胡小梅,李慶紅,盧蓓蕾,胡二,楊占慧△,張燕,冷麗娟,馮繼紅(.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤病區(qū),貴州遵義563003;.貴陽市花溪區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心,貴州55005)
經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有創(chuàng)傷小、留置時(shí)間較長、不必反復(fù)穿刺及防止化療藥物外滲等優(yōu)點(diǎn),可為患者提供一條安全、有效的靜脈滴注通路[1]。多數(shù)腫瘤患者在化療間歇期常需PICC帶管出院,出院期間如護(hù)理管理不善,可能會(huì)導(dǎo)致感染、血栓及靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[2?3]。PICC的維護(hù)操作及安全管理相對(duì)比較復(fù)雜,已成為腫瘤患者出院后面臨的突出問題。因此,重視和規(guī)范腫瘤患者化療間歇期PICC帶管維護(hù)工作,避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,是目前臨床護(hù)理的重要內(nèi)容之一。
有研究發(fā)現(xiàn),無論是住院患者還是門診患者PICC后,通過有效的、個(gè)體化的管理,以及延續(xù)性護(hù)理、隨訪管理等將大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4?7]。PICC帶管出院患者對(duì)導(dǎo)管阻塞、異常情況處理、自我觀察及導(dǎo)管妥善固定等居家維護(hù)的需求性高[8?9]。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科腫瘤患者約有一半以上來自市郊及偏遠(yuǎn)農(nóng)村,文化程度相對(duì)較低,PICC帶管出院后普遍存在院外延續(xù)性護(hù)理不到位的問題。為此,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科根據(jù)患者的居住地、經(jīng)濟(jì)、文化等不同情況,充分運(yùn)用信息化的交流工具,實(shí)施微信平臺(tái)聯(lián)合電話隨訪、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等多元化、個(gè)性化隨訪等方式,能及時(shí)了解患者局部及全身情況,并給予專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo),有效解決PICC維護(hù)的相關(guān)問題,完成院外的延續(xù)護(hù)理。
1.1 一般資料 選取在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科住院行PICC帶管出院的328例腹盆腔惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象,將其分為對(duì)照組(2014年6月至2016年6月)69例和干預(yù)組(2016年7月至2017年6月)259例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床病理結(jié)果診斷為腫瘤行化療的患者;(2)首次在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科置管,且結(jié)束在本科拔管的患者;(3)患者年齡18~80歲,均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在溝通障礙者;(2)帶管時(shí)間不足1個(gè)月者;(3)置入導(dǎo)管后無法追蹤者。兩組患者年齡、性別、文化程度、居住地及穿刺靜脈情況等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較(n)
續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較(n)
1.2 方法
1.2.1 護(hù)理方法
1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行自我護(hù)理宣教:置管后對(duì)患者行導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)宣教,第一次帶管出院前進(jìn)行詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理宣教,介紹PICC的自我護(hù)理方法,如導(dǎo)管的觀察、導(dǎo)管的維護(hù)、肢體腫脹程度、敷貼的粘貼情況及出現(xiàn)緊急情況如何處理等。
1.2.1.2 干預(yù)組 根據(jù)患者的具體情況采取微信平臺(tái)聯(lián)合電話隨訪、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等隨訪方式,不會(huì)使用微信的患者實(shí)施規(guī)范、科學(xué)、分階段的電話隨訪,電話隨訪需做好以下幾項(xiàng)工作:(1)科室建立專門隨訪登記本,并由PICC專職護(hù)士進(jìn)行隨訪。(2)向患者或家屬解釋電話隨訪的目的。(3)隨訪時(shí)間一般安排在出院后的第 7 、14 、21 、28 天,以此類推,下午 15:00~17:30,每次隨訪時(shí)間10~20 min,共隨訪6個(gè)月。(4)電話隨訪內(nèi)容,第1次電話隨訪:主要是對(duì)PICC的患者進(jìn)行日常宣教,并囑患者學(xué)會(huì)導(dǎo)管的自我觀察方法,包括置管側(cè)肢體情況、貼膜粘貼情況、穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫、導(dǎo)管內(nèi)有無回血,以及導(dǎo)管外露長度等。第2次電話隨訪:交代患者帶管期間可以進(jìn)行及禁止進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng),告知患者“三行五不準(zhǔn)”,三行:①淋??;②一般家務(wù),如掃地、洗碗等;③手臂一般活動(dòng),如彎曲、伸展、吃飯、寫字等。