重組人粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞刺激因子在治療糖尿病足創(chuàng)面中的療效觀察

林善文 王杰 李孟和 范亞生 梁昌黨 馮奕東

【摘要】 目的：探討重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）治療糖尿病足創(chuàng)面的愈合率及臨床療效。方法：選取2016年1月-2017年4月本院糖尿病足住院患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，各50例。對照組給予常規(guī)換藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上均勻注射rhGM-CSF治療。比較兩組治療第1、15、30、45、60天的創(chuàng)面愈合率及臨床療效。結(jié)果：對照組治療第45天可達(dá)到有效（40%<愈合率≤80%），試驗(yàn)組治療第30天可達(dá)到有效，治療第45天可達(dá)到顯效（創(chuàng)面愈合率>80%）；治療第15、30、45、60天，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：rhGM-CSF能有效的促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】 rhGM-CSF； 糖尿病足； 慢性創(chuàng)面

【Abstract】 Objective：To investigate the healing rate and clinical effect of recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor（rhGM-CSF） in treatment of diabetic foot wounds.Method：A total of 100 patients with diabetic foot in our hospital from January 2016 to April 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and experimental group，50 cases in each group.The control group was treated with conventional medicine，and experimental group was evenly injected with rhGM-CSF on the basis ofcontrol group.The healing rate and clinical effect in 1st，15th，30th，45th and 60th day， of treatment between two groups were compared.Result：The control group can achieve effective level （40%80%） in 45th day of treatment.Treatment of 1th，15th，30th，45th and 60th day，the wound healing rate in experimental group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：rhGM-CSF can effectively promote the wound healing of diabetic foot.

【Key words】 rhGM-CSF； Diabetic Foot； Chornic wound

First-authors address：Yangjiang Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.002

糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是周圍血管、神經(jīng)病變發(fā)展的共同結(jié)果，其最常見的臨床表現(xiàn)是足潰瘍。潰瘍可以累及皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼。嚴(yán)重的下肢血管病變造成的缺血可導(dǎo)致壞疽。糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的主要原因[1]。根據(jù)目前通用的Wagner分級法對糖尿病足的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，一般認(rèn)為對于Wagner分級Ⅰ～Ⅱ的糖尿病足創(chuàng)面采用換藥、清創(chuàng)和減壓肢具；對于Wagner分級Ⅲ～Ⅴ的糖尿病足創(chuàng)面采用植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)創(chuàng)面，無效時(shí)進(jìn)行截肢。由于糖尿病足部組織的難愈性和進(jìn)展性，臨床上糖尿病足早期（WagnerⅠ～Ⅱ）一般治療主要包括控制血糖、預(yù)防感染、改善循環(huán)、定期清除糖尿病足潰瘍的壞死組織等，其在一定程度上控制糖尿病足病情，但糖尿病足創(chuàng)面的愈合依然較為緩慢，因此，近年來對于如何抑制糖尿病足早期患者病情遷延成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)之一。重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）是近年來臨床上用于創(chuàng)面治療的新型生長因子，具有活化炎性細(xì)胞增殖、分化及吞噬的功能[2]。其在促進(jìn)急慢性創(chuàng)傷愈合過程中發(fā)揮著重要的作用，受到了廣泛研究和探討。本研究通過rhGM-CSF治療糖尿病足的對比研究，觀察創(chuàng)面愈合率、臨床療效，為rhGM-CSF的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年4月本院糖尿病足住院患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1985年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅱ型糖尿病患者[3]；糖尿病足Wagner分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；患側(cè)肢體脛前、后血管閉塞<50%的患者；患者神志清晰，無精神病史，能配合治療；患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及其他疾?。粺o法獲得完整資料的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，各50例。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 （1）控制血糖：運(yùn)用飲食治療，飲食不能控制血糖的患者口服降糖藥或規(guī)律胰島素注射，將血糖控制在正?；蚪咏５乃?。（2）定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：分泌物培養(yǎng)陰性者可適當(dāng)?shù)剡x取廣譜抗生素預(yù)防感染并定期復(fù)查；分泌物培養(yǎng)陽性者可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選取敏感的抗生素治療創(chuàng)面感染，預(yù)防創(chuàng)面感染蔓延擴(kuò)大及毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）盡早進(jìn)行創(chuàng)面失活組織清除，慢性創(chuàng)面失活的組織常產(chǎn)生較多的滲出液：滲出液容易導(dǎo)致細(xì)菌感染；滲出液含有較多的蛋白酶如絲氨酸蛋白酶可以破壞生長因子從而抑制正常細(xì)胞的增殖的修復(fù)；滲出液能誘發(fā)正常上皮成纖維細(xì)胞凋亡。因此，積極清除創(chuàng)面失活組織能為創(chuàng)面修復(fù)中肉芽組織的生長提供一個(gè)良好的環(huán)境，對于慢性創(chuàng)面必要時(shí)可多次重復(fù)清創(chuàng)。（4）適當(dāng)運(yùn)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物：周圍神經(jīng)病變對糖尿病足的發(fā)生發(fā)展過程起到重要作用，發(fā)生機(jī)制目前學(xué)界仍然存在爭議，可能原因之一足部的微血管循環(huán)障礙導(dǎo)致周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙，進(jìn)而引起痛覺、溫覺及壓力感覺的減退甚至喪失，從而加深感染和潰瘍的形成。（5）對患肢血運(yùn)較差的患者適當(dāng)運(yùn)用血管活性藥物。（6）低脂低鈉飲食。

