柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯(lián)合黛力新治療冠心病合并抑郁焦慮療效觀察

劉會(huì)紅,李蓮英

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 101400)

冠心病患者抑郁焦慮發(fā)生率是一般人群的3倍，40%～70%冠心病患者伴有不同程度焦慮、抑郁情緒，不僅影響患者生理、心理健康，甚至降低治療依從性，加重病情[1]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展，臨床越來(lái)越重視心理因素與各類(lèi)疾病的關(guān)系，尤其是與心腦血管疾病的關(guān)系。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”范疇，不良情緒始于情志失調(diào)引起肝失疏泄，胸痹患者焦慮抑郁障礙屬于肝郁氣滯證。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)胸痹合并焦慮、抑郁障礙病因病機(jī)、治療方法研究不斷深入，中醫(yī)治療臨床價(jià)值得到了肯定。2015年9月—2016年9月，筆者觀察了柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯(lián)合黛力新治療冠心病合并抑郁焦慮的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時(shí)期收治的冠心病合并抑郁焦慮患者84例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床冠心病診斷與治療指南》[2]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為不同程度的胸痛、心悸、乏力、惡心嘔吐等；冠狀動(dòng)脈造影顯示管腔狹窄≥50%，確診為冠心病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中對(duì)冠心病合并抑郁、焦慮規(guī)定，辨證為胸痹肝郁氣滯證：主癥見(jiàn)胸悶，胸痛時(shí)作；次癥見(jiàn)情緒不穩(wěn)，抑郁不暢，胸脅脹悶；苔薄白，脈弦細(xì)。年齡42～75歲，焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分[4]>50分，抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分>53分，認(rèn)知功能正常，具有一定的溝通能力，自愿簽署《知情同意書(shū)》。排除肝腎功能?chē)?yán)重不全、造血系統(tǒng)疾病、并發(fā)腦血管疾病者，嚴(yán)重心律失常者，精神異常、惡性腫瘤者，妊娠期、哺乳期婦女，存在嚴(yán)重自殺行為傾向者，伴有幻覺(jué)、妄想癥狀者，出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者，臨床資料不完善者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組42例，男25例，女17例；年齡43～74(59.17±3.41)歲；冠心病病程2～14(7.22±3.54)年。觀察組42例，男24例，女18例；年齡44～75(59.20±3.42)歲；冠心病病程2～15(7.24±3.53)年。2組年齡、性別、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039)口服，20 mg/次，1次/d；黛力新片(丹麥靈北制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130126)15 mg睡前口服，1次/d。觀察組給予柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯(lián)合黛力新(給藥方法同對(duì)照組)治療。柴胡疏肝散組方：柴胡、陳皮各15 g，川芎、枳殼、白芍各10 g，炙甘草5 g；瓜蔞半夏湯組方：瓜蔞20 g，薤白15 g，半夏、延胡索、香附、郁金各10 g。隨證加減，大便干結(jié)、舌苔黃膩者加麻子仁10 g、黃芩6 g；腹脹、乏力者加黃芪20 g、枳實(shí)10 g；疼痛甚者加降香12 g。水煎，每日1劑，早晚溫服。2組均持續(xù)給藥4周。

