傳統(tǒng)手術(shù)與超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在SHPT治療中的對(duì)比研究

楊建川　吳松松　朱琳　李建衛(wèi)

【摘要】 目的：比較超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（RFA）與甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的臨床療效及并發(fā)癥情況。方法：選取2014年3月-2017年3月本院收治的SHPT患者79例。按照不同治療方式將其分為RFA組32例和PTX組47例。比較兩組手術(shù)總時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥，手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)分、血肌酐（Scr）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）。結(jié)果：RFA組手術(shù)總時(shí)間、住院天數(shù)均短于PTX組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前后，兩組骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、肌無力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、肌無力評(píng)分均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；RFA組并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%（1/32），低于PTX組的19.1%（9/47），但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組手術(shù)前后及不同時(shí)間點(diǎn)的Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后iPTH水平均低于術(shù)前（P<0.05），但兩組間不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下RFA治療SHPT可以達(dá)到與手術(shù)治療相似的臨床療效，而且RFA較PTX手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，是一種有效、安全的微創(chuàng)治療方法。

【關(guān)鍵詞】 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； 射頻消融術(shù)； 甲狀旁腺切除術(shù)； 超聲引導(dǎo)

Comparative Study of Traditional Surgery and Ultrasound-guided Radiofrequency Ablation in Treatment of SHPT/YANG Jianchuan，WU Songsong，ZHU Lin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（13）：045-049

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and complications of ultrasound-guided radiofrequency ablation（RFA） and parathyroidectomy（PTX） in treatment of secondary hyperparathyroidism（SHPT）.Method：A total of 79 patients with SHPT from March 2014 to March 2017 in our hospital were selected.According to different treatment methods，they were divided into RFA group（n=32） and PTX group（n=47）.The total operation time，hospital stay，complications，clinical symptom score，serum creatinine（Scr） and immunoreactive parathyroid hormone（iPTH） before and after operation between two groups were compared.Result：The total operation time and hospital stay in RFA group were shorter than those of PTX group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before and after operation，the scores of osteoarthralgia，pruritus and myasthenia between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 1 week，the scores of osteoarthralgia，pruritus and myasthenia in two groups were all lower than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in RFA group was 3.1%（1/32），was lower than 19.1%（9/47） in PTX group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The levels of Scr in two groups before and after operation and at different time points were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The levels of iPTH after operation in two groups were lower than those of before operation（P<0.05），but the different time points in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided RFA treatment of SHPT can achieve similar clinical efficacy to surgical treatment，and RFA has shorter operation time，shorter hospital stay and fewer complications than PTX，which is an effective and safe minimally invasive treatment.

【Key words】 Secondary hyperparathyroidism； Radiofrequency ablation； Parathyroidectomy； Ultrasound-guided

First-authors address：Fujian Medical University Provincial Clinical Academy，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.012

