自體顆粒植骨修復(fù)椎骨缺損治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核療效研究*

李劍簫，歐云生（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016）

脊柱結(jié)核是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，胸腰椎最多見，常累及椎體和椎間隙。起病初期隱匿，早期診斷不易，就診時(shí)患者往往已出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，椎體塌陷，脊髓受壓，甚至后凸畸形和神經(jīng)損害，致殘率高。在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的前提下，徹底病灶清除、植骨融合、重建脊柱穩(wěn)定性是治愈脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，椎體間植骨融合對(duì)結(jié)核病灶清除后椎骨缺損的修復(fù)、脊柱穩(wěn)定性重建、后凸畸形矯正的維持具有重要意義[1]。目前報(bào)道的修復(fù)椎骨缺損的方式尚存在一定的爭(zhēng)議，常用的植骨方式有鈦網(wǎng)、自體髂骨、自體肋骨、異體髂骨塊及人工骨等，多以結(jié)構(gòu)性重建為主，有關(guān)自體顆粒植骨的報(bào)道較少。作者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于椎體骨質(zhì)缺損較小、病灶較局限的單節(jié)段胸腰椎結(jié)核采取自體顆粒植骨，有利于病變節(jié)段的融合和椎骨缺損的修復(fù)，且創(chuàng)傷更小。本科對(duì)31例單節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者采用一期后路病灶清除、自體顆粒植骨內(nèi)固定術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年8月在本院手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者31例，其中男18例，女13例；年齡18～80歲，平均40.9歲；病變累及節(jié)段：胸椎11例，胸腰椎15例，腰椎5例；所有患者術(shù)前行X線片、CT、MRI檢查，均有椎體破壞或塌陷、椎間隙變窄，術(shù)后病理確診為脊柱結(jié)核。發(fā)現(xiàn)椎旁膿腫12例、腰大肌膿腫7例、髂窩膿腫3例。脊髓神經(jīng)功能按美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)：C級(jí)1例、D級(jí)10例、E級(jí)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段胸腰椎結(jié)核（結(jié)核病灶受累少于1個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段）；（2）病灶累及前中柱，后柱未受累；（3）單純后路病灶清除后采用自體顆粒骨植骨及內(nèi)固定手術(shù)；（4）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶受累大于1個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段；（2）高齡患者及因心肺功能差或合并其他基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；（3）既往有胸腰椎手術(shù)史者；（4）嚴(yán)重局部后凸畸形需截骨矯形者；（5）開放性肺結(jié)核者；（6）臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核（利福平450 mg∕d，異煙肼 300 mg∕d，吡嗪酰胺 1 500 mg∕d，乙胺丁醇 750 mg∕d）治療2～4周以上，待結(jié)核中毒癥狀改善，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）呈明顯下降，血紅蛋白、營養(yǎng)狀況糾正后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 以病變節(jié)段為中心后正中入路，以癥狀重、椎體破壞明顯一側(cè)作為病灶清除側(cè)，剝離椎旁肌，顯露病椎及相鄰椎體的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于病椎上下1～2個(gè)椎體（包括病椎椎弓根未被破壞者）置入椎弓根螺釘。對(duì)側(cè)通過肌間隙入路，暴露關(guān)節(jié)突乳突、副突，植入椎弓根螺釘，安置鈦棒臨時(shí)固定以維持減壓時(shí)脊柱的穩(wěn)定性。切除病變側(cè)椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)（必要時(shí)切除棘突），盡可能保留患側(cè)椎弓完整，自椎間孔顯露病灶，清除炎性肉芽組織、壞死椎間盤、死骨和干酪樣組織等，保留相對(duì)健康骨質(zhì)。設(shè)計(jì)植骨床，于病灶內(nèi)放置鏈霉素1.0 g及異煙肼450 mg。若局部咬出的脊椎碎骨達(dá)不到充分植骨量，則從同側(cè)髂后上嵴通過小切口開窗取適量自體松質(zhì)骨粒植骨。置入合適長(zhǎng)度的鈦棒固定，撐開椎體，將自體骨粒植入病變間隙嵌壓緊密，適當(dāng)加壓后鎖緊；再次透視確定椎弓根螺釘位置及脊柱曲度滿意后，將剩余自體顆粒骨于減壓側(cè)后外方植骨。病灶清除側(cè)及對(duì)側(cè)各安置引流管1根，其中病灶清除側(cè)引流管置于減壓區(qū)或膿腔，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。保留引流管通暢，每24小時(shí)經(jīng)引流管由病灶清除側(cè)注入異煙肼450 mg及鏈霉素1.0 g行局部抗結(jié)核治療，保留1周引流量小于30 mL，24 h后拔出引流管，對(duì)側(cè)引流管48 h內(nèi)拔出。術(shù)后繼續(xù)上述四聯(lián)抗結(jié)核治療18個(gè)月。術(shù)后第1天鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者床上行下肢功能鍛煉，術(shù)后1周在胸腰椎支具保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，支具保護(hù)3～6個(gè)月。術(shù)后每3個(gè)月門診隨訪，隨訪期間攝X線片，必要時(shí)CT檢查內(nèi)固定、植骨融合情況，監(jiān)測(cè)患者ESR、CRP、肝腎功能。

