溫陽(yáng)通絡(luò)祛濁方治療非酒精性脂肪肝的療效及對(duì)肝脾CT值的影響

費(fèi)亞軍，費(fèi) 璇

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是除外乙醇攝入過(guò)多和其他明確損肝原因的一組臨床代謝性綜合征，以肝臟脂肪蓄積和肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性為特征[1]。西藥針對(duì)該病以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保護(hù)肝細(xì)胞的藥物為主，長(zhǎng)期治療會(huì)加重肝臟脂解的負(fù)擔(dān)，部分患者脂肪肝病情無(wú)明顯緩解。中醫(yī)認(rèn)為脂肪肝的發(fā)生與水液代謝障礙、痰濁內(nèi)阻、日久瘀阻有關(guān)，其基本病機(jī)為痰濁內(nèi)阻、瘀阻經(jīng)脈[2]。治療以中草藥、針灸、拔罐為主，其效果穩(wěn)定，長(zhǎng)期治療不良事件的發(fā)生率低，在臨床中發(fā)揮重要作用[3]?，F(xiàn)代研究顯示陽(yáng)氣不足在脂肪肝的發(fā)生中有重要意義，通過(guò)溫陽(yáng)通脈可以明顯降低患者脂肪肝的臨床指標(biāo)[4]。筆者在臨床中應(yīng)用溫陽(yáng)通絡(luò)祛濁方治療非酒精性脂肪肝取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年1月在我院診治的非酒精性脂肪肝患者120例，西醫(yī)診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《酒精性肝病和非酒精性肝病診療指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制訂脾虛痰阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：乏力、腹脹、脅痛。次癥：神疲、形體肥胖，脅下痞塊，納呆，舌質(zhì)淡、邊有齒痕、苔白，脈細(xì)。具備主癥3項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或者主癥2項(xiàng)加次癥3項(xiàng)即可診斷。患者年齡18～70歲，均簽署相關(guān)治療知情同意書(shū)并且愿意參加本研究。排除并發(fā)肝硬化、肝功能衰竭等病變者，過(guò)敏體質(zhì)、對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者，不能正確表達(dá)自己主訴者，患有精神疾病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥不能合作者，合并有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，拒絕參與研究者。將患者隨機(jī)分為2組，每組60例。治療組男26例，女34例；年齡22～60(55.08±4.85)歲；高血脂癥35例，糖尿病15例，肥胖16例；ALT 60～180(97.78±7.05)IU/L；輕度脂肪肝15例，中度脂肪肝35例，重度脂肪肝10例；中醫(yī)癥狀總積分(25.67±2.58)分；B超情況積分(5.36±1.29)分。對(duì)照組男25例，女35例；年齡24～61(56.18±5.01)歲；高血脂癥34例，糖尿病16例，肥胖17例；ALT 58～175(96.34±6.98)IU/L；輕度脂肪肝12例，中度脂肪肝36例，重度脂肪肝12例；中醫(yī)癥狀總積分(24.87±2.49)分；B超情況積分(5.23±1.15)分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 控制飲食(合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)的比例)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(根據(jù)自身情況調(diào)整每組走路的步數(shù))。

1.2.2對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療上加用辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970385)20 mg口服，每晚1次；水飛薊賓葡甲胺片(江蘇中興藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026145)200 mg口服，每日3次；60 d為1個(gè)療程。

1.2.3治療組 在基礎(chǔ)治療上給予溫陽(yáng)通絡(luò)祛濁方治療，組方：桂枝15 g、茯苓12 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、炙甘草5 g、澤瀉12 g、桔梗5 g、柴胡10 g、升麻5 g、姜黃18 g、羌活10 g、威靈仙9 g。中草藥由我院制劑室煎煮，每劑藥煎至2袋，每袋150 mL，口服，2次/d；60 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乏力、腹脹、脅痛、形體肥胖、神疲情況進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)癥狀的輕重分無(wú)、輕度、中度、重度，分別記0分、2分、4分、6分。

1.3.2生化指標(biāo) 觀察治療前后血脂4項(xiàng)[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]及血清ALT的變化。

1.3.3物理檢查 參照《現(xiàn)代腹部超聲診斷學(xué)》[7]對(duì)脂肪肝的分類辦法，以肝臟B超檢查為主，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行分級(jí)，依次計(jì)分為0分、2分、4分、6分。患者在治療前后各做1次上腹部CT檢查，主要觀察肝臟CT值、脾臟CT值和肝/脾CT值比值。

1.3.4臨床療效 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：肝功能、血脂恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀及B超情況總積分降低≥95%。顯效：肝功能、血脂正?；蚝棉D(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀及B超情況總積分降低≥75%但<95%。有效：肝功能、血脂有一項(xiàng)接近正常，中醫(yī)癥狀及B超情況總積分降低≥30%但<75%。無(wú)效：肝功能、血脂無(wú)明顯變化或惡化，中醫(yī)癥狀、B超情況總積分降低不足30%。

