在臨床路徑下開展單病種成本核算的思考

【摘要】以臨床路徑為基礎(chǔ)開展單病種成本核算，可以使醫(yī)院的成本核算能更準(zhǔn)確細(xì)致地反映出醫(yī)院成本的支出和構(gòu)成情況，能促進(jìn)醫(yī)院不斷地提高成本控制和成本管理的意識，合理控制好醫(yī)療成本，在為政府單病種限價提供數(shù)據(jù)支持的同時，也保證醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的需要。

【關(guān)鍵詞】單病種成本核算 臨床路徑 成本控制

2017年國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，《通知》中公布了320個病種目錄，并明確規(guī)定二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，同時城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個。醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按病種收費(fèi)建立多種形式并存定價方式的重要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了按病種收費(fèi)與醫(yī)保支付的有機(jī)銜接，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要手段。通過衡量單病種實(shí)際成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)間的差異，從而強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院成本核算對醫(yī)院發(fā)展的作用，促進(jìn)醫(yī)院開展對單病種成本進(jìn)行核算，同時提高醫(yī)院對成本核算的經(jīng)濟(jì)管理水平。

一、醫(yī)院開展單病種成本核算對醫(yī)院發(fā)展的作用

第一，醫(yī)院開展單病種成本核算是醫(yī)院確定“優(yōu)化臨床路徑”基礎(chǔ)前提。醫(yī)院從臨床路徑入手，準(zhǔn)確及時地進(jìn)行單病種成本核算，為單病種成本管理提供所必需的資料，才能據(jù)以考核和分析成本計(jì)劃的完成情況，挖掘內(nèi)部潛力，不斷降低成本，確定出該病種優(yōu)化臨床路徑。

第二，醫(yī)院開展單病種成本核算能進(jìn)一步完善醫(yī)院的成本核算體系，提高醫(yī)院的全成本核算水平。醫(yī)院的成本核算環(huán)節(jié)是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算中不可缺少的環(huán)節(jié)。以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種成本核算將臨床科室全成本核算而得到的藥品，衛(wèi)生耗材，人力成本，固定資產(chǎn)折舊，后勤管理費(fèi)用分?jǐn)傔M(jìn)行按病種再分配。這種分配需要醫(yī)院形成較為完善的全成本核算體系。醫(yī)院只有在充分地開展全成本核算，才能準(zhǔn)確及時地實(shí)行單病種成本核算。

第三，醫(yī)院開展單病種成本核算可以及時了解單病種成本執(zhí)行情況，不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。通過單病種成本核算和成本分析，使醫(yī)院的成本核算不斷實(shí)現(xiàn)精細(xì)化，核算涉及到醫(yī)院各項(xiàng)單病種診療活動，及時地計(jì)量單病種診療活動中產(chǎn)生的勞動消耗，隨著單病種成本核算數(shù)量的增加和范圍的擴(kuò)大，醫(yī)院的成本核算能更準(zhǔn)確細(xì)致地反映出醫(yī)院資金活動的信息，使管理層及時掌握固定資產(chǎn)的使用效率，流動資金的周轉(zhuǎn)速度，醫(yī)療各項(xiàng)成本在醫(yī)療收入中占比等，保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理有效進(jìn)行。

二、單病種成本核算的方法

單病種成本核算是指對單一病種從入院檢查、治療到治愈出院所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行分類歸集、匯總、核算，計(jì)算出其實(shí)際成本的過程。單病種成本核算是建立在醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上，是醫(yī)院開展成本核算的重要組成部分，是對醫(yī)院成本核算工作的精細(xì)化。

單成本核算方法比較常用的有：作業(yè)成本法、目標(biāo)成本法、臨床路徑法等。基于作業(yè)成本法的單病種成本核算會造成同一病種成本間的差異很大，因?yàn)槊總€醫(yī)生的醫(yī)療路徑的不同，會造成同一病種不同地區(qū)的成本差異，就同一地區(qū)同一規(guī)模醫(yī)院，同一病種的成本也會可能出現(xiàn)1倍以上的差異。目標(biāo)成本法因同一病種不同地區(qū)、同一地區(qū)不同醫(yī)院受單病種的收支結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助等因素影響也會造成的目標(biāo)成本差異。相比而言，基于臨床路徑的單病種成本核算結(jié)果會相對可靠，因?yàn)槠潴w現(xiàn)了對診療過程的干預(yù)，考慮了病人入院后可能接受的治療流程，一旦確定了臨床路徑，就能合理地預(yù)測出此病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，因此基于臨床路徑的單病種成本核算為單病種診治成本提供了較為真實(shí)和客觀的直接成本依據(jù)，便于衡量病種真實(shí)成本與社保訂價成本的差異，從而對病種成本進(jìn)行控制，有利于醫(yī)院有效進(jìn)行成本控制和成本管理。下面對基于臨床路徑的單病種成本的核算展開闡述。