1.3觀察指標(biāo) ①在治療前、治療結(jié)束后，應(yīng)用SAS、SDS量表評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒，采用1～4級(jí)評(píng)分法，分值越高，表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。②臨床療效。中醫(yī)證候評(píng)分分為主癥和次癥：主癥0～6分，次癥0～3分，分值越高，表明癥狀越嚴(yán)重。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，顯效：中醫(yī)證候積分減少2/3以上；有效：中醫(yī)證候積分減少1/3以上；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少<1/3。將顯效、有效歸為總有效中。③在治療前、治療結(jié)束后，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。④應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[4]評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括生理、心理、社會(huì)、環(huán)境領(lǐng)域，分值越高，表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后SDS、SAS評(píng)分比較 治療前2組SDS、SAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療結(jié)束后2組SDS、SAS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后SDS、SAS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較 治療前2組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療結(jié)束后2組IL-6、TNF-α、hs-CRP均明顯降低(P均<0.05)，觀察組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后生活質(zhì)量評(píng)估比較 2組治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者生活質(zhì)量評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，觀察組患者評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組治療前后IL-6、TNF-α、hs-CRP比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，焦慮、抑郁情緒發(fā)生率較高，不僅降低患者治療依從性，影響康復(fù)過(guò)程，還會(huì)增加長(zhǎng)期死亡率。余道友等[5]研究結(jié)果顯示，冠心病患者焦慮發(fā)生率26.8%，抑郁發(fā)生率32.9%，焦慮抑郁發(fā)生率14.6%。焦慮、抑郁等負(fù)面情緒會(huì)刺激機(jī)體交感神經(jīng)興奮，引起病理生理變化，造成心肌缺氧、缺血，間接引起心律失常、心力衰竭、心肌梗死等并發(fā)癥，危及患者生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病會(huì)誘發(fā)焦慮、抑郁癥狀，焦慮抑郁情緒可加重冠心病，兩者相互影響[6]。盡管目前流行病學(xué)資料顯示負(fù)面情緒與冠心病之間存在關(guān)聯(lián)性，但相互作用機(jī)制尚未完全清楚。長(zhǎng)期處于負(fù)面狀態(tài)下，身體會(huì)分泌大量皮質(zhì)醇、腎上腺素等壓力激素，誘發(fā)高血糖、膽固醇血癥，增加心絞痛、心肌梗死等冠心病癥狀。負(fù)面心理促使炎性細(xì)胞釋放IL-6、TNF-α，黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞中，激活巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶，引起斑塊不穩(wěn)定；炎性細(xì)胞因子大量堆積會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致斑塊破裂[7]。IL-6可調(diào)節(jié)肝臟產(chǎn)生CRP。江莉等[8]研究顯示，冠心病合并抑郁癥患者中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明顯增高，增加冠心病合并抑郁癥發(fā)生率。炎癥因子能激活HTPA軸，合并負(fù)面情緒患者HTPA軸功能亢進(jìn)，交感神經(jīng)活動(dòng)升高，迷走神經(jīng)功能降低，血壓波動(dòng)異常，降低心率變異性，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生。目前臨床對(duì)于冠心病合并焦慮抑郁患者，以藥物為主，西醫(yī)采用抗凝、擴(kuò)冠、抗血小板、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑進(jìn)行冠心病治療，同時(shí)采用抗抑郁、抗焦慮藥物治療。研究顯示，鹽酸曲舍林及米氮平可有效改善冠心病及冠心病支架術(shù)后伴焦慮抑郁患者的負(fù)面情緒。

歷代醫(yī)學(xué)家對(duì)冠心病有所論述，《靈樞·厥病篇》描述“痛心痛甚者，脾心痛也”?！督饏T要略》中將冠心病正式定義為“胸痹”。根據(jù)病因病機(jī)、臨床證候及涉及臟腑，冠心病合并抑郁焦慮歸為“胸痹”“肝氣郁滯證”范疇，與肝氣不疏有關(guān)，七情所傷，情志不遂，肝氣郁結(jié)發(fā)病。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，產(chǎn)生瘀血、痰濁，故氣機(jī)郁滯為抑郁焦慮的病理基礎(chǔ)[10]?！毒霸廊珪?shū)》“情志之屬，唯心所統(tǒng)”，心與情志密切相關(guān)。臨床以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)為治療原則。劉永輝等[11]發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散可縮短原發(fā)性抑郁癥患者VEP、BAEP潛伏期，減輕抑郁癥狀。王充[12]研究表明，柴胡疏肝散治療功能性消化不良伴焦慮抑郁患者療效確切。柴胡疏肝散中柴胡疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣；香附疏肝理氣；陳皮理氣調(diào)中；川芎活血止痛、行氣開(kāi)郁；白芍平抑肝陽(yáng)，養(yǎng)血斂陰；枳殼利胸中氣、化痰消食；甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥。全方可達(dá)疏肝解郁、活血止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[13]，柴胡所含的柴胡皂苷具有保護(hù)血管內(nèi)膜的作用，同時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低血漿膽固醇；白芍可擴(kuò)張血管，增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量；枳殼可增加心肌收縮力，抑制血栓形成；川芎能改善心肌缺氧缺血狀況。瓜蔞半夏湯方中瓜蔞化痰散結(jié)、潤(rùn)肺潤(rùn)腸；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛；白芍柔肝止痛；延胡索活血化瘀、行氣止痛；郁金清心涼血、行氣解郁；薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯；全方達(dá)到行氣解郁、通陽(yáng)散結(jié)的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)表明[14]，瓜蔞半夏湯可調(diào)節(jié)血脂，降低血液黏滯度，改善血液流變學(xué)；舒張血管，改善心肌血供；改善缺血心肌左室舒張功能；降低動(dòng)脈壁中硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖水平，減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變程度；縮小心肌梗死面積，緩解心肌受損程度。司金俠等[15]研究結(jié)果顯示，瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛效果明確，可提升患者生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，SDS、SAS評(píng)分、炎性因子水平、生活質(zhì)量評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。表明柴胡疏肝散合瓜蔞半夏湯加減方聯(lián)合黛力新治療冠心病合并抑郁焦慮患者，有利于減輕患者負(fù)面情緒，降低炎癥因子水平，提高臨床治療有效率，改善生活質(zhì)量，聯(lián)合用藥可達(dá)到疏肝解郁、通陽(yáng)散結(jié)、行氣止痛之功效，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。