五不準(zhǔn):①盆浴、泡澡;②衣服袖口不宜過緊,以免穿脫衣服時(shí)把導(dǎo)管帶出;③大范圍的手臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng),如游泳,攀巖、引體向上等;④導(dǎo)管脫出者,勿隨意推送導(dǎo)管或變動(dòng)導(dǎo)管位置;⑤帶管的手臂勿過度用力及提大于3 kg以上的重物[10]。第3次電話隨訪:進(jìn)行導(dǎo)管異常情況觀察及處理。第4次電話隨訪:對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)依從性的重要性及患者自我護(hù)理宣教等。第5次電話隨訪:針對(duì)患者需求做相應(yīng)指導(dǎo)。以后每周的電話隨訪針對(duì)患者情況做相應(yīng)指導(dǎo)。會(huì)使用微信的患者,在電話隨訪的基礎(chǔ)上通過微信發(fā)送語音、文字、圖片等,及時(shí)了解患者局部及全身情況,及時(shí)解決問題。在醫(yī)聯(lián)體、幫扶醫(yī)院換藥的患者,??谱o(hù)士定期到幫扶醫(yī)院培訓(xùn)指導(dǎo),解答疑難問題,電話或微信追蹤隨訪。
1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管自我管理能力、健康促進(jìn)生活方式、患者對(duì)PICC導(dǎo)管使用護(hù)理的滿意度。
1.2.2.1 導(dǎo)管并發(fā)癥[10]導(dǎo)管并發(fā)癥主要包括:靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。導(dǎo)管并發(fā)癥由科室PICC??谱o(hù)士進(jìn)行判斷,標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)靜脈炎,穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,并觸及條索靜脈;(2)靜脈血栓,置管側(cè)肢體腫脹、疼痛,B超檢查結(jié)果顯示血栓形成;(3)導(dǎo)管阻塞,無法抽到回血、靜脈滴注速度減慢或液體不滴;(4)導(dǎo)管斷裂,在靜脈滴注過程中出現(xiàn)液體外滲,肉眼可見導(dǎo)管破損,甚至斷裂;(5)導(dǎo)管相關(guān)性感染,穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物,伴發(fā)熱(體溫超過38℃)、寒戰(zhàn)、低血壓等感染表現(xiàn),伴或不伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌,除外其他感染源。
1.2.2.2 導(dǎo)管自我管理能力 腫瘤患者PICC自我管理能力量表由劉春麗等[11]構(gòu)建,包括日常導(dǎo)管觀察、維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常處理、帶管運(yùn)動(dòng)、信息獲取、帶管日常生活等維度,得分越高,表明患者對(duì)導(dǎo)管自我管理能力越好。
1.2.2.3 健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP?Ⅱ量表)評(píng)分 HPLP?Ⅱ量表包含人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理、精神成長6個(gè)維度,得分越高,表明患者生活方式越健康[12]。
1.2.2.4 患者滿意度 采用遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院統(tǒng)一推廣使用的滿意度調(diào)查表,總共10個(gè)條目,每個(gè)條目不滿意為0分,滿意記1分,得分越高表示患者越滿意。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.25,P=0.002),見表2。
表2 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較
2.2 兩組患者導(dǎo)管自我管理能力比較 干預(yù)組患者總均分、日常導(dǎo)管觀察維度、維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管日常生活等得分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而帶管運(yùn)動(dòng)維度兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者導(dǎo)管自我管理能力比較(±s,分)
表3 兩組患者導(dǎo)管自我管理能力比較(±s,分)
組別干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組n t P 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69維度總均分-5.6060.000日常導(dǎo)管觀察-2.8370.006維護(hù)依從性5.1460.000導(dǎo)管管理信心-2.6750.003異常情況處理-3.5070.001信息獲取5.4680.000帶管運(yùn)動(dòng)-0.4640.645帶管日常生活得分128.83±5.28 121.52±5.00 30.23±2.796 27.96±3.611 12.68±1.841 10.73±1.396 20.15±1.968 18.84±1.841 17.15±1.626 15.56±2.002 13.05±1.108 11.28±1.339 17.43±1.723 17.24±1.268 20.10±1.878 17.96±1.859-4.4860.000
2.3 兩組患者HPLP?Ⅱ量表各維度評(píng)分比較 干預(yù)組人際關(guān)系維度評(píng)分與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而總均分及營養(yǎng)、健康責(zé)任、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理、精神成長各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者HPLP?Ⅱ量表各維度評(píng)分比較(±s,分)