基于臨床路徑的單病種成本的核算需要建立在醫(yī)院全成本核算基礎(chǔ)上的，它的推廣使用有利于醫(yī)院全成本核算體系的不斷完善?；谂R床路徑的單病種成本可以分為臨床路徑成本和基本成本，臨床路徑成本是通過制定的臨床路徑來確定患者在病房和手術(shù)中接受檢查、診斷、治療、護(hù)理等各類勞務(wù)和物化成本，包括臨床路徑涉及的診療項(xiàng)目、藥品、一次性耗材、治療成本，以及醫(yī)技項(xiàng)目和手術(shù)麻醉成本；基本成本包括不能進(jìn)入此病種臨床路徑成本的人力成本、水電費(fèi)、管理費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、固定資產(chǎn)的折舊和大修理費(fèi)、無形資產(chǎn)的攤銷費(fèi)、低值易耗品費(fèi)，這部分費(fèi)用需要經(jīng)過歸集后再分配。

開展基于臨床路徑的單病種成本的核算時，首先要確定單病種成本的核算對象。醫(yī)院開展單病種成本核算，要以醫(yī)院實(shí)施單病種的每個患者為成本的核算對象。比如急性闌尾炎患者，醫(yī)院在與患者簽訂了《按病種收費(fèi)知情同意書》后作為該患者成本核算開始。

其次，對做好單病種成本項(xiàng)目中各費(fèi)用要素的審核和歸集。在單病種成本核算中對成本要素歸集時，要注意歸集好能夠反映出某一單病種患者在臨床路徑下成本要素，對治療每一病種發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出，要嚴(yán)格進(jìn)行審核和控制。同時，醫(yī)療科室可以通過建立單病種數(shù)據(jù)庫，分別按病種及患者歸集相關(guān)的費(fèi)用，以便于醫(yī)療科室和職能部門隨時了解和采集到該病種成本發(fā)生和管理情況，這樣既能保證數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性，也簡化了成本核算程序，并能隨著該病種臨床路徑的優(yōu)化及時修改該病種標(biāo)準(zhǔn)成本。

再次，對某一單病種患者的成本要素分別按臨床路徑成本和基本成本進(jìn)行歸集和分配。

第一，與某一單病種患者治療相關(guān)的不需要分配的各費(fèi)用要素直接進(jìn)入單病種某一患者的臨床路徑成本。這部分費(fèi)用包括直接使用在患者身上的藥品費(fèi)、一次性耗材費(fèi)、氧氣費(fèi)、血費(fèi)等，同時也要把藥品和材料直接損耗的報(bào)損成本也包括在內(nèi)。

第二，與某一單病種患者治療相關(guān)的需要分配的臨床路徑成本需要分配后再進(jìn)入臨床路徑成本。一個獨(dú)立病種在一個醫(yī)療科室的情況下，主要有收治單病種患者科室的衛(wèi)生材料成本、手麻成本、檢驗(yàn)檢查成本、醫(yī)輔科室成本等。一是手術(shù)室和麻科科成本的歸集與分配。某一單病種患者在手術(shù)室和麻醉科發(fā)生的費(fèi)用，歸集后如果能明確計(jì)入某一病種患者成本的，直接計(jì)入該病種病人的成本，比如手術(shù)專用耗材、手術(shù)專用設(shè)備折舊等；如果無法準(zhǔn)確計(jì)入某一單病種成本，如手術(shù)室、麻醉科的房屋及設(shè)備折舊、醫(yī)護(hù)人員的人力成本等，可以歸集后按麻醉時間、手術(shù)時間和患者術(shù)后復(fù)蘇時間作為分配標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)偂６菣z查檢驗(yàn)成本的歸集和分配。某一單病種患者進(jìn)行了醫(yī)技檢查，如果能明確計(jì)入某一病種患者成本的，直接計(jì)入該患者成本，如果不能直接計(jì)入的，可以通過把檢查醫(yī)技科室成本分別歸集匯總后進(jìn)行分配，分配公式如下：某一病種患者當(dāng)月某種醫(yī)技檢查項(xiàng)目的實(shí)際成本金額=某一病種患者當(dāng)月某種醫(yī)技檢查收入/當(dāng)月某種醫(yī)技檢查科室總收人X某種醫(yī)技檢查科室實(shí)際成本。三是根據(jù)內(nèi)部服務(wù)價格分配醫(yī)輔、后勤科室成本。醫(yī)院要根據(jù)市場平均水平和提供勞務(wù)成本水平確定出內(nèi)部服務(wù)價格，然后根據(jù)內(nèi)部服務(wù)價格進(jìn)行醫(yī)輔、后勤科室成本分配。分配公式如下：某一單病種患者承擔(dān)的醫(yī)輔、后勤服務(wù)成本=∑直接計(jì)入某一病種患者承擔(dān)的某種內(nèi)部服務(wù)量*某種服務(wù)內(nèi)部服務(wù)單價。四是衛(wèi)生材料成本分配。醫(yī)療科室在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)過程中，衛(wèi)生材料（除了高值耗材）一般使用量不多，有的衛(wèi)生材料是可以收費(fèi)的，有的是不能收費(fèi)的。為了簡化成本核算的程序，可以通過把醫(yī)療科室的衛(wèi)生材料成本歸集匯總后進(jìn)行分配，分配公式如下：某一病種患者當(dāng)月衛(wèi)生材料實(shí)際成本金額=某一病種患者當(dāng)月醫(yī)療收入/當(dāng)月科室的醫(yī)療總收入X當(dāng)月科室衛(wèi)生材料實(shí)際成本。