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）尤其是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥[1]，臨床上主要表現(xiàn)為鈣、磷代謝異常及活性維生素D抵抗等因素所致甲狀旁腺細(xì)胞增生，使甲狀旁腺激素（PTH）過度分泌，從而導(dǎo)致CKD患者包括骨骼、肌肉系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，血液系統(tǒng)等多器官損傷綜合征[2-3]。近年來雖然SHPT患者經(jīng)藥物治療取得了一定療效，但隨著病情的發(fā)展多數(shù)患者最終發(fā)展為難治性的SHPT[4]。對(duì)于這部分患者目前很多指南都以手術(shù)切除甲狀旁腺（PTX）作為首選的治療方法[5]。射頻消融技術(shù)（RFA）作為引領(lǐng)超微創(chuàng)治療的前沿已經(jīng)廣泛運(yùn)用到肝臟、肺、腎臟、甲狀腺等腫瘤的治療，并得到了一致的認(rèn)可[6-9]。本研究主要比較RFA與PTX在SHPT治療的臨床療效及并發(fā)癥情況，為臨床治療SHPT的方法選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2017年3月本院收治的SHPT患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病并確診SHPT的患者；持續(xù)性全段甲狀旁腺激素（iPTH）>800 pg/mL；頸部超聲顯示1個(gè)以上甲狀旁腺腺體的增生且直徑>1 cm，和/或彩色多普勒顯示豐富血流信號(hào)；細(xì)針穿刺病理證實(shí)為增生甲狀旁腺組織；凝血功能正常；患者及家屬知情同意并接受風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；99Tcm-MIBI雙時(shí)相顯像發(fā)現(xiàn)頸部以外異位甲狀旁腺者；臨床數(shù)據(jù)資料不全患者；術(shù)中因各種原因而終止手術(shù)。按照不同治療方式將其分為RFA組32例和PTX組47例。該研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 （1）射頻消融系統(tǒng)使用韓國(guó)STARmed公司VIVA射頻消融系統(tǒng)，射頻輸出功率最大為200 W，頻率為480 kHz，溫度監(jiān)控：5～95 ℃，冷卻泵：VP01。電極型號(hào)18-07s07F。（2）彩色超聲診斷儀：Philips IU22彩超診斷儀，探頭頻率5～12 Hz。（3）超聲造影：意大利Bracco公司研制的造影劑SonoVue，劑量4.8 mg/5 mL。使用前向瓶?jī)?nèi)推5 mL生理鹽水，充分搖勻后，于RFA術(shù)前及術(shù)后經(jīng)靜脈迅速推注2.4 mL混懸液，后再快速推注5 mL生理鹽水。

1.2.2 RFA組的射頻過程 （1）在消融前行超聲檢查及造影明確甲狀旁腺位置、大小、數(shù)目，并設(shè)計(jì)安全消融路徑。（2）患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉穿刺處皮膚。（3）將稀釋后的2%利多卡因在超聲引導(dǎo)下注射至增大的甲狀旁腺周圍，建立隔離帶，使腺體與周圍組織分離以保護(hù)頸動(dòng)脈及喉返神經(jīng)，防止消融過程熱損傷。（4）用21G細(xì)針穿刺結(jié)節(jié)，獲取細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)本。（5）在超聲引導(dǎo)下將消融針置入甲狀旁腺內(nèi)開始消融，消融從增大的旁腺下方開始逐漸往靠近探頭方向行移動(dòng)消融，消融后行超聲造影，無增強(qiáng)達(dá)90%以上，手術(shù)結(jié)束。（6）術(shù)中對(duì)話患者，觀察有無聲音改變，如果出現(xiàn)發(fā)音嘶啞或困難則立即停止消融手術(shù)。（7）術(shù)中記錄每枚甲狀旁腺消融的時(shí)間及功率。

1.2.3 PTX組的手術(shù)過程 （1）氣管插管麻醉成功后，患者取平臥位，頭后仰，肩背部沙袋墊高，頸部術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于胸骨切跡上方一橫指做弧形切口，長(zhǎng)約4 cm，依次切開皮膚，分離皮下組織、頸闊肌，直至頸闊肌深面并分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下達(dá)胸骨切跡上方，切開頸白線，暴露甲狀腺及甲狀旁腺。（2）識(shí)別與顯露位于氣管食管溝處的喉返神經(jīng)，防止損傷，根據(jù)術(shù)前定位仔細(xì)并按順序探查甲狀旁腺。（3）根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中探查具體的甲狀旁腺增生情況決定其手術(shù)方式為全切或部分切除，切除后的甲狀旁腺組織送病理檢驗(yàn)，記錄切除數(shù)量。（4）頸部置入負(fù)壓引流管一根，確定沒有活動(dòng)性出血后，進(jìn)行頸部切口逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)分，包括骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢，肌無力：均采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面刻有十個(gè)刻度，兩端分別為0、10分，0分無痛；1～3分輕微疼痛，可忍受；4～6分，疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠[9]。皮膚瘙癢與肌無力評(píng)分同理于骨痛評(píng)分。（2）比較兩組手術(shù)總時(shí)間、住院天數(shù)。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月血肌酐（Scr）、iPTH水平，其中根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南建議CKD 5期及透析患者iPTH應(yīng)維持在正常高限的2～9倍（130～600 pg/mL）[10-11]，作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（4）比較兩組并發(fā)癥情況，包括神經(jīng)損傷、嚴(yán)重低鈣血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)分比較 手術(shù)前后，兩組骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、肌無力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、肌無力評(píng)分均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)總時(shí)間、住院天數(shù)比較 RFA組手術(shù)總時(shí)間、住院天數(shù)均短于PTX組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 RFA組并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%（1/32），其中神經(jīng)損傷0例，嚴(yán)重低鈣血癥1例；PTX組并發(fā)癥發(fā)生率為19.1%（9/47），其中神經(jīng)損傷5例，嚴(yán)重低鈣血癥4例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 兩組iPTH、Scr水平比較 兩組手術(shù)前后及不同時(shí)間點(diǎn)的Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后iPTH水平均低于術(shù)前（P<0.05），但兩組間不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4、5。