1.2.2 分組治療 （1）對照組進(jìn)行常規(guī)治療：Wagner Ⅰ級者先用生理鹽水清洗后，用云南白藥膠囊（生產(chǎn)廠家：云南白藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z53020799）涂在潰瘍面，蓋上一層薄敷料，配合紅外線照射，規(guī)律換藥處理；Wagner Ⅱ級者預(yù)防性使用抗生素，定期細(xì)菌培養(yǎng)，潰瘍處分泌物多時(shí)先用10%聚維酮碘軟膏（生產(chǎn)廠家：湖北科田藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42020887）外涂，規(guī)律清創(chuàng)換藥，保持創(chuàng)面干潔。（2）試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上均勻注射rhGM-CSF治療：Wagner Ⅰ級者根據(jù)創(chuàng)面的大小用rhGM-CSF（賽格力，生產(chǎn)廠家：上海三維生物技術(shù)有限公司制造，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S19980037，規(guī)格：300 μg/支）的稀釋液1～2 mL（注射用水稀釋至10 mL的稀釋液）在創(chuàng)面由深到淺行均勻點(diǎn)狀注射，傷口創(chuàng)面用含胰島素（注射用水10 mL加普通胰島素4 U）紗布進(jìn)行填充，凡士林紗覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料覆蓋固定，定期規(guī)律換藥處理同對照組?；颊邠Q藥后均應(yīng)臥床休息，抬高患肢，以促進(jìn)肢端血液循環(huán)；少走動(dòng)，減少摩擦和緩沖局部壓力；肉芽增生明顯時(shí)，不宜下床活動(dòng)，防止新鮮肉芽顆粒受壓出血。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 治療第1、15、30、45、60天，在創(chuàng)面外貼無菌透明方格薄膜，采用創(chuàng)緣循軌描繪法計(jì)算創(chuàng)面大小，創(chuàng)面愈合率=（初始創(chuàng)面面積-觀察日創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積×100%。療效判斷根據(jù)創(chuàng)面愈合率可分為：顯效，創(chuàng)面愈合率>80%；有效，40%<創(chuàng)面愈合率≤80%；無效，創(chuàng)面愈合率≤40%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率比較 試驗(yàn)組治療前及治療第30天時(shí)的創(chuàng)面變化，見圖1、2。對照組治療第45天可達(dá)到有效，試驗(yàn)組治療第30天可達(dá)到有效，治療第45天可達(dá)到顯效；治療第15、30、45、60天，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者重要的致殘、致死的原因。糖尿病足潰瘍的形成由多個(gè)機(jī)制共同作用[5]，目前認(rèn)為主要的致病機(jī)制包括：糖尿病導(dǎo)致的血管病變導(dǎo)致足部血液灌注不足[6-7]；糖尿病導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變[8-9]；足底不正常壓力致機(jī)械性損傷并感染[10-11]。根據(jù)目前通用的Wagner分級法對糖尿病足的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分：0級為有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍；Ⅰ級為表面潰瘍，臨床上無感染；Ⅱ級為較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；Ⅲ級為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；Ⅳ級為局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；Ⅴ級為全足壞疽。目前臨床上對糖尿病足潰瘍的治療主要包括糖尿病的綜合治療和局部糖尿病足潰瘍的治療[12]，糖尿病綜合治療包括：運(yùn)用飲食、藥物控制血糖；擴(kuò)血管、抗凝等改善微循環(huán)；選用有效抗生素預(yù)防全身及局部感染；出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎時(shí)運(yùn)用VitB1等營養(yǎng)神經(jīng)藥物；增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防并發(fā)癥。糖尿病足潰瘍的治療一般根據(jù)其嚴(yán)重程度確定不同的治療方案，一般認(rèn)為對于Wagner Ⅰ～Ⅱ級創(chuàng)面采用換藥，清創(chuàng)和減壓肢具；對于Wagner Ⅲ～Ⅴ級創(chuàng)面采用植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)創(chuàng)面，無效時(shí)進(jìn)行截肢。