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；記錄患者術(shù)前術(shù)后ESR、CRP、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）；神經(jīng)功能采用ASIA分級(jí)；術(shù)后定期隨訪行胸腰椎正側(cè)位片及CT三維重建評(píng)估融合效果、局部后凸Cobb角和椎間高度的改善程度及隨后的丟失情況。Cobb角：測(cè)量矢狀位X線片上病變椎體上位椎體的上終板延長(zhǎng)線與下位椎體的下終板延長(zhǎng)線相交所成的角；椎間高度：側(cè)位X線片上融合節(jié)段上下椎體垂直高度；骨融合采用Bridwell評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，ESR、CRP、VAS、ODI、后凸 cobb 角及椎間高度以表示，采用t檢驗(yàn)；兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；ASIA分級(jí)采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪ESR、CRP、VAS、ODI比較 所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間15～24個(gè)月，平均（18.9±3.9）個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 140～315 min，平均（194.2±34.9）min；術(shù)中出血量 100～600 mL，平均（282.2±130.0）mL；所有患者術(shù)后局部疼痛癥狀有所緩解。術(shù)后隨訪VAS、ODI、ESR、CRP均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪 ESR、CRP、VAS、ODI比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪 ESR、CRP、VAS、ODI比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪t P ESR（mm∕h）48.01±20.90 19.16±6.04 8.36±2.79a 7.380＜0.05 CRP（mg∕L）19.16±6.04 9.44±8.30 6.91±1.36a 3.558＜0.05 VAS（分）6.00±0.81 2.64±0.79 1.19±0.60a 26.395＜0.05 ODI（分）61.84±9.80 23.95±5.70 14.00±8.09a 20.008＜0.05

2.2 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)局部后凸Cobb角、椎間高度比較 術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)Cobb角、椎間高度均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后即刻與末次隨訪時(shí)上述兩項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。所有患者術(shù)后3個(gè)月ESR及CRP恢復(fù)正常。椎間融合通過CT判斷，植骨融合時(shí)間 4～9個(gè)月，平均（5.80±1.01）個(gè)月。

表2 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)局部后凸cobb角及椎間高度比較（±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)局部后凸cobb角及椎間高度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

項(xiàng)目Cobb角（°）椎間高度（cm）末次隨訪10.26±4.79a 12.61±1.49a術(shù)前19.91±8.16 11.52±1.72術(shù)后即刻7.69±5.20a 13.76±1.44a

2.3 術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況 末次隨訪，11例術(shù)前存在神經(jīng)功能損害的患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到改善，1例C級(jí)術(shù)后改善至D級(jí)，10例D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。見表3。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口竇道形成，予以置管引流2周后愈合，2例患者隨訪期間出現(xiàn)肝功能異常，口服保肝藥物后肝功能恢復(fù)正常，其余患者均未出現(xiàn)植骨失敗，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、硬膜撕裂，腦脊液漏等并發(fā)癥。

