淺談ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革存在的問題及改進(jìn)建議

徐靜

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革作為醫(yī)改的重要部分，不僅關(guān)乎人民群眾生活，而且關(guān)乎國家可持續(xù)發(fā)展。文章對ZY市醫(yī)療改革管理現(xiàn)狀、問題進(jìn)行研究，提出其醫(yī)療保險(xiǎn)改革管理流程的對策與建議，希望能構(gòu)建推動其順利執(zhí)行的流程體系，改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革管理流程存在的不足，增強(qiáng)ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革管理過程中的監(jiān)管力度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；存在問題；改進(jìn)建議

一、前言

在國家對醫(yī)療保險(xiǎn)改革越來越重視的今天，政府部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)必須要加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督管理，管理層次必須要向著縱度、深度全面推進(jìn)，這樣才可以保證改革過程中涉及到的主體所取得的利益能夠相互協(xié)調(diào)，推動醫(yī)療保險(xiǎn)改革穩(wěn)步進(jìn)行。

二、ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革管理流程存在問題

第一、多頭管理、管理混亂。ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革事業(yè)由衛(wèi)生部門、人力資源與社會保障部門、財(cái)政、審計(jì)和食品藥品等多個(gè)公共部門共同負(fù)責(zé)。其中，衛(wèi)生部門、人力資源與社會保障部門為“直接辦事處”，其他部門分別根據(jù)自身公共職責(zé)，發(fā)揮輔助性作用。不同部門各自為政，其目的在于不發(fā)生僭越之事，在實(shí)際工作開展中，由于各部門之間既沒有實(shí)現(xiàn)信息共享，也沒有建立有效的溝通機(jī)制，各自為政的局面使得ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革的管理出現(xiàn)管理盲區(qū)，而這也成為ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革出現(xiàn)問題的主要原因之一。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)高問題的投訴問題為例，ZY市許多旗縣都未設(shè)立專門的管轄部門。例如，為了尋找某旗關(guān)于受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)問題的地方，筆者先后電話走訪了該旗的“醫(yī)保局”、“消費(fèi)者協(xié)會”、“物價(jià)局”和“藥監(jiān)局”等部門，結(jié)果，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局表示，本部門只受理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等事宜；消費(fèi)者協(xié)會表示，此項(xiàng)工作不歸本部門管理；物價(jià)局表示，部門只管理藥品定價(jià)問題；藥監(jiān)局表示，本部門主要管理藥品管理安全問題。各部門都一致表示，投訴內(nèi)容不在本部門管轄范圍內(nèi)，讓去其他部門投訴。近些年來，因“醫(yī)院亂收費(fèi)”、“醫(yī)療事故”等問題引發(fā)的醫(yī)患惡性事件在各地方頻繁發(fā)生。

第二、政策執(zhí)行方式欠妥當(dāng)。ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革中所存在的問題，還與當(dāng)?shù)厮鶎?shí)施的政策和改革辦法不健全有著緊密地聯(lián)系。諸如ZY市醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度關(guān)注市場化運(yùn)行和多數(shù)百姓認(rèn)為看病難、看病貴的問題，反映出了ZY市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)差這一情況。而政策對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度關(guān)懷，是為關(guān)鍵誘因之一。目前，ZY市的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)多以公立醫(yī)院和其它衛(wèi)生系統(tǒng)為主，如此的好處就是，即便財(cái)政減少了對公立醫(yī)院的撥款計(jì)劃，但為其提供了消費(fèi)群，故此，公立醫(yī)院不必?fù)?dān)憂患者數(shù)量問題。而也正是公立醫(yī)院在不經(jīng)過任何競爭，就順理成章的成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然被推向了市場，但卻無需尊崇“顧客至上”的市場化運(yùn)行規(guī)律。

第三、監(jiān)管機(jī)制不健全。目前，ZY市出臺一些有關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的政策條例，都提到了關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)療報(bào)銷制度監(jiān)管等問題，也初步搭建起了相關(guān)的監(jiān)管系統(tǒng)。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)管工作為例，ZY市不僅明確了衛(wèi)生部門、物價(jià)部門等部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能，也通過電子信箱和電話等方式，建立起了醫(yī)療報(bào)銷投訴機(jī)制。但就整體情況來看，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制依然停留在形式化階段。ZY市有關(guān)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴反饋系統(tǒng)卻未建立起來，即：當(dāng)?shù)丶葲]有設(shè)計(jì)出有針對性的診療滿意度評分系統(tǒng)，也沒有量表分析參保人的訴求，因此，無法將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所存在的問題進(jìn)行準(zhǔn)確把握，從而耽擱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)改善工作。

