誘導化療加同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的有效性及安全性研究

代玉娟,陳大朝

(解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州 363000)

鼻咽癌在我國發(fā)病率較高，可能與遺傳、EB病毒、環(huán)境等因素相關，其機制尚未明確[1-2]。鼻咽癌的常規(guī)治療手段是放療，早期鼻咽癌放療后5年生存率可達70%～90%，而局部晚期鼻咽癌的患者5年生存率僅為30%～60%，且多發(fā)生殘留及轉移[3-4]。近年來，隨著影像學的發(fā)展及放療設備的改進，調強放療已成為主導。與二、三維放療相比，調強放療定位靶點更精確，放療劑量的調節(jié)更有效，減少了正常組織損傷，同時使腫瘤得到更有效的殺傷。因此，調強放療可顯著提高局部區(qū)域控制率，而化療與放療有協(xié)同作用，可提高療效。目前鼻咽癌放化聯(lián)合治療的常見模式有誘導化療、同期化療和輔助化療。輔助化療理論上能減少轉移及復發(fā)概率，但多項前瞻性研究表明輔助化療無明顯的治療增益[5]。目前關于誘導化療的國內外研究較少，鼻咽癌的誘導化療能提高患者生存率及預后，但是臨床試驗還未證實其確切生存優(yōu)勢，且誘導藥物以PF方案為主，反應率較高。近幾年人們寄希望于將第3種藥物加入PF方案來進一步提高其療效，體現誘導化療的優(yōu)勢。研究發(fā)現，同期放療能提高3年生存率，降低遠處轉移的風險[6]。本研究觀察了TPF方案誘導化療聯(lián)合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的近期療效和毒性反應，以期對局部晚期鼻咽癌的治療提供借鑒。現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年6月—2016年6月在我院治療的41例局部晚期鼻咽部患者，均為鼻咽活檢病理確診為鼻咽癌的初診患者；病理類型為非角化型癌；2008廣州鼻咽癌分期Ⅲ、Ⅳ期局部區(qū)域晚期；KPS評分80分；年齡18～60歲，性別不限；血液學和肝腎功能基本正常,患者簽署知情同意書，自愿接受本試驗。將患者隨機分為2組，2組基線資料均衡，有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2治療方法 實驗組采用TPF方案誘導化療:多西他賽70 mg/m2靜脈點滴，第1天； DDP 80 mg/m2靜脈點滴，第1—3天； 5-Fu 450～550 mg/m2靜滴，第1—5天。21 d為1個周期。對照組采用PF方案誘導化療: DDP 80mg/m2靜脈點滴，第1—3天； 5-Fu 450～550 mg/m2靜滴，第1—5天。21 d為1個周期。誘導化療為1個周期，化療1個周期后行調強放療。放療期間行同期單藥DDP 80mg/m2化療，第1—3天，21 d為1個周期。2組均化療2～3個周期?；熐? d予以常規(guī)水化及相應對癥治療。放療方法:2組均采用IMRT治療計劃設計作常規(guī)外照射,在CT圖像上進行逐層勾畫靶區(qū)。鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx):以CT Sim掃描所獲得的增強CT顯示的腫瘤,參照MRI勾畫GTV ;頸部大體腫瘤體積(GTVnd):增強CT/MRI顯示的頸部腫大淋巴結(內見壞死灶或短徑>1 cm)。臨床靶體積1(CTV1):為GTVnx向前、上下、兩側各外擴0.5～1.0 cm,向后外擴0.3～0.5 cm (根據腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結構的間距決定外擴的適當距離), 臨床靶體積2 (CTV2):為CTV1向前、上下、兩側各外擴0.5～1.0 cm后外擴0.3～0.5 cm(根據腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結構的間距決定外擴的適當距離),及GTVnd和所在淋巴引流區(qū)及需要預防照射的陰性淋巴引流區(qū)。鼻咽和上頸部均接受全程IMRT技術照射,下頸部和鎖骨上區(qū)接受頸前半野技術常規(guī)照射。GTVnxS、GTVnd、CTV1、CTV2分別為72.85～73.50 Gy、66～70 Gy、62 Gy和54 Gy,分31～33次治療,每天1次,每周5次。

1.3觀察項目 臨床療效評價參照實體瘤治療效果評價標準進行。化療第7天進行血液學毒性及電解質評價升白治療，每周行鼻咽纖維鏡或間接鼻咽鏡檢査和頸部淋巴結檢查并記錄結果。全程治療結束及治療3個月分別復査鼻咽鏡、鼻咽和頸部MRI、腹部B超、胸片等以評價療效。隨訪時間以放療結束時開始計算，中位隨訪時間為6個月(3～12個月)，截至2017年1月全組患者隨訪率100%。

2 結 果

2.1臨床療效 實驗組局部控制率較對照組有增高趨勢，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2不良反應 2組治療過程中均未出現嚴重不良反應，2組在誘導化療期間的白細胞減少癥、血紅蛋白減少、血小板減少、中性粒細胞減少、電解質紊亂、嘔吐不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；但在同步放化療期間，實驗組中性粒細胞減少、嘔吐和脫發(fā)的發(fā)生率均顯著高于對照組(P均<0.05),但均可耐受。見表3。

3 討 論

鼻咽癌一般發(fā)現較晚，復發(fā)率較高，多出現遠處轉移，局部病灶、區(qū)域淋巴結的控制失敗和遠處轉移是鼻咽癌治療失敗的主要原因。而近年來調強適形放射治療(IMRT)的應用使鼻咽癌的控制得到提高。多項研究顯示，IMRT治療對鼻咽癌患者有強大的局部控制率，甚至高達97%[7-10]。

與提高局部控制率相比，遠處轉移一直是難以解決的問題。理論上，早期、聯(lián)合、足量化療能降低遠處轉移的風險，所以采用誘導+同期放化療的序貫治療模式能提高總生存率，是減少腫瘤殘余和遠處轉移的有效手段[11]。目前關于誘導化療的國內外研究較少，鼻咽癌的誘導化療能提高患者生存率及預后，但是臨床試驗還未證實其確切生存優(yōu)勢，且誘導藥物以PF方案為主，毒副反應率較高[12]。本研究采用TPF方案誘導化療聯(lián)合同期調強放化療治療對局部晚期鼻咽癌進行初步研究，結果顯示實驗組局部控制率較對照組有增加趨勢，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義。毒性反應主要表現在實驗組比對照組更多發(fā)生骨髓抑制、胃腸道反應和脫發(fā)，但均可以耐受，建議臨床具體應用時應根據患者實際情況酌情選擇方案。目前認為對晚期頭頸部癌應早期應用誘導化療，采用高效、高強度、耐受性強的方案，化療療程數目必須足夠，一般認為3個療程化療會更好。需加長療周期化方案誘導化療做一個預測，3年、5年局部控制率、無遠處轉移率和總生存率等有待于進一步評估[13]。另外隨訪時間較短，尚不能統(tǒng)計無遠處轉移率和總生存率，日后將進一步隨訪，遠期療效有待評估。在不良反應方面，TPF方案在中性粒減少、脫發(fā)、嘔吐等方面不同，發(fā)生多在晚期患者，而PF方案多在早期患者。本研究樣本例數少，隨訪時間較短，結果有一定的局限性，需要進一步增加病例數并繼續(xù)隨訪。整個治療期間的急性毒副反應，僅重點觀察了骨髓抑制毒性、胃腸道反應、皮膚和口腔黏膜反應，對其他毒性，如肝、腎功能和神經毒性等，均未能進行詳細的觀察記錄，需進一步完善。

表3 2組不良反應比較 例