低功率聚焦超聲治療乳腺增生的中期臨床療效研究*

楊煒，冉立峰，周崑，朱輝，王智彪（.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院∕省部共建國家重點實驗室培育基地∕重慶市生物醫(yī)學重點實驗室∕重慶市微無創(chuàng)醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶40006；.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院HIFU腫瘤治療中心，重慶40006）

低功率聚焦超聲治療乳腺增生取得了較好的治療效果[1?2]，在止痛和消散結(jié)節(jié)方面令患者滿意，改善了患者的日常生活和工作狀態(tài)，緩解了女性患者的焦慮情緒。本文擬進一步進行臨床觀察和隨訪，研究其療效的持續(xù)性和穩(wěn)定性，根據(jù)結(jié)果對臨床方案作進一步的改進，為開發(fā)新型的超聲治療設備提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年4月重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院HIFU腫瘤治療中心接受過聚焦超聲治療的乳腺增生患者8例作為研究對象，均為女性，年齡27～45歲。采用海扶?JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)進行治療，治療參數(shù)：頻率0.8 MHz，曲面直徑120 mm，焦距135 mm，治療功率30～70 W；治療時間：1 728～3 684 s。

1.2 方法

1.2.1 隨訪時間 對所有患者進行定期隨訪，詳細記錄治療前后患者增生結(jié)節(jié)情況及患者疼痛評分，術后1、3、6、12個月各隨訪1次，術后1年每6個月隨訪1次。

1.2.2 隨訪評估方法 為客觀比較治療前后及隨訪效果，所有患者均由同一名醫(yī)生檢查，采用同一個標準進行隨訪，讓患者用數(shù)字分級法對疼痛程度進行疼痛評分，根據(jù)疼痛程度選取從0～10分中的1個數(shù)字表示疼痛程度；隨訪中記錄疼痛持續(xù)時間變化及改善程度，并結(jié)合彩色多普勒超聲（彩超）及臨床檢查進行評估。彩超隨訪也由同一名醫(yī)生進行檢查，選擇同樣的檢查參數(shù)，詳細描述同一部位乳腺腺體層厚度并記錄乳腺包塊數(shù)量、大小及乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI?RADS）分級。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以表示，采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

8例患者在治療后3個月癥狀均明顯緩解，患者對治療效果滿意。所有患者隨訪時間均超過1年，最長者超過2年?；颊咧委熀?、3、6、12個月乳腺增生疼痛評分和增生腺體層厚度變化明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1、2；而 BI?RADS 分級變化由于變化較小，治療前后1個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是總體上處于下降趨勢。見表3。

表1 8例患者治療前后乳腺增生疼痛評分情況（分）

表2 8例患者治療前后乳腺增生腺體層厚變化（cm）

表3 8例患者治療前后BI?RADS分級變化

續(xù)表3 8例患者治療前后BI?RADS分級變化

3 討 論

乳腺增生目前治療方式非常多，中醫(yī)治療分為中成藥、湯藥、針刺、藥物外敷等[3?4]，中醫(yī)以整體觀念對該病進行辨證論治，講究“活血化瘀”、“消淤散結(jié)”，辨證與辨病相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合[5?6]，長期治療與短期治療相結(jié)合，標本兼治，從多方面、多角度起到調(diào)整內(nèi)分泌、增強機體免疫功能的作用[7?9]。其理論甚多，藥物和方式也是五花八門，均有一定的效果，但是分型太多，治療時間較長，通常長達數(shù)月之久，不利于推廣。西醫(yī)則主要采用他莫昔芬、托瑞米芬等激素類制劑治療[10]，其機制在于通過與靶細胞雌激素受體競爭性結(jié)合爭奪雌激素受體[11?12]，其見效快，能迅速緩解雌激素過高引起的刺激性疼痛，但服藥時間需要數(shù)個周期，而且有潛在的子宮內(nèi)膜和肝臟惡性病變風險。其他的物理治療方式和儀器還有美迪克治療儀[13]、激光治療儀、乳腺消炎磁貼、超短波與紅外線等。這些物理治療共同的缺點是療效不甚確切，總的治療周期較長，未見長期隨訪和相關療效的臨床資料報道。臨床有孤立性結(jié)節(jié)在影像學難以鑒別或確診時，一般行穿刺檢查或者微創(chuàng)手術治療和病理學檢查[14]，有助于鑒別重度不典型乳腺增生和乳腺癌，但是對于乳腺增生的治療沒有任何幫助。

高強度聚焦超聲已廣泛應用于惡性實體腫瘤和良性腫瘤的治療，而低功率聚焦超聲也廣泛用于治療過敏性鼻炎、外陰白斑、宮頸糜爛等，但是上述治療均屬于細胞發(fā)生凝固性壞死效應。低功率聚焦超聲治療乳腺增生的作用機制有兩點：（1）聚焦超聲對淺層髓神經(jīng)纖維的熱損傷迅速阻斷了痛覺神經(jīng)傳導，從而有效緩解疼痛；（2）聚焦超聲的輻照導致雌激素和孕激素的受體調(diào)節(jié)發(fā)生變化，從而降低乳腺組織對雌二醇的敏感性，使增生的乳腺組織逐漸恢復平衡[15]。本研究的中期隨訪結(jié)果顯示，聚焦超聲的治療效果已經(jīng)超過很多藥物和物理治療手段，患者的認可程度也普遍好于其他治療方式，對于聚焦超聲是否能夠再次治療，要考慮正常乳腺組織的狀況，需要進一步研究。

由于目前樣本量偏少，盡管已經(jīng)得到低劑量聚焦超聲對乳腺增生有確切療效，但是對于稍低劑量線掃描和稍高劑量點打的區(qū)別仍然無法看出來[1]，推斷對于乳腺增生的治療不僅僅限定于某一特定的劑量，應該會有一個劑量學的范圍，劑量過低則無法引起細胞的凋亡或受體的拮抗，劑量超過一定數(shù)值則會引起組織壞死或?qū)Ч茏枞?，對正常組織會有不可逆轉(zhuǎn)的損傷，這些需要通過進一步的動物實驗明確安全劑量學和有效劑量學的問題。另外，臨床上通過對乳腺增生腺體層厚度變化和結(jié)節(jié)消散情況的觀察推斷，低功率聚焦超聲對不典型增生可能有潛在逆轉(zhuǎn)作用，從而有可能降低乳腺癌的發(fā)生率。為此，需深入研究低功率聚焦超聲作用于乳腺組織的生物學效應，建立量效關系，相信聚焦超聲有望成為乳腺增生的一種新的治療方式。