由于糖尿病患者機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，容易形成慢性難愈性創(chuàng)面，慢性創(chuàng)面愈合與組織修復(fù)的基本病理生理過程包括炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞增殖期和組織重塑期。研究表明，在炎癥反應(yīng)期，GM-CSF對中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞具有趨化作用，可以增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用，加速局部壞死組織的脫落及對入侵細(xì)菌的防御能力；并可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞合成分泌有利于創(chuàng)面愈合的細(xì)胞因子和生長因子，如：PDGF、FGF、EGF、VEGF等[13-14]。研究表明，在細(xì)胞增殖期，GM-CSF可以增強(qiáng)成纖維細(xì)胞的遷移、分化、增殖以及合成能力，促進(jìn)肉芽組織的增生，同時(shí)GM-CSF通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、趨化，加速肉芽組織中血管形成，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[15-18]。組織重塑期，肉芽組織增生，吸收清除致病因子以及壞死組織，填補(bǔ)組織缺損，然后使上皮組織增生覆蓋于肉芽組織之上最終完成創(chuàng)面修復(fù)[19]。因此，GM-CSF基本參與創(chuàng)面修復(fù)的每一個(gè)階段，對創(chuàng)面的修復(fù)具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，治療第15、30、45、60天，試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且對照組治療第45天可達(dá)到有效（40%<創(chuàng)面愈合率≤80%），試驗(yàn)組治療第30天可達(dá)到有效，治療第45天可達(dá)到顯效（創(chuàng)面愈合率>80%）。說明相較于傳統(tǒng)治療方法，rh-GSF治療在糖尿病足的創(chuàng)面的愈合時(shí)間及愈合率上具有顯著的優(yōu)勢，和國內(nèi)外的關(guān)于慢性創(chuàng)面中rh-GSF的療效相一致[18，20-21]。

綜上所述，對于Wagner Ⅰ～Ⅱ級的慢性糖尿病足創(chuàng)面，rhGM-GSF能明顯的縮短愈合時(shí)間及提高愈合率，但rhGM-GSF對于創(chuàng)面愈合的機(jī)制仍有待進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Adibe O O，Amin S R，Hansen E N，et al.An evidence-based clinical protocol for diagnosis of acute appendicitis decreased the use of computed tomography in children[J].J Pediatr Surg，2011，46（1）：192-196.