三、ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革管理流程改進(jìn)建議

第一、重建組織架構(gòu)，實(shí)行單線管理。首先應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)改革管理經(jīng)辦主體，負(fù)責(zé)ZY市三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。這樣不僅能降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理成本和運(yùn)行成本，避免在重復(fù)建設(shè)中造成的浪費(fèi)，又能降低定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營成本，而且能有效避免重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷等現(xiàn)象的發(fā)生，最終，既能給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來方便，又能滿足百姓就醫(yī)看病的需要。根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》精神，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，ZY市社會保險(xiǎn)局在管理水平、經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)等領(lǐng)域具有很大優(yōu)勢，因此三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)均可由ZY市社會保險(xiǎn)局經(jīng)辦。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)與每個(gè)人的生活息息相關(guān)，于其它險(xiǎn)種相比較而言它本身又存在很多復(fù)雜的難題，比如在征收、審核、結(jié)算管理等方面存在復(fù)雜性和特殊性，因此還可以由醫(yī)療保險(xiǎn)局專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。這兩個(gè)方案的實(shí)施，都能為ZY市實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定良好的經(jīng)辦基礎(chǔ)。

第二、構(gòu)建協(xié)調(diào)機(jī)制。設(shè)立專門的經(jīng)辦部門之后，部門除了要對口參保人（或單位），辦理醫(yī)療保險(xiǎn)審批、報(bào)銷等各項(xiàng)工作，還要對ZY市財(cái)政部門撥發(fā)的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)實(shí)施統(tǒng)一管理，對醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的工作實(shí)施監(jiān)管，為參保人提供申訴窗口。此外，部門還應(yīng)聯(lián)合ZY市民政部門和人力資源與社會保障部門進(jìn)一步落實(shí)各類百姓的醫(yī)保參保工作；聯(lián)合藥監(jiān)部門管理好各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品安全問題，聯(lián)合審計(jì)部門（可以是社會審計(jì)單位）做好各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用的審計(jì)。

第三、加大立法建設(shè)。在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制的建立上，需要“注重頂層結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次，注重中央立法和地方立法的結(jié)合，進(jìn)一步確保用法律保障醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管”。在國家立法層面上，可以在各項(xiàng)法律法規(guī)中增加一些與社會保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)過程中監(jiān)管相關(guān)的內(nèi)容，可以制定專項(xiàng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理?xiàng)l例，在專項(xiàng)的條例中對醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管進(jìn)行具體規(guī)定，增加監(jiān)管條例在各類條率中比重，注重可操作性，不斷對醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建進(jìn)行完善，用較為完善的體系來指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的實(shí)際操作。在地方立法層面上，要更加注重結(jié)合實(shí)際，因地制宜，在分析不同地區(qū)存在的不同監(jiān)管問題基礎(chǔ)上，制定出切實(shí)有效的監(jiān)管方案。

第四、加強(qiáng)監(jiān)管體系構(gòu)建。引入第三方監(jiān)管機(jī)制，獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和社會學(xué)專家等組成。通過第三方監(jiān)管體系的設(shè)立，能夠公平公正的對與醫(yī)保相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查、協(xié)調(diào)和仲裁，并定期對事件處理意見和結(jié)果進(jìn)行發(fā)布，從而切實(shí)維護(hù)參保人利益，保證每一項(xiàng)醫(yī)?；鸲寄艿玫胶侠硎褂?，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)不斷完善和發(fā)展，擴(kuò)大覆蓋面，讓參保人從中受益。

第五、構(gòu)建完整的監(jiān)管反饋體系。首先，要做好準(zhǔn)入工作。實(shí)施監(jiān)管必須先確定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要合理科學(xué)，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保藥品準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和參保人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等。在準(zhǔn)入上對各項(xiàng)指標(biāo)、各類資質(zhì)進(jìn)行監(jiān)管，從源頭上避免醫(yī)?；馂E用；其次，要做好評價(jià)工作。醫(yī)保監(jiān)管在嚴(yán)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上，還要做好評價(jià)，如果不重視評價(jià)工作，可能會造成有些內(nèi)部機(jī)構(gòu)人員有恃無恐，影響整個(gè)監(jiān)管工作成效；最后，要做好獎懲工作。注重建立健全獎勵(lì)長效機(jī)制，保障醫(yī)保監(jiān)管體系穩(wěn)定健康運(yùn)行。

四、結(jié)論

一直以來，醫(yī)療保障都是黨和國家十分重視的社會問題，它是關(guān)乎人民群眾生活和百姓安居樂業(yè)的大事。隨著人民生活水平的日益提高，百姓對各項(xiàng)公共服務(wù)的質(zhì)量越來額重視，維權(quán)意識也不斷增強(qiáng)，對醫(yī)療保障水平的要求也越來越高。通過分析ZY市醫(yī)療保險(xiǎn)改革管理流程分析與流程再造問題，可以發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度專注于市場化運(yùn)轉(zhuǎn)，百姓看病難、看病貴和部分人員重復(fù)參保是為幾個(gè)亟需解決的問題。為了改善這些問題，需要通過以下路徑加以解決：第一、建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)；第二、加大立法建設(shè)和完整政策制度；第三、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第四、加強(qiáng)監(jiān)管體系建設(shè)。

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（作者單位：南開大學(xué)）