表3 術(shù)前、術(shù)后隨訪ASIA分級(jí)（n=31）

3 討 論

脊柱結(jié)核是感染性疾病，抗結(jié)核藥物是治愈結(jié)核的基礎(chǔ)，對(duì)于有手術(shù)指征的患者，成功的手術(shù)是治愈結(jié)核的關(guān)鍵[2?3]。目前常用的手術(shù)方式包括前路、前后路聯(lián)合及單純后路。前路手術(shù)可以直接暴露病灶，但其操作困難、并發(fā)癥較多，畸形矯正及維持效果較差。SOARES等[4]采用后路長(zhǎng)節(jié)段固定聯(lián)合短節(jié)段融合術(shù)治療51例胸腰椎結(jié)核，結(jié)果顯示，單純后路手術(shù)能有效維持矯正的脊柱后凸角并緩解神經(jīng)障礙功能，臨床療效滿意，認(rèn)為前路手術(shù)不應(yīng)該成為脊柱結(jié)核的常規(guī)手術(shù)方式[5]。前后路聯(lián)合手術(shù)被認(rèn)為是治療脊柱結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其手術(shù)創(chuàng)傷更大，前后2個(gè)切口，術(shù)中需變換體位，主要適用于多節(jié)段脊柱結(jié)核[6?7]。單純后路手術(shù)通過一個(gè)切口完成病灶清除，椎弓根釘固定能維持三維矯形和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為病灶局部穩(wěn)定、骨性融合提供力學(xué)基礎(chǔ)，具有矯形效果滿意，植骨融合率高的特點(diǎn)[8?10]。有研究報(bào)道了后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，相比于傳統(tǒng)后路手術(shù)創(chuàng)傷更小，避免了對(duì)雙側(cè)小關(guān)節(jié)、棘突、椎板的切除，脊柱穩(wěn)定性更高、患者術(shù)后功能恢復(fù)更快[4，11]。本研究中，對(duì)于單節(jié)段脊柱結(jié)核，研究者經(jīng)單側(cè)椎弓根完成椎管前后方病灶清除減壓后可完成自體顆粒骨的植入；由于顆粒狀植骨體積小，操作更簡(jiǎn)單，利用經(jīng)椎間孔椎體間融合（TLIF）技術(shù)，由椎間孔完成病灶清除、植骨融合，保留了椎弓的完整性，減小了對(duì)后柱的破壞，且植骨操作相對(duì)簡(jiǎn)單。在對(duì)側(cè)處理上通過經(jīng)肌間隙入路避免了對(duì)棘旁肌的剝離，并保留后方棘突韌帶復(fù)合體及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使后柱整體穩(wěn)定性影響較小。術(shù)后VAS、ODI評(píng)分、ESR、CRP、后凸畸形及椎間高度較術(shù)前改善并得到維持，獲得植骨融合，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較少，臨床療效滿意。

在病灶清除基礎(chǔ)上，病灶植骨融合、脊柱穩(wěn)定性重建是脊柱結(jié)核治愈的標(biāo)準(zhǔn)之一，目前對(duì)修復(fù)椎骨缺損的方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道稱，應(yīng)用最多的植骨方式為自體髂骨塊，自體骨具有良好的骨傳導(dǎo)性、骨形成性和骨誘導(dǎo)性。三面皮質(zhì)的髂骨塊具有可靠的力學(xué)強(qiáng)度，同時(shí)又富含松質(zhì)骨，植骨融合率較高，既往被認(rèn)為是修復(fù)骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]，但其缺點(diǎn)是容易引起供骨區(qū)的并發(fā)癥，并且增加了手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷。有研究報(bào)道，5%～39%的患者術(shù)后出現(xiàn)了髂骨供骨區(qū)感染、疼痛、感覺障礙等并發(fā)癥[13?14]，且髂骨塊植骨接觸面積有限，有植骨塊移位、植骨吸收等并發(fā)癥出現(xiàn)[15]。鈦網(wǎng)植骨也是常用的植骨方式，但對(duì)于單節(jié)段脊柱結(jié)核常因后路手術(shù)操作空間有限，對(duì)鈦網(wǎng)的大小有所限制，且鈦網(wǎng)與椎體接觸面積有限，有鈦網(wǎng)移位、脫出、沉降等風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生硬膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)也較高。有研究報(bào)道，骨缺損的修復(fù)過程快慢與植骨材料的性質(zhì)及體積大小有關(guān)，通常認(rèn)為松質(zhì)骨較皮質(zhì)骨融合更快，植骨面積大、融合率更高。OHTORI等[16]報(bào)道在腰椎后外側(cè)融合術(shù)中應(yīng)用局部獲取的顆粒狀植骨，具有和自體髂骨塊同樣較高的植骨融合率，且手術(shù)時(shí)間更短、并發(fā)癥更少。LIU等[17]報(bào)道應(yīng)用單純后路病灶清除、自體顆粒狀植骨治療的22例腰椎結(jié)核患者均達(dá)到植骨融合，后凸畸形得到明顯矯正，臨床療效滿意，隨訪未見明顯后凸角度丟失。GONG等[18]報(bào)道應(yīng)用單純后路自體顆粒狀植骨融合內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核并取得成功，植骨融合平均4.3個(gè)月。王叢等[19]認(rèn)為，顆粒狀骨總體積比塊狀骨體積大，與植骨床有更多的接觸面，充分填充有利于周圍血管爬入，加速椎骨修復(fù)過程，也提高了植骨融合率。本研究中，患者術(shù)后均獲得植骨融合，椎間高度和局部后凸Cobb角均獲得矯正，末次隨訪時(shí)椎間高度和Cobb角稍有丟失，但較術(shù)后即刻無明顯差異。一定程度的椎間高度和后凸角度丟失并不影響脊柱穩(wěn)定和植骨融合[20]，良好的融合特性和椎弓根釘棒系統(tǒng)提供的堅(jiān)強(qiáng)固定為病灶局部提供了有效的脊柱穩(wěn)定性重建，末次隨訪時(shí)患者VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低。隨訪期間無復(fù)發(fā)患者，無內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床療效可靠。

