復(fù)榮通脈膠囊應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后的臨床觀察

姚 瑋,蘇秀海,王元松,杜艷玲,高占義,高印生,王慶海,李 娜，馮娜娜

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

腔內(nèi)治療是目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)的主要治療手段之一，但支架術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄(ISR)比例為18%～40%[1]，這是由于介入術(shù)致血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管彈性回縮、啟動(dòng)炎癥反應(yīng)過(guò)程等機(jī)制而造成的。 研究表明復(fù)榮通脈膠囊可通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能[2]等機(jī)制延緩ASO進(jìn)展，改善癥狀。本研究旨在探討復(fù)榮通脈膠囊對(duì)ASO股淺動(dòng)脈段介入術(shù)后ISR的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧分析2014年6月—2016年6月因ASO在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院接受股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)110例患者的臨床資料，均為完全閉塞病變，病變長(zhǎng)度20～290 mm，合并糖尿病52例，高血壓81例，冠心病29例，曾有卒中史21例，高血脂病史79例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASO的診斷[3]；②Fontaine分期為Ⅱ～Ⅳ期，患者表現(xiàn)為間歇跛行，靜息痛及組織潰瘍、壞疽；③首次行球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)+支架植入術(shù)，且術(shù)中造影血管再通，無(wú)殘余狹窄；④中醫(yī)診斷為脫疽，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性下肢缺血；②既往下肢動(dòng)脈曾行支架置入術(shù)或人造血管旁路移植術(shù)，或無(wú)法耐受介入治療；③血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他缺血性疾??；④病變(狹窄>50%或閉塞)累及髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈中遠(yuǎn)段及小腿部血管者；⑤既往及現(xiàn)在服用ARB類藥品者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，隨機(jī)分為處理組和對(duì)照組各55例。處理組男37例，女18例；年齡45～71(52.1±8.3)歲；臨床Fontaine分期Ⅲ期40例，Ⅳ期15例。對(duì)照組男39例，女16例；年齡41～68(54.6±7.5)歲；臨床Fontaine分期Ⅲ期39例，Ⅳ期16例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 2組入院后接受控制血壓、血糖、血脂等對(duì)癥治療，同時(shí)行股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)治療。介入治療方法：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，靜脈注射肝素3 000 IU。入徑選患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，如導(dǎo)絲不能通過(guò)病變，則聯(lián)合經(jīng)患肢病變遠(yuǎn)端股動(dòng)脈途徑逆行介入。先行診斷性造影，以決定手術(shù)方案。經(jīng)造影導(dǎo)管送超滑導(dǎo)絲頭端至股動(dòng)脈內(nèi)，交換為6 F血管鞘，并送至病變近段。隨后送超滑導(dǎo)絲或V18導(dǎo)絲(直徑0．018英寸，長(zhǎng)度為300 cm)通過(guò)病變部位，沿導(dǎo)絲送入球囊，對(duì)病變部位行PTA,而后置入支架。選用鎳鈦合金自膨支架，兩端跨越病變段1～2 cm 放置。支架置入術(shù)的技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄<10%，且無(wú)明顯夾層及與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)照組給阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服。處理組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上服用復(fù)榮通脈膠囊[由水蛭、 地龍、全蝎、葛根、玄參、穿山龍、黃芪、牛膝、甘草等研末裝入膠囊制成，每粒相當(dāng)于原藥材2 g，本院中藥制劑室生產(chǎn)(冀藥制字 Z20070041)]，5粒/次，3次/d。2組治療周期均為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1踝肱指數(shù)(ABI)的檢測(cè) ABI 測(cè)量統(tǒng)一使用8 MHz 多普勒血流探頭 (日本林電氣株式會(huì)社提供,儀器型號(hào):ES21000SP),血壓計(jì)袖帶氣囊寬10 cm、長(zhǎng)40 cm。采用標(biāo)準(zhǔn)仰臥位測(cè)量雙側(cè)上臂和踝部 (脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈) 的收縮壓,分別使用上臂和踝部的收縮壓最高值：ABI為脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈收縮壓的最高值與兩上臂收縮壓的最高值之比。

1.3.2ISR評(píng)價(jià) ISR為主要癥狀復(fù)發(fā)，血管造影檢查或是CTA發(fā)現(xiàn)治療部位血管出現(xiàn)>50%的狹窄或閉塞，在支架邊緣外5 mm之內(nèi)有新的增生性病變也考慮為支架相關(guān)的ISR。

