試析法醫(yī)臨床鑒定中的手功能評(píng)定

摘要：法醫(yī)臨床鑒定中常接觸到道路交通事故、工傷及人身損害，其中四肢損傷在人體損傷中的比例很高（據(jù)統(tǒng)計(jì)20%以上）[1]，而其中手的損傷是很重要也很復(fù)雜的一方面。手功能評(píng)定是目前國內(nèi)法醫(yī)界關(guān)注的焦點(diǎn)及難點(diǎn)之一，在傷殘?jiān)u定的實(shí)際操作中不應(yīng)一味的追求簡(jiǎn)便，評(píng)定方法上的不同導(dǎo)致了鑒定結(jié)果的不同，容易引起各方爭(zhēng)議。本文就手功能評(píng)定進(jìn)行總結(jié)、分析。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床鑒定；手功能；標(biāo)準(zhǔn)

1 手的解剖結(jié)構(gòu)（如圖1）

手骨共27塊，構(gòu)成了復(fù)雜的手部關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。手關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)[2]。其中以腕骨間關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)特別重要，這是手部的關(guān)鍵性關(guān)節(jié)。

腕骨間關(guān)節(jié)由近、遠(yuǎn)側(cè)兩列腕骨（腕骨間關(guān)節(jié)）及同一列相鄰?fù)蠊牵ㄍ蠊情g關(guān)節(jié)）構(gòu)成。腕骨間關(guān)節(jié)只能作輕微的滑動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)，屬微動(dòng)關(guān)節(jié)；近、遠(yuǎn)側(cè)兩列腕骨之間構(gòu)成的腕骨間關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)范圍較大[3]。

腕掌關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)側(cè)列腕骨與5個(gè)掌骨底構(gòu)成。掌骨間關(guān)節(jié)是第2～5掌骨底相互之間的平面關(guān)節(jié)。在手緊握物體時(shí)，可以防止手掌向兩側(cè)散開，即防止掌骨分離開。

掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨底構(gòu)成。指間關(guān)節(jié)由相鄰兩節(jié)指骨的底和滑車構(gòu)成，只能作屈、伸運(yùn)動(dòng)，一般常與掌指關(guān)節(jié)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。

另外，手部有復(fù)雜的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等。手功能具有非常復(fù)雜、精細(xì)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，手部骨、關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管損傷造成手外觀和形態(tài)變化、感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，最終使手的整體功能下降，這就決定了手的功能評(píng)定的復(fù)雜性[4]。

圖1 手的解剖結(jié)構(gòu)

2 國內(nèi)外現(xiàn)狀

目前，法醫(yī)臨床鑒定中的手功能評(píng)定，主要參考的是1983年國際手外科聯(lián)合協(xié)會(huì)的“手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”，又及1989年我國臨床醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過多次手功能評(píng)定專題研討會(huì)，據(jù)此修訂的一套手功能評(píng)定的綜合標(biāo)準(zhǔn)和單項(xiàng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]。美國手外科專家Swanson的《Evaluation of impairment of function in the hand》一文中對(duì)手功能的評(píng)定方法進(jìn)行了較為詳細(xì)的介紹，美國醫(yī)學(xué)會(huì)American Medical Association（AMA）的《Guides to the Evaluation of Permanent Impairment（sixth edition）》《永久殘損評(píng)定指南（第6版）》（簡(jiǎn)稱GEPI）中引用了Swanson提出的評(píng)定方法[6]。以上國內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)為我們的課題研究提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為此方法有一定的科學(xué)性，值得借鑒。

在現(xiàn)行的GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》[7]（以下簡(jiǎn)稱《道標(biāo)》）、GB/T 16180-2006《功能能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《工傷分級(jí)》）、GB/T 26341-2010《殘疾人殘疾分類和分級(jí)》以及2014年1月1日《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《損標(biāo)》）的出臺(tái)均制定了肢體損傷的相關(guān)條款，亦有部分手的專門條款，在實(shí)際工作中參考國內(nèi)外的評(píng)定方法，可起到很大的作用[8]。在現(xiàn)行工作中，主要用到的是《道標(biāo)》及《損標(biāo)》。雙手感覺缺失有專門的條款，因此《道標(biāo)》中的“喪失功能”應(yīng)理解為手的運(yùn)動(dòng)功能喪失。

3 手功能喪失評(píng)定方法

3.1手部缺失的評(píng)定 手部缺失的評(píng)定方法，以前有提出過缺損面積計(jì)算方法[9]，通過計(jì)算機(jī)模擬手形的面積計(jì)算值及功能指數(shù)，筆者認(rèn)為此法在計(jì)算上有一點(diǎn)的復(fù)雜性，而主要是采用測(cè)量指節(jié)長度的方法，必須結(jié)合影像學(xué)手段。一手功能（100%）的10%分配于手掌及腕掌關(guān)節(jié)，90%分配給5個(gè)手指。于是有了目前《道標(biāo)》中的附錄C中關(guān)于手缺失和喪失功能的計(jì)算、手感覺喪失功能的計(jì)算：一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本標(biāo)準(zhǔn)中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方面累加計(jì)算的結(jié)果?！稉p標(biāo)》中也沿用此計(jì)算方法。需要注意的是，當(dāng)缺失平面不在關(guān)節(jié)處，則將該指節(jié)缺失的長度除以該指節(jié)相應(yīng)健側(cè)的正常長度，再乘以該指節(jié)所占的比例[10]。

