腦積水腹腔分流手術(shù)中氣腹穿刺技術(shù)運用價值的研究

摘要：目的 探討氣腹穿刺技術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹置管的優(yōu)勢，以及在腦積水腹腔分流手術(shù)中的運用價值。方法 將在醫(yī)院救治的40例腦積水患者隨機分為實驗組和對照組，比較比較患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果、臨床癥狀緩解情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況等指標(biāo)。結(jié)果 相比傳統(tǒng)開腹置管，氣腹穿刺手術(shù)時間大大縮短，約30min；實驗組術(shù)后與術(shù)前雙側(cè)腦室額角尖端最大寬度的比值與對照組的比值相差不多，且臨床癥狀緩解情況相似；但實驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 氣腹穿刺手術(shù)可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，在腦積水腹腔分流手術(shù)中極具臨床價值，值得推廣。

關(guān)鍵詞：氣腹穿刺技術(shù)；腦積水；腦室腹腔分流術(shù)；臨床價值

腦積水是一種常見的神經(jīng)外科疾病，往往是因為腦脊液分泌過多、循環(huán)不暢或吸收障礙而導(dǎo)致顱內(nèi)蓄積過多[1]。治療的主要方法是分流手術(shù)，其中以腦室腹腔分流術(shù)應(yīng)用最為廣泛。腦室腹腔分流術(shù)是把一組帶單向閥門的分流裝置植入體內(nèi)，將腦脊液分流到腹腔中吸收。但這種方法易帶來術(shù)后感染、導(dǎo)管阻塞、過度分流等并發(fā)癥。為提高臨床治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)一步做到微創(chuàng)，我院發(fā)明了氣腹穿刺技術(shù)來進(jìn)行腹腔分流手術(shù)。本研究對在我院就診的40例腦積水患者分別采用傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)和氣腹穿刺手術(shù)，比較患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果、臨床癥狀緩解情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況等指標(biāo)，以探討氣腹穿刺技術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將在醫(yī)院救治的40例腦積水患者隨機分為兩組，實驗組和對照組。實驗組20例（男性13例，女性7例），年齡33～68歲，平均（49.2±0.7）歲，采用氣腹穿刺手術(shù)。對照組20例（男性11例，女性9例），年齡31～72歲，平均（51.2±0.5）歲，采用傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)。主要臨床癥狀：下肢僵硬、動作遲緩、癡呆、記憶力障礙、頭暈、頭痛，甚至有少數(shù)患者小便失禁。

1.2術(shù)前檢查 對所有腦積水患者進(jìn)行CT和MRI影像學(xué)檢查，確診病情，測定雙側(cè)腦室額角尖端的最大寬度。進(jìn)行腹腔B超，確保無腹水。行腰穿檢查，腦脊液清亮色或微黃色，且蛋白含量在450mg/L以下。且確保顱內(nèi)、腹腔、臍部無感染。

1.3方法 對照組患者采用傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)，采用具備單向閥門的美國PS分流管，近端由右側(cè)枕頂置入腦室。限壓閥固定于枕骨外頭皮下，分流管經(jīng)過皮下將腦脊液從腦室引流到腹腔中吸收。實驗組采用氣腹穿刺手術(shù)，對患者全麻后用二氧化碳制作人工氣腹，腹壁作小切口，用我院發(fā)明的氣腹穿刺針穿刺腹腔并置入腹腔管，分流管腦室端經(jīng)皮下隧道引至頭部后，頭部作切口，于額角置入側(cè)腦室，分流泵置于顳部。需要注意的是，在腹腔穿刺時必須兩人提起腹壁，增大腹壁與腹腔內(nèi)臟器的距離，增強手術(shù)安全性。

1.4結(jié)果記錄 分別記錄對照組、實驗組患者手術(shù)所花時間以及術(shù)后1d、1w、2w、4wCT和MRI影像學(xué)結(jié)果，比較腦積水緩解情況；觀察患者臨床癥狀緩解情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所獲取的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所用軟件為SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況及積水緩解情況 研究中發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的開腹置管手術(shù)，氣腹穿刺手術(shù)中對腹腔穿刺時無需分層開腹，從而大大縮短了手術(shù)操作時間，減少操作中帶來的污染。實驗組腹部穿刺置管平均用時5min，而對照組平均耗時35min，可以縮短約30min，在減少術(shù)后并發(fā)癥上可以起到重要作用。

于術(shù)后1d、1w、2w、4w對所有腦積水患者進(jìn)行CT和MRI影像學(xué)檢測，測定雙側(cè)腦室額角尖端術(shù)后的最大寬度。由結(jié)果可知，實驗組術(shù)后與術(shù)前最大寬度的比值相較于對照組的比值要小些，但是減小不多?？梢姡瑲飧勾┐淌中g(shù)的治療效果略好于傳統(tǒng)的開腹置管手術(shù)，但表現(xiàn)不明顯。

2.2患者臨床癥狀緩解情況 對實驗組、對照組患者進(jìn)行手術(shù)后，觀察患者臨床癥狀的改善情況（見表1）。由此可知，氣腹穿刺手術(shù)、傳統(tǒng)的開腹置管手術(shù)都能明顯改善腦積水患者的臨床癥狀，并且從實驗數(shù)據(jù)上分析，二者沒有顯著性差異。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 傳統(tǒng)的開腹置管手術(shù)常常會伴隨著一系列術(shù)后并發(fā)癥。通過術(shù)后對患者長期隨訪。傳統(tǒng)的開腹置管手術(shù)易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，但氣腹穿刺手術(shù)因其在手術(shù)時間，操作手法上的差別，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大大下降，與對照組相比差異明顯，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～2。

