杉樹皮夾板配合中藥外敷治療兒童肱骨髁上骨折療效研究*

李孟澤，汪永泉，趙國偉，樊 煒（瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，四川646000）

肱骨髁上骨折為肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以少年兒童最多見，多發(fā)年齡為5～12歲。肱骨髁上骨折多系間接暴力所致。兒童肱骨髁上骨折以運(yùn)動傷、生活傷和交通事故為多見。通常將該骨折分為屈曲型和伸直型，根據(jù)骨折移位情況，伸直型肱骨髁上骨折又分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，治療效果較以前明顯改善，但肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率仍然較高，治療時必須加以注意[1]。本院自2013年6月至2017年5月采用自制杉樹皮夾板配合中藥外敷治療兒童肱骨髁上骨折取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2017年5月本院采用自制杉樹皮夾板治療兒童肱骨髁上骨折患兒141例，按是否中藥外敷分為敷藥組（69例）和非敷藥組（72例）。其中男86例，女55例；年齡2～16歲；左側(cè)76例，右側(cè)65例；伸直型125例，屈曲型16例。均為新鮮骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 2～16 歲；（2）閉合性肱骨髁上骨折，X線片確診為GartlandⅡ、Ⅲ型，或屈曲型骨折；（3）受傷24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)、血管損傷；（2）伴有骨筋膜室綜合征；（3）皮膚張力性水泡。兩組患兒年齡、性別、側(cè)別及骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 杉樹皮夾板的制作 選用干杉樹皮削去外皮，留質(zhì)韌部分備用，剪成前后兩塊，內(nèi)外側(cè)板采用2塊夾板拼接，以膠布固定，夾板外以韌性白紙包裹整齊。

1.2.2 治療方法 本組141例患者均經(jīng)手法復(fù)位后采用自制杉樹皮夾板固定治療。手法復(fù)位在骨折后傷肢腫脹尚不劇烈且無神經(jīng)血管損傷時進(jìn)行?；颊咂脚P于床邊，傷肢處于床面以外，復(fù)位時傷肢外展90°，前臂處于旋后位；由兩位助手分別固定并對抗?fàn)坷瓊媳奂扒氨郏g(shù)者施擠按手法，先糾正側(cè)方移位，再糾正前后移位，同時，牽拉傷肢遠(yuǎn)側(cè)助手配合行傷肢屈肘動作，使屈肘接近90°（屈曲型骨折屈肘約60°）。手法復(fù)位完成后，以能達(dá)到牢固固定為原則。尺偏型在內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端放置壓墊，外側(cè)近端放置壓墊，橈偏型反之；伸直型在遠(yuǎn)端后方放置壓墊，近端前方放置壓墊，屈曲型反之。傷肢后方夾板超腕關(guān)節(jié)，接近掌指關(guān)節(jié)，繃帶固定前臂于旋后位。使用三角巾將傷肢懸吊于胸前。密切觀察傷肢遠(yuǎn)端感覺、血液循環(huán)、手指活動等情況。根據(jù)外固定的松緊情況，每3～4天調(diào)整外固定1次。其中敷藥組69例于損傷肘部外敷本院自制藥物消腫活血散，每天1次。外敷方法：（1）敷藥局部進(jìn)行清潔處理；（2）將調(diào)制好的藥物平攤于棉墊上或紗布上，并在藥物上面加一大小相等的棉紙或紗布；（3）將藥物敷于患處，用膠布或繃帶固定；（4）敷藥后應(yīng)詢問患兒有無瘙癢難忍感覺，并觀察局部有無皮疹、水泡等過敏現(xiàn)象，若有過敏反應(yīng)，應(yīng)停止敷藥。

1.2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中標(biāo)準(zhǔn)，治愈：骨折解剖復(fù)位或骨折遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位1∕5以內(nèi)，有連續(xù)性骨痂形成，功能完全或基本恢復(fù)，攜帶角正常；好轉(zhuǎn)：骨折對位尚滿意，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)伸屈受限在30°以內(nèi)，攜帶角減少在20°以內(nèi)；未愈：傷肢畸形，攜帶角減少20°以上，功能障礙。按改良Flynn評定標(biāo)準(zhǔn)評定骨折愈合情況[1]，與健側(cè)相比，攜帶角和伸屈功能丟失 0°～5°為優(yōu)，6°～＜11°為良，11°～15°為可，＞15°為差。優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)之和∕總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 141例患者治愈83例，好轉(zhuǎn)55例，未愈3例。發(fā)生肘內(nèi)翻3例，皮膚瘙癢3例，皮疹1例。141例患兒優(yōu)105例，良24例，可9例，差3例，優(yōu)良率為91.49%（129∕141）。其中敷藥組優(yōu)良率明顯高于非敷藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.124，P=0.004）。見表1。

