基于中醫(yī)理法對(duì)重癥患者西醫(yī)治療的思考

王艾蓉

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--02

1 中醫(yī)理、法、方、藥知識(shí)創(chuàng)新的源泉和基礎(chǔ)

追溯人類文化與科技的發(fā)展歷史，醫(yī)學(xué)應(yīng)該是所有學(xué)科中起源最早的學(xué)科。醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，從無到有，從簡單到復(fù)雜。在這個(gè)過程中，中醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容理、法、方、藥的知識(shí)也在大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐漸產(chǎn)生并積累起來?？梢哉f每一個(gè)理、法、方、藥的具體內(nèi)容，都是在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的創(chuàng)新知識(shí)。隨著近代科學(xué)技術(shù)的興起，實(shí)驗(yàn)方法成了醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新的主要手段，而基于臨床實(shí)踐對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新的方法卻逐漸被冷落。近50多年來，受實(shí)驗(yàn)方法對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新的影響，中醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新過程也把實(shí)驗(yàn)方法移植過來，并把理、法、方、藥知識(shí)的創(chuàng)新寄希望于此，希望來帶動(dòng)中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展與突破。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的不斷努力，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)方法來研究中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)理、法、方、藥知識(shí)的創(chuàng)新并未取得預(yù)期的效果，中醫(yī)學(xué)理論與臨床的研究工作者對(duì)此普遍都感覺到困惑。而由此引發(fā)的運(yùn)用多學(xué)科的方法、復(fù)雜科學(xué)來研究中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)果也是如此。這說明了一個(gè)問題，中醫(yī)學(xué)理論的研究，要遵循中醫(yī)學(xué)理論產(chǎn)生與形成的內(nèi)在規(guī)律，要基于中醫(yī)理、法、方、藥知識(shí)創(chuàng)新的基礎(chǔ)與支點(diǎn)。臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究是醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新的兩大板塊，而實(shí)驗(yàn)研究對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新，是基于對(duì)臨床實(shí)踐面臨問題的解決，所以臨床實(shí)踐是實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新研究的前提。運(yùn)用實(shí)驗(yàn)方法、多學(xué)科及復(fù)雜科學(xué)的方法研究中醫(yī)學(xué)，在尚不能促使理、法、方、藥知識(shí)出現(xiàn)創(chuàng)新的情況下，中醫(yī)學(xué)理論的研究應(yīng)該回歸到臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新的前提和基礎(chǔ)之上，回歸到運(yùn)用臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)進(jìn)行理、法、方、藥知識(shí)創(chuàng)新的軌道上來。

2 中醫(yī)理法對(duì)重癥患者西醫(yī)治療的思考

2.1 基于中醫(yī)理法對(duì)抗生素使用的思考

抗感染治療亦是重癥醫(yī)學(xué)中常用的治療措施。在重癥感染的患者中，為了避免延誤治療時(shí)機(jī)，往往遵循降階梯治療原則，早期經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗感染治療，同時(shí)積極尋找病原學(xué)。若病原學(xué)可以明確，則降階梯為窄譜的針對(duì)性治療。這種策略被認(rèn)為可以降低重癥感染患者的死亡率。但在臨床上，由于病原學(xué)培養(yǎng)的陽性率低，以及多重耐藥菌感染等因素，使得降階梯治療難以實(shí)施[18]。而抗感染治療的療程也存在諸多爭議，其原因在于療效判定標(biāo)準(zhǔn)的不確定性。其中影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)往往滯后，帶來抗感染療程過長。目前采用降鈣素原等生物標(biāo)志物來協(xié)助判斷抗感染治療的療程，較前有了進(jìn)步，但降鈣素原僅適用于細(xì)菌感染，且在降低患者病死率、縮短住院時(shí)間方面并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)[19]。對(duì)于感染性疾病，發(fā)熱應(yīng)該是其中最常出現(xiàn)的癥狀，而早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，以發(fā)熱為最主要臨床表現(xiàn)的病都被統(tǒng)稱為“熱病”。因此，如果要將感染性疾病在中醫(yī)領(lǐng)域找一個(gè)相對(duì)恰當(dāng)?shù)男g(shù)語進(jìn)行對(duì)應(yīng)，“熱病”應(yīng)該是最為合適的（盡管還存在有爭議）。例如不是所有的感染性疾病都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，而中醫(yī)學(xué)“熱病”可能還包括不明原因發(fā)熱等其他非感染性發(fā)熱。中醫(yī)學(xué)熱病又可分為外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱以及疫病三類。當(dāng)抗生素治療有效時(shí)，原有的發(fā)熱等癥狀將逐漸減輕，熱癥緩解，因此抗生素可以被歸屬于中藥中的“清熱”類范疇。根據(jù)熱病的相關(guān)理論，可以對(duì)抗生素治療的降階梯時(shí)機(jī)和療程進(jìn)行一些探討。在外感熱病中，被用來評(píng)判病情已屬穩(wěn)定的常用標(biāo)準(zhǔn)之一為“脈靜身涼”。脈靜，指脈象柔和平緩，無數(shù)急之象，提示病情趨于好轉(zhuǎn)。在臨床上，有些發(fā)熱患者，用藥后體溫雖已下降至正常，但脈仍數(shù)急不靜，則往往提示發(fā)熱將有反復(fù)。而若脈已柔和，雖測(cè)體溫仍有低熱，其體溫多將逐漸下降、恢復(fù)正常。在臨床上，可以“測(cè)脈法”“測(cè)汗法”為主，同時(shí)結(jié)合其在臨床上，可以“測(cè)脈法”“測(cè)汗法”為主，同時(shí)結(jié)合其