3 討論

腦積水是一種常見的神經(jīng)外科疾病，常常因為腦部腫瘤、高血壓腦出血、腦炎等疾病引起顱內(nèi)腦脊液蓄積過多。應(yīng)用最廣泛的治療手段是腦室腹腔分流術(shù)。傳統(tǒng)的分流術(shù)需要開腹置管，常常會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)感染被認(rèn)為是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)Pollack[2]報道發(fā)生率約為5%～12%。一般認(rèn)為感染和分流管污染、異物反應(yīng)、手術(shù)時間長短、分流管堵塞等因素有關(guān)。而最常見的并發(fā)癥則是分流管阻塞，發(fā)生率達(dá)14%～58%[3]。發(fā)生的原因則可能是因腦組織碎塊等造成導(dǎo)管腦室端阻塞；腹腔大網(wǎng)膜對異物的趨向性和包裹性，致使分流管腹腔末端閉塞[4]；因炎癥引起的腹膜吸收障礙同樣會引起堵塞[5]。這些與手術(shù)中要分層打開腹腔導(dǎo)致耗時長、術(shù)野大密不可分。與此同時，因引流過量或不充分，將導(dǎo)致大約有5%～21%的患者發(fā)生分流過度，從而出現(xiàn)低顱壓等系列綜合征。

分別對實驗組和對照組進(jìn)行CT和MRI影像學(xué)檢測，測定雙側(cè)腦室額角尖端術(shù)后與術(shù)前的最大寬度比值，數(shù)值越大，腦積水改善效果越差，反之，效果越好。研究當(dāng)中，實驗組的比值略小于對照組，但差異不明顯；另實驗組和對照組患者臨床癥狀緩解狀況相似。因此，氣腹穿刺手術(shù)和傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)的治療效果相差不大。

在本研究當(dāng)中，所使用的由我院發(fā)明的氣腹穿刺針配備腹腔臟器保護(hù)系統(tǒng)，避免臨床醫(yī)生僅憑臨床經(jīng)驗完成手術(shù)操作，減小盲目性，做到安全、快捷的將引流管置入腹腔。通過建立二氧化碳?xì)飧梗艽_切的證實導(dǎo)管已入腹腔，而未置入腹膜外，提高操作的準(zhǔn)確性。研究中發(fā)現(xiàn)，制造人工氣腹后，腹部穿刺置管平均僅需5min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)開腹置管所需要的時間。減少操作時間和術(shù)野，則把可能的污染降到最低程度。

實驗組患者進(jìn)行手術(shù)時，將引流管的腦室端通過側(cè)腦室的額角穿刺置入，長約5～6cm，這樣既避免的引流管被脈絡(luò)膜包裹，同時降低了因置管過短、過長產(chǎn)生的問題，如過短導(dǎo)致引流管在腦室縮小后退縮至腦室質(zhì)內(nèi)引起導(dǎo)管阻塞，或因過長刺入腦室壁或穿透至對側(cè)腦室。

在腹部穿刺過程中，穿刺針指向髂窩，能將引流管引導(dǎo)至髂窩，加之腹腔臟器光滑，患者直立時的重力作用，引流管基本能達(dá)到髂窩，減少大網(wǎng)膜包裹堵管幾率。由于人工氣腹的使用，肝膈間隙被良好的顯露出來，視野大而寬闊，易于操作，可明顯減小置管末端粘連和阻塞。又由于臟器保護(hù)系統(tǒng)的使用，穿刺時可避免損傷肝臟及其他器官。因此，氣腹穿刺可以有效避免切口疝、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。

研究當(dāng)中，制造人工氣腹后，進(jìn)行腹部穿刺置管平均僅需5min，操作時間的縮短，減少了暴露時間和不可控因素，可以將污染降到最低程度。同時因為新型氣腹穿刺針的使用，可以保證引流管快速、準(zhǔn)確的置入患者腹部，且創(chuàng)傷面小，可以防止壞死的組織或細(xì)胞進(jìn)入引流管導(dǎo)致污染。

4 結(jié)論

通過對傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)和氣腹穿刺手術(shù)后患者的影像學(xué)結(jié)果、臨床癥狀緩解情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況等指標(biāo)進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)氣腹穿刺手術(shù)因避免分層開腹，可以大大縮短手術(shù)時間；兩種手術(shù)方式后患者雙側(cè)腦室額角尖端術(shù)后的最大寬度變化程度和臨床癥狀緩解情況相差不大，可見氣腹穿刺手術(shù)和傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)的治療效果相差不大；但是氣腹穿刺手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)。

可見，氣腹穿刺術(shù)在傳統(tǒng)開腹手術(shù)上更進(jìn)一步，在腦積水腹腔分流手術(shù)中的極具臨床價值，它的推廣，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間和住院時間，節(jié)約住院費用及醫(yī)療資源，為患者帶來更多的福音。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1071-1075.

[2]Pollack I F，Albright A L，Adelson P D.A randomized，controlled study of a programmable shunt valve versus a conventional valve for patients with hydrocephalus[J].Neurosurgery，1999，45（6）：1399.

[3]劉策，周敬安，周青，等.外傷后腦積水分流手術(shù)效果影響因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29（9）：832-832.

[4]黃建斌，楊建雄，葉志其.腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（7）：817-818.

[5]袁從華，張建民，吳良發(fā)，等.腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流治療腦積水療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009（7）：635-635.

編輯/王敏