表1 兩組患者改良Flynn情況比較（n）

2.2 兩組患者腫脹消退情況比較 兩組患者3 d消腫情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.590，P=0.207）；敷藥組7 d消腫率明顯高于非敷藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.641，P=0.010）。見表2。

表2 兩組患者腫脹消退情況比較[n（%）]

3 討 論

肱骨髁上骨折多見于兒童，約占兒童肘部骨折的60%[2]，臨床上以5～10歲兒童發(fā)生頻率最高。根據(jù)受傷機(jī)制及骨折移位方向主要分為伸直型和屈曲型骨折：伸直型因患兒摔倒時手臂外展著地通過Foosh機(jī)制致傷[3]，屈曲型是肘關(guān)節(jié)處于屈曲位后方遭受直接暴力致傷。其最常見的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形，因肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長作用較小而難有自我塑形矯正的能力。呂建敏等[4]認(rèn)為，傷后至復(fù)位時間、尺偏型移位、旋轉(zhuǎn)移位及骨骺損傷是導(dǎo)致兒童肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的主要危險因素。LEONIDOU等[5]也指出，兒童肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻的發(fā)生與骨骺損傷存在一定關(guān)系。

臨床治療上分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療多采用閉合復(fù)位加經(jīng)皮鋼針固定。李現(xiàn)軍[6]報道，采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨髁上骨折60例優(yōu)良率達(dá)98.3%。也有學(xué)者采用微創(chuàng)切口輔助復(fù)位。王勝冬[7]報道，采用手法整復(fù)外側(cè)微創(chuàng)切口克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折33例取得良好效果；康登順等[8]采用肱三頭肌兩側(cè)小切口入路交叉克氏針加橈側(cè)張力帶固定治療兒童完全移位肱骨髁上骨折取得滿意療效。

非手術(shù)治療采用手法復(fù)位加石膏、小夾板外固定，或配合尺骨鷹嘴牽引治療。劉少平等[9]在手法復(fù)位后使用伸直位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折319例，結(jié)果優(yōu)238例，良55例，可19例，差7例，認(rèn)為伸直位石膏固定對預(yù)防肘內(nèi)翻有一定價值。楊五云[10]采用手法復(fù)位石膏固定和手法復(fù)位夾板固定治療肱骨髁上骨折均取得顯著效果，但夾板固定能縮短愈合時間，骨折移位發(fā)生率更低。白煜[11]采用兒童上肢牽引復(fù)位器配合夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折46例，骨折愈合優(yōu)良率達(dá)86.96%，并具有經(jīng)濟(jì)實惠、操作方便的特點(diǎn)。

杉樹皮夾板的纖維長、彈性好，且具有一定的剛度[12]。其原理是使用夾板的束帶擠壓對骨折端周圍形成一種連續(xù)不斷的彈性壓力，并通過將繃帶綁緊來保持這種壓力。黃加放[13]認(rèn)為，杉樹皮小夾板安全性高，并發(fā)癥少。張凱誠[14]認(rèn)為，杉樹皮小夾板在治療兒童肱骨髁上骨折時極少出現(xiàn)皮膚壓瘡。同時《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為杉樹皮夾板可“依形制器”，個體化制作，是區(qū)別于柳木夾板的重要特點(diǎn)，其個體化治療特點(diǎn)也充分體現(xiàn)了中醫(yī)“因人制宜”的治療精神。

中醫(yī)藥在減輕傷肢腫脹、緩解局部疼痛方面作用突出，費(fèi)用低廉、療效迅速。許建國等[15]采用中藥膏藥外敷治療四肢骨折損傷，有效緩解了患肢局部組織腫脹。本院自制消腫活血散方中紅花、桃仁活血祛瘀，通經(jīng)止痛，為君藥；川芎、當(dāng)歸行氣活血止痛，青皮、枳殼理氣、化滯、消腫，共為臣藥；蒼術(shù)、獨(dú)活、羌活、麻黃、細(xì)辛、萊菔子、白芨祛濕、消腫、止痛，為佐藥；甘草、淀粉調(diào)和諸藥為使，共湊活血化瘀，消腫止痛之功?？v觀全方，君臣佐使，相得益彰，相輔相成，共奏活血化瘀、消腫止痛之功效。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥外敷有利于傷肢局部腫脹盡快消退，并不增加并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)手法復(fù)位后采用自制杉樹皮夾板配合中藥外敷治療兒童肱骨髁上骨折療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。