3.2手部活動(dòng)的評(píng)定 在《道標(biāo)》及《損標(biāo)》中關(guān)節(jié)手功能的比例分配只提及各指節(jié)，但在實(shí)際操作中，大多數(shù)鑒定工作者已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為手指各關(guān)節(jié)所占的比例與指節(jié)所占的比例一一對(duì)應(yīng)。如一手示指被砍傷后遺留近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，經(jīng)測(cè)量其活動(dòng)范圍為0°～20°，健側(cè)范圍為0°～80°，則傷側(cè)手功能喪失為[（80-20）÷80]×7%=5.25%。采用這種方法在目前國內(nèi)來說是很普遍的，而且也具有很強(qiáng)的可操作性，但是存在一定的問題，在這里，筆者是比較認(rèn)同AMA在GEPI中所引用的的Swson的AB復(fù)合法（即A與B的復(fù)合值=A+[B（100-A）]÷100）計(jì)算總的上肢功能損失值。先計(jì)算每個(gè)關(guān)節(jié)的功能障礙率，然后通過復(fù)合公式，先將兩個(gè)關(guān)節(jié)復(fù)合，其復(fù)合結(jié)果再與第三個(gè)關(guān)節(jié)復(fù)合，然后再乘以手指的功能系數(shù)，最終得出的數(shù)值綜合反映了該手指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)整個(gè)手功能的影響。AB復(fù)合法的一個(gè)重要的數(shù)學(xué)原理是A與B兩項(xiàng)的分母均為100，經(jīng)復(fù)合計(jì)算不超過100%，這樣就不會(huì)出現(xiàn)這樣一種情況：雙手均存在不同程度缺失，若直接相加，則不能體現(xiàn)雙手的整體協(xié)作功能，也有可能出現(xiàn)大于200%（若雙手功能為200%）的情況。此公式全面考慮了由于失能的位置不同，其功能損害的嚴(yán)重程度也不同。

拇指的活動(dòng)功能評(píng)定是手指功能評(píng)定中的難點(diǎn)，拇指腕掌關(guān)節(jié)可作屈、伸、收、展、環(huán)轉(zhuǎn)和對(duì)掌運(yùn)動(dòng)。對(duì)掌運(yùn)動(dòng)是拇指向掌心、拇指尖與其余四指尖掌側(cè)面相接觸的運(yùn)動(dòng)，這一運(yùn)動(dòng)加深了手掌的凹陷，是人類進(jìn)行握持和精細(xì)操作時(shí)所必需的主要?jiǎng)幼?。因此在?jì)算的時(shí)候應(yīng)該綜合考慮多個(gè)方位。

3.3手部感覺的評(píng)定 手部感覺包括手背部感覺及手掌部感覺。手背部感覺喪失多為部分的，對(duì)手功能影響不大，因此手背部感覺功能可以不必評(píng)定，手部感覺的評(píng)定主要為手掌部感覺功能評(píng)定。手感覺喪失功能的計(jì)算是相應(yīng)手功能喪失程度的50%計(jì)算。另外，計(jì)算各個(gè)手指感覺功能喪失時(shí)，均以其整個(gè)功能的50%計(jì)算。在評(píng)定過程中，應(yīng)確定其神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)并經(jīng)神經(jīng)電生理檢查證實(shí)，方能認(rèn)定。筆者認(rèn)為肌力方面的內(nèi)容也應(yīng)加入在手部感覺的評(píng)定當(dāng)中。測(cè)定肌力是評(píng)定中樞或周圍神經(jīng)損傷的重要手段，通常的肌力測(cè)定是采用物理性抗阻力及抗重力測(cè)定法，可借助臨床上的方法?！稉p標(biāo)》中在肢體功能評(píng)定中，用“關(guān)節(jié)功能”取代了“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”（如下表），加入了肌力的因素，這是很先進(jìn)的一方面，手指的功能評(píng)定也可參考。

z 存在的問題及展望

手功能評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過了國內(nèi)外專家二三十年的努力，在1983年《GEPI》的出版后有了突破性進(jìn)展，之后或多或少有了些改進(jìn)，可見是個(gè)很難的課題。100%的一手功能是五個(gè)手指協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，影響因素很多，目前的手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)僅對(duì)手指缺失、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙等功能作了量化，缺乏對(duì)手部肌力等的評(píng)定[11]。肌力并未列入其內(nèi)，而手的握力、提力、抓力等的減弱最終影響了人們完成日常生活動(dòng)作的能力。在手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中，手指的運(yùn)動(dòng)功能忽略了對(duì)手指的內(nèi)收、外展、對(duì)掌功能的評(píng)價(jià)。手功能評(píng)定應(yīng)該是一個(gè)綜合評(píng)定的整體，單獨(dú)的評(píng)定手指缺失、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙欠妥，不能反映出單一方面對(duì)手整體功能的影響，可將多方面互相滲透疊加考慮。在《道標(biāo)》及《損標(biāo)》的實(shí)際操作中，似乎并未得到充分的應(yīng)用。筆者認(rèn)為，我們應(yīng)該全面學(xué)習(xí)《GEPI》的內(nèi)容，認(rèn)真領(lǐng)會(huì)手功能評(píng)定的方法，不應(yīng)一味地追求簡(jiǎn)便，忽視一些重要的問題。

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編輯/王敏