1.3.3高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平 患者分別于術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月清晨空腹抽血5 mL，采用由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司生產(chǎn)的貝克曼庫(kù)爾特 AU5800 系列全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清 hs-CRP 檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 2組患者平均隨訪6個(gè)月。對(duì)照組失訪1例。

2.22組術(shù)前術(shù)后血漿hs-CRP和ABI比較 2組患者術(shù)后6個(gè)月血漿hs-CRP水平均降低(P均<0.05)，處理組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05);2組ABI有不同程度增高，處理組增高更明顯(P<0.05)。見表1。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后hs-CRP、ABI比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組ISR情況比較 術(shù)后6個(gè)月，處理組患者ISR率為9.84%(5/55),對(duì)照組為28.33%(16/54)，處理組ISR率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)，ASO發(fā)病率逐年升高，中國(guó)60歲以上老年人ASO患病率可達(dá)15.91%。ESC指南則認(rèn)為股動(dòng)脈中等長(zhǎng)度病變支架置入應(yīng)為首選[5]。有研究報(bào)道球囊擴(kuò)張術(shù)Ⅰ期通暢率僅為 32.8%[6]，裸支架1年通暢率僅為73.0%[7]。降低ISR的發(fā)生率對(duì)于改善介入手術(shù)遠(yuǎn)期療效有重要意義。ISR的形成是多種機(jī)制相互作用的結(jié)果，包括血管內(nèi)皮損傷、血管彈性回縮、急慢性炎性反應(yīng)、內(nèi)膜增生、血管重塑等因素[8]。

ASO屬中醫(yī)“脈痹”“脈疽”范疇，因正氣衰弱，寒濕之邪侵襲，致瘀阻脈絡(luò)、氣血不暢，甚或痺阻不通而發(fā)病。采用血管腔內(nèi)介入手術(shù)使狹窄閉塞的動(dòng)脈短時(shí)間內(nèi)重建，恢復(fù)血流，但仍存氣虛血瘀基礎(chǔ)，加上術(shù)中出血加重氣虛，致血瘀阻脈而再狹窄。故臨床治療宜益氣活血、軟堅(jiān)通絡(luò)[9]。復(fù)榮通脈膠囊由水蛭、地龍、全蝎、黃芪、當(dāng)歸、玄參、葛根、首烏藤、川牛膝、穿山龍、甘草組成。以蟲類藥物水蛭破血逐瘀為主藥，地龍、全蝎解痙通絡(luò)止痛，助君力而為臣，黃芪、當(dāng)歸、玄參、葛根補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰為佐藥，牛膝、首烏藤、穿山龍逐瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、破血通脈、軟堅(jiān)逐瘀之效[10]。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載水蛭“味咸平，破血逐瘀，主逐惡血、惡瘀、月閉、無(wú)子、利水道?！痹谔悄虿〈笫笾校鸶啬茱@著降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白含量，提高局部微血流量，抑制血小板聚集，且可能通過(guò)抑制炎癥因子TGF-β1的表達(dá)減少動(dòng)脈硬化進(jìn)程[2]。本研究處理組ASO患者在支架植入術(shù)后服用復(fù)榮通脈膠囊ISR率明顯降低。

hs-CRP是由肝細(xì)胞分泌的一種急性時(shí)相蛋白，可預(yù)測(cè)動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定程度。hs-CRP 增高與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及支架植入后內(nèi)膜增生相關(guān)[11]。復(fù)榮通脈膠囊能夠明顯降低患者的hs-CRP，具有抗動(dòng)脈硬化的作用，從而改善患者血管內(nèi)皮功能，提高ABI及足部皮溫[12]；其還可改善血流頻譜峰值及平均血流，改善下肢的供血[13]，具有降脂、降纖、降低血液黏稠度等作用，可改善血液流變性，增加下肢供血[14]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)榮通脈膠囊可抑制hs-CRP釋放，減輕急慢性炎癥，提高ABI。

綜上所述，復(fù)榮通脈膠囊能降低ASO患者ISR發(fā)生率，改善ABI，可能與降低hs-CRP表達(dá)等因素有關(guān)。因ASO患者ISR的機(jī)制是多方面因素作用所致，而復(fù)榮通脈膠囊可能多靶點(diǎn)抑制ISR的發(fā)生，尚需進(jìn)一步研究。