CT肺動脈造影對大面積肺栓塞嚴重程度的評估分析

吳宇強

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300)

肺栓塞是栓子堵塞患者肺動脈或分支后導致機體肺循環(huán)及呼吸功能障礙的綜合征[1]?；颊叩闹饕R床癥狀為呼吸困難、胸痛、暈厥等，其發(fā)生原因與活動減少、心肺疾病、靜脈曲張等具有顯著相關性，患者具有較高死亡率[2]。此類患者臨床并無特異性表現(xiàn)，因此臨床檢出率不高，及早確診疾病對患者的治療及預后具有重要意義[3]。相關研究表明，栓塞面積在50%以上的大面積肺栓塞患者的病死率顯著高出中小面積肺栓塞患者8.4倍，且約1/10的大面積肺栓塞患者在發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，若盡早確診并給予有效溶栓治療可顯著降低病死率[4]。本研究擬采用CT肺動脈造影對大面積肺栓塞患者的病情嚴重程度進行評估并探討其臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年7月—2017年1月在我院經(jīng)螺旋CT肺動脈造影確診的大面積肺栓塞患者70例，患者均符合肺栓塞影像學診斷標準；通過螺旋CT肺動脈造影顯示肺栓塞部位在兩個肺葉或7個肺段及其以上者；患者均未急性發(fā)病；在入院前并未進行任何溶栓、抗凝治療。排除標準：先天性心臟病者；肺部(除肺栓塞)和縱隔疾病影響肺動脈分支直徑者；慢性肺動脈高壓病者；存在左心功能異常者。根據(jù)患者病情嚴重程度分為2組：A組[病情危重患者，心率100次/min以上，體循環(huán)動脈收縮壓在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)，血氧分壓在60 mmHg以下]25例，男11例，女14例；年齡27～86(69.2±12.8)歲。B組(非病情危重患者)45例，男20例，女25例；年齡29～91(66.4±13.6)歲。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1掃描方法 采用多層螺旋CT西門子SOMATOM Definition AS掃描儀對所有患者進行掃描，患者首先取仰臥位并在醫(yī)護人員的指導下行吸氣后閉氣訓練，對無法閉氣者囑咐其進行淺慢呼吸。掃描范圍選取肺尖至隔上水平，掃描順序為從頭部向足部掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流143 mA，實施標準重建，層厚及層間距均為5 mm，螺距為1.2∶1，掃描準直為0.6 mm×128。在對患者進行常規(guī)胸部平掃后，經(jīng)靜脈團注射碘海醇80～100 mL作為非離子型對比劑，注射速度控制在3.0～3.5 mL/s。

1.2.2圖像后處理 將所有數(shù)據(jù)根據(jù)層厚1 mm、層間距0.5 mm進行重建，然后上傳至工作站，將數(shù)據(jù)進行三維容積再現(xiàn)和最大密度投影重建，在對左右肺動脈各10段進行多平面重建，再由多角度觀察患者肺動脈且結(jié)合增強橫斷位薄層圖像以判斷其無栓塞。所有數(shù)據(jù)由兩名專科醫(yī)師進行評價，對判斷不一致者需在討論后統(tǒng)一結(jié)論。

1.3觀察指標 采用Qanadli指數(shù)評價法計算肺動脈栓塞指數(shù)(PAOI)；在CT肺動脈造影的橫軸位圖像上測量所有患者的主肺動脈最大直徑(MPAd)、升主動脈直徑(AAD)，計算出MPAd與AAD之比(rPA)；然后計算右心室短軸最大徑(RVd)與左心室短軸最大徑(LVd)的比值(RVd/LVd)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。運用Spearman分析肺動脈栓塞指數(shù)與心血管參數(shù)的相關性；A、B組間的MPAd、LVd、RVd符合正態(tài)分布，比較用t檢驗；rPA、RVd/LVd及PAOI比較采用秩和檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1患者肺動脈栓塞指數(shù)與心血管參數(shù)的相關性分析 70例大面積肺栓塞患者PAOI、MPAd、RVd、LVd、rPA、RVd/LVd值分別為52.8(17.8～82.7)、(3.01±0.42)、(4.55±0.78)、(4.03±0.59)、0.92(0.63～1.48)、1.06(0.71～2.16)、MPAd、RVd、rPA和RVd/LVd均與PAOI呈正相關關系(P均<0.05)，且RVd/LVd與PAOI的相關性最高，LVd與PAOI呈負相關關系(P<0.05)。見表1。

