計均為雙側(cè)檢驗，顯著性水平設(shè)置為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有思維散漫精神分裂癥患者與無思維散漫的精神分裂癥患者比較 將精神分裂癥患者中概念紊亂P2評分大于或等于4分者劃分為“有思維散漫組”（18例），＜4分者劃分為“無思維散漫組”（14例）。兩組在年齡、病程、學(xué)歷、書寫材料特點條目數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；而PANSS總分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（72±17）分vs（86±13）分，P=0.019]。見表1。對各個條目出現(xiàn)的百分率進行組間比較，僅“空洞”表現(xiàn)出組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（27.8%vs85.7%，P=0.002）。見表2。

表1 精神分裂癥亞組一般資料比較（±s）

表1 精神分裂癥亞組一般資料比較（±s）

注：-表示無此項；a為等級資料的秩和檢驗；b為方差不齊時的近似t檢驗

項目年齡（歲）病程（年）學(xué)歷a書寫材料特點條目數(shù)（條）PANSS總分（分）P P 0.177 0.208 0.322 0.936 0.480有思維散漫34±11 9.9±9.9-8±3 72±17無思維散漫33±10 9.0±9.5-10±3 86±13 t∕U 0.34 0.23 109.50-1.92-2.49 df 30 30-30 30 0.739 0.792 0.477 0.065 0.019有幻覺妄想35±10 10.6±11.3-8±3 80±18無幻覺妄想30±8 7.2±3.2-8±3 75±14 t∕U 1.38 1.29b 88.50 0.08 0.72 df 30 27.2-30 30

2.2 有幻覺妄想的精神分裂癥患者與無幻覺妄想的精神分裂癥患者比較 將精神分裂癥患者中妄想P1和（或）幻覺行為P3和（或）猜疑被害P6評分大于或等于4分者劃分為“有幻覺妄想組”（22例），3個條目均小于4分者劃分為“無幻覺妄想組”（10例）。無幻覺妄想組中，有4例既往不曾出現(xiàn)持續(xù)性的幻覺和妄想。兩組在年齡、病程、學(xué)歷、書寫材料特點條目數(shù)、PANSS總分方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。對各個條目出現(xiàn)的百分率進行組間比較，僅“漏字”（36.4%vs0，P=0.035）表現(xiàn)出組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 精神分裂癥亞組患者書寫材料特點比較[n（%）]

2.3 書寫材料特點條目數(shù)與PANSS總分的相關(guān)分析 將所有精神分裂癥患者的書寫材料特點條目數(shù)分別與PANSS總分、陽性分量表分、陰性分量表分、一般精神病理分量表分、思維障礙癥狀群分進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，僅與PANSS總分的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.36，P=0.040）。

2.4 精神分裂癥患者與雙相障礙?躁狂發(fā)作患者書寫材料特點比較 精神分裂癥患者比雙相障礙?躁狂發(fā)作患者有更多條目書寫材料異常[（8±3）vs（6±3），t=2.17，P=0.037]。對各個條目出現(xiàn)的百分率進行組間比較，差異有顯著性包括：布局（25%vs85%，P=0.005）；濃縮（62%vs14%，P=0.035）；怪詞（81%vs14%，P=0.002）。見圖1。

圖1 精神分裂癥組與躁狂組書寫材料特點各條目占比情況比較

3 討 論

通過書寫材料特點輔助診斷精神分裂癥或許是可行的。STROUS等[7]用機器學(xué)習(xí)技術(shù)，從詞頻（該文作者選擇了人稱代詞、介詞、副詞和冠詞）、格變化、詞重復(fù)3個維度對不同來源的書寫材料進行自動判別，在精神分裂癥組中正確率高達77.7%，而健康對照組為88.9%。本研究采用的20個維度，與用于評定思維形式障礙的《思維、語言和交流評定量表》[1?2]的條目有很大程度的重合。例如：“重復(fù)”對應(yīng)后者的“言語內(nèi)容貧乏”，“怪詞”對應(yīng)后者的“字詞近似的用法”，“不相關(guān)”對應(yīng)后者的“語言脫軌”和“自我參照的言語”，“不知所云”對應(yīng)后者的“言語不連貫”和“談話主題缺失”，“空洞”對應(yīng)后者的“言語內(nèi)容貧乏”和“矯飾言語”等。但二者也有很大的不同，如“言語擠壓”“擦邊言語”“音聯(lián)”“持續(xù)言語”“模仿言語”“言語中斷”等只可能出現(xiàn)在面對面的交談中，而“用紙”“布局”“重寫”“錯別字”“漏字”“標點”“潦草”“雞湯文”等卻只能在書寫材料中體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，書寫材料特點與PANSS總分相關(guān)，而與陽性分量表評分、思維障礙癥狀群得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在伴與不伴思維散漫的精神分裂癥患者中，書寫材料特點條目數(shù)與絕大部分條目出現(xiàn)的百分率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明本研究所選維度反映出來的思維形式障礙，并非僅限于PANSS中的“概念紊亂P2”，也不等于癥狀群“思維障礙”，而是可能分散在PSNSS的多個條目中。

雖然ICD?10和美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM?5）均沒有將幻覺、妄想列為診斷精神分裂癥的必備條目，但由臨床經(jīng)驗可知，不伴幻覺、妄想的患者很難引起家屬重視，也很難被臨床醫(yī)生及早診斷。本研究中，對于臨床嚴重程度（PANSS總分）相當?shù)陌榕c不伴幻覺妄想的精神分裂癥患者，書寫材料特點條目數(shù)與絕大部分條目出現(xiàn)的百分率均不具有明顯的組間差異。提示在不伴幻覺妄想的可疑精神分裂癥患者中，評估書寫材料特點的方法可以輔助發(fā)現(xiàn)患者的思維形式障礙。

思維形式障礙不再被認為是精神分裂癥的特征性癥狀，在躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作的患者中同樣可見[1]。《楊氏躁狂評定量表》的評定細則指出，“思維奔逸”嚴重到一定程度就表現(xiàn)為思維散漫甚至思維破裂。這也是臨床上難以鑒別診斷某些精神分裂癥和躁狂患者的原因之一。本研究結(jié)果顯示，在書寫材料的特點方面，精神分裂癥患者更多出現(xiàn)濃縮（語句凝縮）、怪詞（詞語搭配怪異），躁狂患者更多出現(xiàn)布局散亂。另外，精神分裂癥患者的書寫材料表現(xiàn)出的異常方面更多。這與國外的某些研究結(jié)果相似，如穩(wěn)定期精神分裂癥的思維形式障礙比雙相障礙組更嚴重[12]、語義提取受損僅在精神分裂癥組而不在雙相障礙組出現(xiàn)[13]。

本研究尚存在一些明顯的不足之處。首先，本研究中所有維度僅統(tǒng)計了有無，而沒有考慮權(quán)重，掩蓋了組間差異的一些重要方面。其次，書寫材料的收集沒有統(tǒng)一的操作標準，沒有指定的主題、使用統(tǒng)一的紙和筆、規(guī)定的字數(shù)和篇數(shù)，致使不同患者思維障礙暴露的程度不一。最后，樣本量小也是本研究顯而易見的缺陷。盡管如此，本研究初步探討了一種可以輔助發(fā)現(xiàn)患者思維形式障礙的檢查方法，即通過評估患者書寫材料的特點的方法可以篩查出患者維度較廣的思維形式障礙，也可以輔助鑒別精神分裂癥與雙相障礙?躁狂發(fā)作。本研究為進一步發(fā)展出一種基于評估書寫材料特點來檢查思維形式障礙嚴重程度的評定量表打下了基礎(chǔ)。