[2] Ansurudeen I，Sunkari V G，Grünler J，et al.Carnosine enhances diabetic wound healing in the db/db mouse model of type 2 diabetes[J].Amino Acids，2012，43（1）：127-134.

[3] Teuscher A，Jarrett R J.Diabetes mellitus：diagnostic criteria.Recommendations of the European Diabetes Epidemiology Study Group（EDESG） concerning the Second Report of the WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus[J].Diabet Med，1984，1（4）：305-307.

[4] Wagner FW Jr.The dysvascular foot：a system for diagnosis and treatment [J].Foot Ankle，1981，2（2）：64-122.

[5]孫曉磊，施森，何延政.糖尿病創(chuàng)面難愈機(jī)制的研究進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2008，10（5）：92-94.

[6] Roy S，Khanna S，Rink C，et al.Characterization of the acute temporal changes in excisional murine cutaneous wound inflammation by screening of the wound-edge transcriptome[J].Physiological Genomics，2008，34（2）：162-184.

[7]褚月頡，王鵬華，李代清，等.血管抑素結(jié)合蛋白在糖尿病后肢缺血性潰瘍小鼠創(chuàng)面肉芽組織中的表達(dá)[J].中國糖尿病雜志，2014，22（6）：553-555.

[8] Bonnet C，Carello C，Turvey M T.Diabetes and postural stability：review and hypotheses[J].J Mot Behav，2009，41（2）：172-190.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[10] Koh T J，Dipietro L A.Inflammation and wound healing：the role of the macrophage[J].Expert Rev Mol Med，2011，13：e23.

[11]魏民，易世宏，陳存舉.難愈合性糖尿病足潰瘍組織巨噬細(xì)胞數(shù)量和血管形成生長因子C表達(dá)的研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（62）：1-2.

[12]李炳輝，鄒新華.糖尿病足分級治療對策[C]//全國糖尿病足及慢性創(chuàng)面修復(fù)論壇，2011.

[13] Fang Y，Gong S J，Xu Y H，et al.Impaired cutaneous wound healing in granulocyte/macrophage colony-stimulating factor knockout mice[J].Br J Dermatol，2007，157（3）：458-465.

[14] Cantürk N Z，Esen N，Vural B，et al.The Relationship between Neutrophils and Incisional Wound Healing[J].Skin Pharmacol Appl Skin Physiol，2001，14（2）：108-116.

[15] Postiglione L，Ladogana P，Montagnani S，et al.Effect of granulocyte macrophage-colony stimulating factor on extracellular matrix deposition by dermal fibroblasts from patients with scleroderma[J].J Rheumatol，2005，32（4）：656-664.

[16] Shao D D，Suresh R，Vakil V，et al.Pivotal Advance：Th-1 cytokines inhibit，and Th-2 cytokines promote fibrocyte differentiation[J].J Leukoc Biol，2008，83（6）：1323-1333.

[17] Mann A，Breuhahn K，Schirmacher P，et al.Keratinocyte-derived granulocyte-macrophage colony stimulating factor accelerates wound healing：Stimulation of keratinocyte proliferation，granulation tissue formation，and vascularization[J].J Invest Dermatol，2001，117（6）：1382-1390.

[18]程瑞杰，方勇，俞為榮，等.粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子對糖尿病小鼠創(chuàng)面愈合的作用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（4）：415-418.

[19] Mann A，Niekisch K，Schirmacher P，et al.Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor is essential for normal wound healing[J].J Investig Dermatol Symp Proc，2006，11（1）：87-92.

[20] Bhattacharya P，Thiruppathi M，Elshabrawy H A，et al.GM-CSF：An immune modulatory cytokine that can suppress autoimmunity[J].Cytokine，2015，75（2）：261-271.

[21] Barrientos S，Brem H，Stojadinovic O，et al.Clinical application of growth factors and cytokines in wound healing[J].Wound Repair Regen，2014，22（5）：569-578.