表1 與PAOI與各心血管參數(shù)的相關性分析

2.22組各血管參數(shù)及PAOI比較 A組PAOI、rPA、MPAd、RVd及RVd/LVd均高于B組，LVd水平低于B組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

表2 2組各血管參數(shù)及肺動脈栓塞指數(shù)比較

肺栓塞是一種發(fā)病率較高的肺外科疾病，隨著近年來人口老齡化進程的加快，人們生活方式的改變，使得肺栓塞的發(fā)病率顯著上升[5-6]。肺栓塞栓子主要產(chǎn)生于患者下肢和盆腔靜脈中血栓脫落，血栓的產(chǎn)生原因主要與患者長期臥床、肥胖、骨折后創(chuàng)傷以及妊娠期血液黏稠度高等原因相關[7]。在患者出現(xiàn)急性肺栓塞后，栓子會由于神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機機械阻塞等作用而導致肺動脈收縮，引發(fā)肺循環(huán)阻力上升，病情嚴重者右心室和肺血管后負荷會顯著上升，最終導致右心室、肺血管出現(xiàn)失代償調(diào)節(jié)、急性右心衰竭[8]。在影像學中上述失代償調(diào)節(jié)表現(xiàn)為患者右心室擴張、栓塞部分上游血管發(fā)生局限性擴張等[9]。因為肺栓塞的臨床表現(xiàn)并無特異性，部分患者并無任何臨床表現(xiàn)，也有部分患者會引發(fā)猝死，因此對肺栓塞患者的早期診斷和識別對患者治療及預后具有重要意義[10]。

相關調(diào)查研究表明，急性肺栓塞患者若血流動力學較穩(wěn)定，病死率為5%左右，若其血流動力學發(fā)生紊亂，則病死率會上升至30%[11]。過往研究表明，RVd和RVd/LVd與急性肺栓塞患者的血流動力學是否穩(wěn)定具有顯著相關性，而肺動脈栓塞指數(shù)與患者血流動力學穩(wěn)定無顯著相關性[12]。多層螺旋CT在肺動脈血管造影方面能夠提供清晰圖像，通過圖像后處理多平面重建、容積再現(xiàn)及最大密度投影等肺動脈造影后處理技術(shù)能夠清晰顯示患者段及亞段級肺動脈內(nèi)體積較小的栓子，故其應用于評估大面積肺栓塞患者的嚴重程度具有重要意義[13]。本研究中，大面積肺栓塞患者的各心血管參數(shù)及均與PAOI具有顯著相關性，其中MPAd、RVd、rPA和RVd/LVd與PAOI呈正相關關系，LVd與PAOI呈負相關關系。表明PAOI能夠作為提示大面積肺栓塞患者疾病嚴重程度的重要指標。

急性肺栓塞患者的右心室功能異常和血流動力學發(fā)生變化主要與肺動脈高壓和持續(xù)時間具有顯著相關性，而肺動脈栓塞程度是最為關鍵的影響因子[14]。對急性肺栓塞患者采用多層螺旋CT掃描能夠有效確診大面積肺栓塞，但患者體內(nèi)出現(xiàn)血流動力學改變通常會受到其他多種因素影響，可識別性較差[15-16]。在本研究中，A組PAOI、rPA、MPAd、RVd及RVd/LVd水平相比于B組較高，LVd水平明顯低于B組?？梢奟Vd/LVd水平在大面積肺栓塞患者的嚴重程度評估中有顯著作用。大面積肺栓塞患者的肺動脈栓塞指數(shù)和rPA、MPAd、RVd及RVd/LVd心血管指數(shù)越高，則栓塞所造成的肺動脈壓力越高，持續(xù)時間越長，會顯著增加患者出現(xiàn)血流動力學異常及右心室功能異常的概率，患者的病情越嚴重。所以當患者上述指數(shù)水平明顯上升后應加強對患者心臟超聲的監(jiān)測，盡快對患者病情狀況進行判斷并擬定合理治療方法。

綜上所述，CT肺動脈造影可作為判斷大面積肺栓塞病情嚴重程度的有效方式，對疾病的治療及預后具有重要意義。