自體顆粒植骨在治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核中有以下優(yōu)勢(shì)：（1）顆粒骨制備簡(jiǎn)單，取材方便，通過局部咬除的小關(guān)節(jié)、棘突、橫突、椎板、肋骨均可制備為顆粒骨，若局部骨量不足，則通過開窗方式用刮匙取適量的髂骨松質(zhì)骨，避免了取三面皮質(zhì)髂骨造成的皮質(zhì)骨缺損，減少了供骨區(qū)并發(fā)癥；（2）術(shù)中植骨操作簡(jiǎn)便易行，通過椎間孔植入顆粒松質(zhì)骨后適當(dāng)加壓即可，縮短了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；（3）自體顆粒骨為松質(zhì)骨，體積小但相對(duì)表面積大，能夠充分填充植骨床每個(gè)角落，植骨接觸面積更大，利于誘導(dǎo)新骨生成，縮短了椎骨修復(fù)愈合時(shí)間；（4）可聯(lián)合TLIF技術(shù)，經(jīng)單側(cè)椎間孔即可完成病灶清除、植骨融合，無須破壞病灶清除側(cè)的椎弓，對(duì)后柱穩(wěn)定性影響更小。自體顆粒骨是修復(fù)胸腰椎結(jié)核骨缺損的一種理想方式，但不可否認(rèn)其也存在非結(jié)構(gòu)性植骨，支撐強(qiáng)度不足的問題，選擇合適的適應(yīng)證患者是關(guān)鍵。自體顆粒狀植骨的最佳適應(yīng)證：（1）單節(jié)段脊柱結(jié)核，以單個(gè)椎間隙及上下椎體部分受累為主，病灶清除范圍不超過椎體高度的1∕2或上下椎體骨質(zhì)破壞總高度不超過椎體高度的1∕2。（2）特別是病灶椎體骨量尚可，病變偏于一側(cè)、對(duì)側(cè)椎體側(cè)壁完整或椎間骨橋形成，前柱可一定程度承擔(dān)壓應(yīng)力者。

本研究結(jié)果顯示，采取一期后路病灶清除，自體顆粒狀植骨椎弓根釘棒內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核，操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷更小，植骨融合、修復(fù)椎骨缺損、重建脊柱穩(wěn)定性滿意。對(duì)于病灶較局限的單節(jié)段胸腰椎結(jié)核，植骨融合滿意，能提供良好的脊柱穩(wěn)定性重建，有利于加速患者恢復(fù)過程，是一種安全、有效的修復(fù)椎骨缺損的方式。但本研究也存在樣本量小、隨訪時(shí)間短的問題，下一步將擴(kuò)大納入病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)顆粒植骨患者遠(yuǎn)期椎間高度、Cobb角丟失進(jìn)行進(jìn)一步隨訪，以觀察其遠(yuǎn)期療效。