第三，對某一單病種患者單病種成本中的基本成本進(jìn)行歸集和分配。一是醫(yī)療科室醫(yī)護(hù)人員人力成本的分配。一個獨(dú)立病種在一個的醫(yī)療科室的情況下，醫(yī)療科室人力成本分配，要在醫(yī)療科室做好醫(yī)護(hù)人員的診治和護(hù)理工作量的登記和匯總的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對某一單病種患者的醫(yī)療科室人力成本分配時，醫(yī)療科室醫(yī)生人力成本可以根據(jù)醫(yī)生的診治時間進(jìn)行分配，護(hù)士人力成本要結(jié)合考慮護(hù)理級別和護(hù)理的時間來分配，護(hù)理級別可以使用系數(shù)來表示。二是醫(yī)療科室管理費(fèi)用、公務(wù)費(fèi)、水電費(fèi)成本的分配。一個獨(dú)立病種在一個醫(yī)療科室的情況下，某一單病種患者需要承擔(dān)醫(yī)療科室的管理費(fèi)用、公務(wù)費(fèi)、水電費(fèi)一般采用收入比重法進(jìn)行分?jǐn)偅ㄟ^按某病種某一患者的醫(yī)療收入占全科醫(yī)療收入的比重作為分配標(biāo)準(zhǔn)。采用此方法的收入一般都會選用毛收入，因?yàn)槭杖氲亩嗌倥c上述的消耗基本成正比關(guān)系，因此按收入的比重分?jǐn)偵鲜龅馁M(fèi)用是比較符合醫(yī)院的實(shí)際情況，也易于實(shí)施。三是醫(yī)療科室的折舊、待攤成本的分配。對于專用于某一單病種的設(shè)備的折舊和大修理費(fèi)用、低值易耗品、無形資產(chǎn)分?jǐn)?，可以直接歸集到單病種的臨床路徑成本中去，對于共用的設(shè)備可以采用工作時間為分配標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配。其他的成本要素如科室共用房屋的折舊、低值易耗品、無形資產(chǎn)的成本可以采用以收入占比為分配標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

在單病種成本的分配和歸集過程中，要準(zhǔn)確無誤地進(jìn)行成本的歸集和分配，需要全體人員特別是醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)烈的參與意識，同時醫(yī)院配備能開展單病種成本核算的信息系統(tǒng)和建立起完善的全成本核算體系。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的成本意識不強(qiáng)，參與積極性不高時，會造成在執(zhí)行臨床路徑和單病種成本控制的過程中成本要素歸集和核算的偏差。當(dāng)醫(yī)院的信息基礎(chǔ)比較薄弱，成本數(shù)據(jù)的采集和核算不能實(shí)現(xiàn)信息化，這無疑增加了醫(yī)院開展單病種成本核算的難度，但是可以考慮通過按流程建立Exsel數(shù)據(jù)表格庫，通過各種表格的流轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)單病種成本數(shù)據(jù)的歸集、分配和核算。對于醫(yī)輔科室和后勤科室提供服務(wù)產(chǎn)生的內(nèi)部服務(wù)價格，每年年底通過比較各科室分?jǐn)偟降某杀九c使用內(nèi)部服務(wù)價格核算出來成本的差異，進(jìn)行內(nèi)部服務(wù)的價格調(diào)整，并把調(diào)整后的數(shù)據(jù)作為下一年年度的內(nèi)部服務(wù)單價。

總之，單病種成本核算是醫(yī)院以考核醫(yī)療收入為主的核算模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥己酸t(yī)療成本為主的核算模式的開始，這種核算方式的改變，促使醫(yī)院提升成本控制意識，在提高診斷符合率和治愈率的同時，不斷優(yōu)化臨床路徑，控制及降低醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)療成本，在維護(hù)了廣大患者權(quán)益的同時，也不斷地促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

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作者簡介：甘玲（1971-），女，漢族，廣西南寧人，會計(jì)師，研究生，研究方向：醫(yī)院的成本核算、管理和分析。