2.2 基于中醫(yī)理法對(duì)營養(yǎng)支持治療的思考

營養(yǎng)支持是重癥患者西醫(yī)治療的重要措施，現(xiàn)有的研究支持重癥患者應(yīng)該優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但對(duì)于營養(yǎng)支持的熱卡總量存有爭議。既往對(duì)于重癥患者采取全量的熱卡供給，但發(fā)現(xiàn)在臨床既難以實(shí)現(xiàn)，也容易出現(xiàn)胃腸道的不耐受。因此，近年來提出“容許性低熱卡”的滋養(yǎng)型喂養(yǎng)理念，即以41.84～83.68kJ（10～20kcal）/h或10～30mL/h的輸注速率給予病人腸內(nèi)支持治療，達(dá)到防止胃腸道黏膜萎縮、提供基本營養(yǎng)熱卡、提高胃腸耐受度的綜合目標(biāo)。但有趣的是，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)研究同樣未能證實(shí)全量喂養(yǎng)與滋養(yǎng)型喂養(yǎng)何者更優(yōu)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的脾胃相關(guān)理論，受納的水谷在轉(zhuǎn)變?yōu)榫⒌倪^程中存在兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，包括胃腑、腸腑的受納及分清泌濁，以及脾土的運(yùn)化、散精。這兩個(gè)環(huán)節(jié)的功能正常，則攝入的飲食才能被轉(zhuǎn)變?yōu)榫⑽镔|(zhì)、濡養(yǎng)機(jī)體。因此，可以推論，這兩個(gè)環(huán)節(jié)功能相對(duì)正常的患者，可以耐受全量熱卡的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，蓋其脾胃尚健，能將喂養(yǎng)的營養(yǎng)物轉(zhuǎn)變?yōu)樗璧木?，病屬易治。?duì)胃腑、腸腑的功能進(jìn)行評(píng)估。六腑以通為用，因此，胃腑、腸腑最首要的功能為保持通暢。對(duì)于清醒的患者，詢問其是否欲飲食，有無腹脹滿以及大便情況，可以快速地對(duì)其胃腑、腸腑的受納功能得出判斷。而對(duì)于一些不能配合問答的患者，中醫(yī)學(xué)腹診具有重要的臨床指導(dǎo)意義。若患者出現(xiàn)典型的“痞滿燥實(shí)”的陽明腑實(shí)證，則為腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥。若患者有腑氣不通的表現(xiàn)，但尚未至腑實(shí)證，此時(shí)當(dāng)宜“容許性低熱卡”的理念。

結(jié)語

本文首先對(duì)中醫(yī)理、法、方、藥知識(shí)創(chuàng)新的源泉和基礎(chǔ)進(jìn)行了分析，然后對(duì)中醫(yī)理法對(duì)抗生素使用以及對(duì)營養(yǎng)支持治療進(jìn)行了探討。

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