表4 兩組患者HPLP?Ⅱ量表各維度評(píng)分比較(±s,分)
組別干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組n 維度t P 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69總均分5.4160.004人際關(guān)系4.5370.216營養(yǎng)3.7280.014健康責(zé)任3.6720.013體育運(yùn)動(dòng)4.8640.002壓力管理3.6580.031精神成長得分124.83±5.16 112.54±4.27 17.12±0.76 16.96±0.68 15.82±1.45 13.64±1.82 17.21±1.27 14.98±1.83 12.86±1.12 8.89±1.16 16.82±1.23 14.01±1.18 36.76±1.32 27.14±1.564.3160.045
2.4 兩組患者滿意度比較 干預(yù)組患者護(hù)理效果滿意度[(97.90±1.13)%]明顯高于對(duì)照組[(93.28±1.51)%],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.082,P=0.000)。
延續(xù)性護(hù)理模式是將住院護(hù)理延伸至患者出院后的治療與康復(fù)過程中,幫助患者完善自我管理過程[13?14]。有研究將其應(yīng)用于PICC帶管出院患者中,取得較好成效[8]。導(dǎo)管自我護(hù)理能力作為PICC帶管出院后導(dǎo)管維護(hù)的重要因素,在日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常情況處理、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活等維護(hù)方面起著重要作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn),通過多形式的院外延續(xù)性護(hù)理,能降低腫瘤患者PICC帶管出院后導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。鐘暉等[7]、趙芳[15]報(bào)道,在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上,通過電話隨訪對(duì)PICC置管患者實(shí)施健康教育并進(jìn)行評(píng)價(jià),能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率,保證化療的順利進(jìn)行。實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理可有效提高患者對(duì)導(dǎo)管的自我管理能力。束寒玲等[8]的研究顯示,電話回訪可提高患者對(duì)PICC的自我護(hù)理能力;也有研究顯示,對(duì)PICC帶管出院患者進(jìn)行自我護(hù)理管理評(píng)價(jià)和指導(dǎo),可提高患者導(dǎo)管日常維護(hù)的有效性[16]。研究發(fā)現(xiàn),有效的干預(yù)能提高患者的健康行為能力[17]。本研究通過實(shí)施微信平臺(tái)并聯(lián)合電話隨訪、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等形式的院外延續(xù)護(hù)理,提高了患者的健康行為能力。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科對(duì)農(nóng)村文化程度較低、不會(huì)使用智能手機(jī)、更不會(huì)用QQ、微信等交流工具的老年患者實(shí)施了直接、有效、經(jīng)濟(jì)的延續(xù)性護(hù)理方式及科學(xué)分階段的電話隨訪。由PICC專科護(hù)士從以下兩方面解決問題:首先,電話隨訪護(hù)士在和患者溝通中認(rèn)識(shí)到出院后延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者導(dǎo)管維護(hù)的重要性,能較好地安排好隨訪時(shí)間、次數(shù)。其次,電話隨訪干預(yù)時(shí)間以出院后的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn),時(shí)間點(diǎn)選擇清晰,隨訪次數(shù)安排比較合理。對(duì)于文化程度相對(duì)較高的市區(qū)及城鎮(zhèn)患者,充分應(yīng)用信息化工具包括微信、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等方法,較好地保障了延續(xù)性護(hù)理的完成。
有研究發(fā)現(xiàn),科學(xué)、規(guī)范的電話回訪在腫瘤患者PICC置管延續(xù)護(hù)理中有顯著作用,提高了腫瘤患者對(duì)PICC使用的滿意度[8]。PICC的正確使用與維護(hù)需要通過護(hù)患雙方配合,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科通過多形式隨訪加強(qiáng)了與患者的溝通交流,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題,針對(duì)性解決問題,保障了患者使用導(dǎo)管期間的安全性,提高了患者導(dǎo)管使用的滿意度。
本研究針對(duì)腹盆部腫瘤PICC帶管出院患者實(shí)施多形式的院外延續(xù)性護(hù)理,提高了患者對(duì)導(dǎo)管的自我管理及自身健康行為能力,減少了導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥,保障了患者導(dǎo)管使用的安全性。PICC置管患者的自我護(hù)理能力及健康行為能力受很多因素(如文化程度、居住地、社會(huì)支持等)的影響,不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展及患者具體情況因地制宜地采取方便、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理策略。