放射治療對(duì)心臟影響的臨床觀察

王新宇

【中圖分類號(hào)】R730.55 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

放射治療（RT）已經(jīng)成為多種癌癥的基礎(chǔ)治療方法之一，但是放射治療所致放射損傷不可忽視。目前放射性肺炎、食管炎相關(guān)分析有較多報(bào)告，而對(duì)心臟的影響文獻(xiàn)報(bào)告較少。隨著癌癥治療技術(shù)的改進(jìn)，放化療結(jié)合可以改善癌癥患者的預(yù)后。然而隨著癌癥患者生存期的延長(zhǎng)，治療相關(guān)的不良反應(yīng)也日趨明顯。而且受照射的心臟范圍越大，其心臟副作用越明顯。相關(guān)研究分析放射治療對(duì)心臟影響的因素包括總劑量高于30 Gy、單次劑量超過2 Gy、心臟照射體積、年紀(jì)輕、照射時(shí)間長(zhǎng)以及同期進(jìn)行化療。此外患者本身的因素也可加重放射治療相關(guān)心臟毒性， 例如高血壓、糖尿病和原發(fā)心臟病等。并且對(duì)心臟的影響通常是在放射治療之后數(shù)年出現(xiàn)。像患有霍奇金淋巴瘤這種有可能治愈的癌癥患者， 常出現(xiàn)較明顯的放射性心臟毒性。由于極佳的預(yù)后以及接受治療時(shí)年紀(jì)輕， 這些患者極有可能出現(xiàn)放射治療相關(guān)心臟損傷?；诖?，本文選取某院2015年12月～2017年12月期間收治放射治療患者40例，在放射治療前及放射治療過程中進(jìn)行了ECG及心臟彩超的動(dòng)態(tài)觀察，了解胸部腫瘤放射治療對(duì)心臟的影響。

1 一般資料與方法

1.1 選取某院在2015年12月～2017年12月期間收治惡性腫瘤患者40例，男20例，女20例；年齡30～65歲。放射治療前均經(jīng)詢問病史、體檢及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG、心臟彩超、胸片等檢查排除原發(fā)心血管疾病。其中食管中段癌、賁門癌30例，左肺癌4例，左乳腺癌3例，非霍奇金氏淋巴瘤3例。所有患者均6周內(nèi)接受46～70Gy的根治性放射治療。

1.2 方法：未經(jīng)放射治療之前，40例常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)ECG，同時(shí)胸片，心臟彩超記錄心臟大小。放射治療中每周重復(fù)做1次ECG，1次心臟彩超檢查。6周放射治療結(jié)束時(shí)和結(jié)束后6個(gè)月每個(gè)月復(fù)查1次ECG和心臟彩超。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按放射治療腫瘤組織（RTOG），分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨著照射時(shí)間及累積劑量的增高，ECG異常率亦增高，至放射治療末期時(shí)，異常23例（57.5%）。其中ST-T改變7例（17.5%）；房早5例（12.5%）；竇緩2例（5.0%）；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯及AVR、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波各1例，分別為2.5%。放射治療結(jié)束后6個(gè)月7例仍異常，其他患者均已恢復(fù)正常。心臟彩超觀察心臟大小無明顯改變。在ECG異常23例中，有2例竇速，1例房早，7例ST-T改變的患者出現(xiàn)心悸、心累，胸悶等癥狀，但無發(fā)現(xiàn)明顯的陽性體征及心衰表現(xiàn)。

3 討論

放射治療是治療胸部腫瘤的主要手段之一。胸部照射如何盡可能地避免副損傷越來越被關(guān)注。放射心臟損傷分早期和晚期，早期（急性）損傷一般發(fā)生在放射治療期間，晚期損傷一般發(fā)生在放射治療結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年。輻射誘發(fā)的最常見的心臟損傷類型是心包炎。心包炎的發(fā)生時(shí)間相對(duì)較早，50%發(fā)生在最初6個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生在2年內(nèi)，病理學(xué)改變是致密的彌漫性纖維化導(dǎo)致心包增厚。放射所致的心律失常有竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房性或室性期前收縮、心房顫動(dòng)等，以竇性心動(dòng)過速最為常見。傳導(dǎo)阻滯有AVB、束支傳導(dǎo)阻滯（CBBB）等，以右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）比較常見。這些在放射治療早期即可發(fā)生，早期心電圖改變以ST-T改變、心律不齊最為常見，多發(fā)生在放射治療第2周（20Gy），多數(shù)在2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。據(jù)相關(guān)研究分析，心臟體積1/3受照時(shí)照射劑量70Gy，2/3體積受照射時(shí)55Gy，全心臟受照射時(shí)50Gy，心臟損傷發(fā)生率明顯升高。并且國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，心臟受照射體積和劑量是心臟損傷的重要因素。本次研究觀察的40例，有25.6%的患者在放射治療第2周即出現(xiàn)異常，第6周達(dá)高峰（61.5%）。由此可見，放射治療引起心臟損傷的發(fā)病率隨放射治療劑量增加而增加。ECG異常多以缺血型ST-T改變最為多見（17.9%）；其他異常依次為房早、室早、竇緩、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。在已出現(xiàn)ECG異常改變的23例中，停止放射治療后，在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常17例（73.9%）。因此，可以認(rèn)為，此種ECG的異常改變多為暫時(shí)性的；同時(shí)也說明這些病例在放射治療時(shí)心臟受照射面積和劑量尚未達(dá)到不可逆性改變的程度。

本次研究觀察到在接受相同劑量照射時(shí)，有的患者發(fā)生ECG改變，有的則無改變。推測(cè)除照射劑量外，尚有其他影響因素。但就放射治療前后的ECG動(dòng)態(tài)觀察已可以說明胸部放射治療對(duì)心臟是有一定影響。放射線心臟損傷最根本的預(yù)防措施是減少心臟照射劑量和照射體積。臨床多嚴(yán)格掌握放療適應(yīng)征， 采用新的放療技術(shù)（CT治療計(jì)劃系統(tǒng)、三維適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療等）、精確定位、控制劑量分布和合理分次治療、減少心臟受照體積等措施，設(shè)法盡量避免或減少放射性心臟損傷的發(fā)生。放射性心臟損傷不可避免，對(duì)其進(jìn)行藥物防護(hù)的研究屢見報(bào)道，研究發(fā)現(xiàn)很多藥物可以對(duì)早期或遲發(fā)的放射損傷起到防護(hù)作用。如氟伐他汀能通過抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和膠原纖維的生成，減輕心臟間質(zhì)水腫和纖維蛋白滲出，減輕放射性心臟損傷的發(fā)生和發(fā)展；依那普利、地爾硫唑?qū)π募【哂忻鞔_的保護(hù)作用；血活素對(duì)放射性心臟損傷有較為肯定的防治作用。

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