2 結(jié) 果

2.12組治療后中醫(yī)癥狀及B超情況積分比較治療后治療組乏力、腹脹、脅痛、形體肥胖、神疲癥狀積分及B超情況積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT水平比較 治療后2組血清TC、TG、LDL-C、ALT水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，HDL-C水平均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組以上各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療后中醫(yī)癥狀及B超情況積分的比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后CT值比較 治療后2組肝CT值、肝/脾CT比值均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組升高較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、ALT水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后CT值比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

非酒精性脂肪肝是由遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激等多因素造成以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪堆積為主要特征的疾病[8]。NAFLD 是高血脂、2 型糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化性、心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)游離脂肪酸介導(dǎo)的肝細(xì)胞過(guò)度脂性凋亡是導(dǎo)致脂肪肝的主要原因[9]。適宜的飲食和活動(dòng)是治療NAFLD的基礎(chǔ)。目前西醫(yī)治療以降糖藥物、調(diào)脂藥物、維生素E、保肝藥物、己酮可可堿為主[10]。但是每種藥物不能兼顧NAFLD所有的發(fā)病機(jī)制，長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)大，療效不肯定。目前對(duì)于該病以綜合治療為主，探索兼顧NAFLD所有癥狀及病機(jī)的治療方法是研究的重點(diǎn)。

非酒精性脂肪肝歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝癖”病證范圍?，F(xiàn)代研究認(rèn)為非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)為脾虛失運(yùn)、痰瘀阻滯，其疾病之標(biāo)為痰濁、瘀血阻礙氣機(jī)，影響水液代謝通路，與氣血搏結(jié)于肝[12]。其疾病之本為中氣不足，脾胃的升降樞紐作用失常導(dǎo)致水液代謝障礙，產(chǎn)生了病理產(chǎn)物。單純應(yīng)用化痰飲、活血等方法只能暫時(shí)緩解病情，疾病易復(fù)發(fā)，在非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥治療中溫陽(yáng)通絡(luò)至關(guān)重要?！督饏T要略》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。針對(duì)以上病機(jī)，筆者采用溫陽(yáng)通絡(luò)祛濁方治療非酒精性脂肪肝取得了較好的療效，治療組臨床療效總有效率顯著高于對(duì)照組。

溫陽(yáng)通絡(luò)祛濁方由桂枝、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、炙甘草、澤瀉、桔梗、柴胡、升麻、姜黃、羌活、威靈仙組成。君藥為姜黃、茯苓，臣藥為蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、桂枝、羌活，佐藥為炙甘草、桔梗、柴胡、升麻，使藥為威靈仙。姜黃具有化痰活血通絡(luò)之功效、茯苓有健脾利濕作用，兩者共同達(dá)到溫陽(yáng)、通絡(luò)、祛濁的目的。現(xiàn)代研究顯示姜黃在調(diào)節(jié)血脂水平方面具有顯著作用，減少脂肪在肝臟中的堆積，同時(shí)還具有改善肝臟纖維化的作用[12]。茯苓提取物有改善NAFLD大鼠炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)脂肪和糖代謝，肝臟脂質(zhì)代謝有改善和促進(jìn)作用[13]。白術(shù)、澤瀉、桂枝和茯苓為五苓散主要藥物，五苓散為調(diào)節(jié)膀胱氣化功能、利水滲濕的主要方劑，可以直接清除自由基、降低脂質(zhì)過(guò)氧化物水平、提高SOD活性、減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對(duì)受損的肝細(xì)胞具有保護(hù)作用[14]。桔梗、柴胡、升麻為傳統(tǒng)方劑升降散的主要藥物，配合五苓散生發(fā)胸中陽(yáng)氣，利于發(fā)揮肺臟通調(diào)水道的作用。威靈仙為十二經(jīng)脈引經(jīng)藥，非酒精性脂肪肝為水液代謝障礙性疾病，影響十二經(jīng)脈經(jīng)氣的運(yùn)行，通過(guò)威靈仙的引經(jīng)通絡(luò)作用，共同達(dá)到恢復(fù)正常水液代謝。

綜上所述，溫陽(yáng)通絡(luò)祛濁方中藥組成復(fù)雜，能兼顧非酒精性脂肪肝患者的病機(jī)特點(diǎn)，與單純西藥相比可以更好地改善患者臨床癥狀，在提高總體療效方面有顯著優(yōu)勢(shì)；同時(shí)影響血脂4項(xiàng)、血清ALT水平。但本研究納入病例少，并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪及作用機(jī)制探討，有待進(jìn)行多中心、大樣本及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。