3 討論

SHPT發(fā)病早期以藥物補(bǔ)充鈣劑以及促進(jìn)鈣的吸收為主的內(nèi)科治療[12-13]，隨著疾病的進(jìn)展，多數(shù)患者藥物控制不理想，PTH不斷升高，出現(xiàn)頑固性SHPT[14]，這些患者多接受外科手術(shù)切除增生的甲狀旁腺[15]，但由于術(shù)中甲狀旁腺定位，術(shù)后復(fù)發(fā)以及二次手術(shù)等問題均給SHPT手術(shù)患者帶來嚴(yán)重的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及高頻超聲在甲狀腺旁腺增生的診斷及精準(zhǔn)的定位[17-18]，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[19-21]均有報(bào)道超聲引導(dǎo)下熱消融在SHPT治療上取得的成效，但較少有RAF與PTX的比較研究。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月Scr水平均保持穩(wěn)定，術(shù)后3個(gè)月開始上升，術(shù)后6個(gè)月升至最高值，兩組手術(shù)前后及不同時(shí)間點(diǎn)的Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（P>0.05）。提示兩組術(shù)后對(duì)于腎功能均無明顯改善，術(shù)后3個(gè)月后逐漸開始上升，考慮其為慢性腎臟病本身腎功能損害的病情進(jìn)展，與手術(shù)無明顯關(guān)系，但是PTX組術(shù)前到術(shù)后1 d變化率快于RFA組，考慮PTX的創(chuàng)傷性，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、全身麻醉等原因，導(dǎo)致腎功能的一過性損害引起的波動(dòng)，而RAF未出現(xiàn)明顯腎功能損害。兩組術(shù)后iPTH水平均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間不同時(shí)間點(diǎn)iPTH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均表現(xiàn)為術(shù)前到術(shù)后1周兩組患者的iPTH水平直線下滑，而后開始上升，到術(shù)后3個(gè)月開始逐步穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，RFA組手術(shù)總時(shí)間、住院天數(shù)均短于PTX組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前后，兩組骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、肌無力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、肌無力評(píng)分均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩組均有不同程度的癥狀緩解。兩組均出現(xiàn)較嚴(yán)重低鈣血癥患者，RFA組1例，PTX組4例，考慮消融或手術(shù)切除過多的甲狀腺旁腺組織而引起的骨饑餓綜合征，導(dǎo)致腸道鈣吸收減少發(fā)生明顯低鈣血癥[22-23]。RFA組患者均無聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)，手術(shù)組5例一過性聲嘶，考慮射頻消融過程超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)以及液體隔離的保護(hù)，防止了喉返神經(jīng)的損傷。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮可能因研究病例數(shù)較少。

綜上所述，RFA與PTX治療SHPT短期觀察在療效、癥狀緩解方面無明顯差異，兩種方法對(duì)患者的治療具有同等效果，RFA完全可以與傳統(tǒng)手術(shù)相媲美，并且RFA較PTX手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，可以考慮作為治療SHPT的首選方法之一。

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（收稿日期：2018-04-08） （本文編輯：董悅）