原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲征象

劉小麗,周愛云,胡美娟,黃文孜,齊祥飛

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,江西南昌 330000;

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)指原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤,發(fā)病率較低,臨床少見,約占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%,占結(jié)外淋巴瘤3%以下[1]。超聲檢查對(duì)PTL的術(shù)前診斷率較低,常誤診為橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)或甲狀腺癌。本研究回顧性分析21例經(jīng)病理證實(shí)的 PTL患者的臨床資料及超聲聲像圖表現(xiàn),以提高超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2005年3月-2017年10月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)、并有完整治療前超聲資料的PTL患者21例,其中男6例,女15例;年 39～72歲,中位年 58歲。21例患者均以無痛性頸部腫塊就診,其中5例雙側(cè),16例單側(cè),病程2周～20年。10例患者近1～3個(gè)月內(nèi)腫塊增大迅速,其中3例伴有頸部壓迫感及聲音嘶啞等癥狀。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞DC-7、邁瑞DC-8、Philips iU22、Acuson S2000、GE Vivid7型超聲診斷儀,線陣探頭,頻率5～12 MHz?；颊哳^部后仰充分暴露頸部,常規(guī)超聲多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié),觀察甲狀腺的大小、回聲,病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、后方回聲、血流情況、與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系及病灶外甲狀腺組織的情況。參考Xia等[2]關(guān)于PTL的超聲表現(xiàn)分型,①彌漫型:甲狀腺體積增大,雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)呈彌漫性極低回聲,周圍無正常甲狀腺實(shí)質(zhì);②非彌漫型:甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病灶,呈極低回聲、低回聲、等回聲或高回聲,與周圍正常甲狀腺組織分界清晰。

甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶大小以最大切面上測(cè)量數(shù)值為準(zhǔn),根據(jù)病灶回聲分為3類,①極低回聲:低于頸前帶狀肌回聲;②低回聲:介于頸前帶狀肌回聲與正常甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲之間;③高回聲或等回聲:高于或類似于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲。根據(jù) Adler等[3]的半定量法將病灶內(nèi)血流情況分為4級(jí):0級(jí)為病灶內(nèi)未見明顯血流信號(hào);1級(jí)為少量血流,病灶內(nèi)可見1～2處點(diǎn)狀血流;2級(jí)為中量血流,病灶內(nèi)可見數(shù)條小血管,或可見1條主要血管,其長(zhǎng)度超過病灶半徑;3級(jí)為豐富血流,病灶內(nèi)血管相互聯(lián)通呈網(wǎng)狀。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲診斷結(jié)果 所有 PTL患者超聲檢查甲狀腺均有陽性表現(xiàn),提示實(shí)性占位性病變。其中性質(zhì)待定7例,提示HT 6例(3例提示合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫),甲狀腺癌3例,僅5例明確提示為PTL。超聲術(shù)前診斷正確率僅為23.8%。

2.2 病理結(jié)果 經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化染色證實(shí)21例患者均為B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤,其中9例(42.9%)為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,12例(57.1%)為 膜相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤,13例(61.9%)病理證實(shí)合并HT。7例超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大,但病理證實(shí)均為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,無轉(zhuǎn)移。

2.3 超聲表現(xiàn) 21例PTL患者中,9例(42.9%)為彌漫型,其中7例累及峽部和(或)單側(cè)甲狀腺,2例累及峽部及雙側(cè)甲狀腺。彌漫型PTL患者均表現(xiàn)為患側(cè)甲狀腺腫大,包膜完整未被破壞但表面欠光整,實(shí)質(zhì)呈彌漫性不均勻極低回聲,后方回聲增強(qiáng),內(nèi)可見條索狀稍高回聲,多數(shù)病灶顯示為較豐富血流信號(hào)(1級(jí)2例、2級(jí)6例、3級(jí)1例)。3例合并頸部腫大淋巴結(jié),邊界清,形態(tài)規(guī)則,表面較光滑,最大者2.7 cm×1.5 cm,均呈不均質(zhì)低回聲,淋巴門回聲消失,皮、髓質(zhì)分界不清。見圖1。

圖1 男,72歲,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。超聲檢查示甲狀腺腺體彌漫性腫大,呈不均勻極低回聲,后方回聲增強(qiáng)(箭,A);內(nèi)可見條索狀稍高回聲,血流信號(hào)豐富(B);頸部見腫大淋巴結(jié)(C)。left thyroid:左側(cè)甲狀腺

21例PTL患者中,12例(57.1%)為非彌漫型,其中9例患者表現(xiàn)為患側(cè)甲狀腺腫大,實(shí)質(zhì)回聲不均勻,腺體內(nèi)單發(fā)(3例)或多發(fā)(9例)病灶,病灶大小為(3.3±1.1)cm,呈極低回聲(75%)、低回聲(25%),形態(tài)不規(guī)則,與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)分界清晰,極低回聲內(nèi)可見條索狀稍高回聲,后方回聲增強(qiáng),多數(shù)病灶顯示血流信號(hào)較豐富(0級(jí)1例、1級(jí)4例、2級(jí)7例、3級(jí)0例)。4例合并頸部腫大淋巴結(jié),邊界清,形態(tài)規(guī)則,最大者2.1 cm×1.4 cm,均呈不均質(zhì)低回聲。3例淋巴門回聲消失,皮、髓質(zhì)分界不清。1例皮質(zhì)增厚,髓質(zhì)偏心變窄。見圖2、3。

圖2 女,61歲, 膜相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤。超聲檢查示腺體內(nèi)多發(fā)極低回聲病灶(A);形態(tài)欠規(guī)則,邊界清晰,后方回聲增強(qiáng)(箭,B);可見線狀血流信號(hào)(C)。mass:腫塊

圖3 女,39歲, 膜相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤。超聲檢查示甲狀腺峽部增厚,體積飽滿,實(shí)質(zhì)回聲增粗,內(nèi)回聲不均勻(A);右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)(箭,B);邊界清,形態(tài)不規(guī)則,可見點(diǎn)狀血流信號(hào)(C)

3 討論

PTL是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤,占甲狀腺惡性腫瘤的5%以下,中老年女性多見[2]。本組病例男女比例為1∶2.5,患者中位年 58歲,與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符[2,4-5]。PTL的典型臨床表現(xiàn)為迅速增大的甲狀腺腫塊,部分可壓迫頸部結(jié)構(gòu)引起呼吸困難、聲嘶等臨床癥狀[6]。本組病例中,10例在術(shù)前1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺迅速增大,3例伴有頸部壓迫感及聲音嘶啞等癥狀。與其他甲狀腺惡性腫瘤不同,PTL對(duì)放療及化療均敏感,手術(shù)切除對(duì)PTL獲益有限。如PTL早期診斷明確且治療適當(dāng),可避免不必要的手術(shù)治療[6-7]。腫瘤的臨床分期及病理分型是影響患者預(yù)后的主要因素。PTL的5年生存率為50%～60%[8]。

超聲檢查己成為臨床工作中診斷甲狀腺病變的首選影像學(xué)診斷方法。PTL臨床少見,超聲聲像圖無明顯特異性,使超聲診斷醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,易引起誤診或漏診。Ota等[9]根據(jù)PTL的超聲表現(xiàn)分為彌漫型、結(jié)節(jié)型、混合型,并發(fā)現(xiàn)超聲檢查在結(jié)節(jié)型及混合型PTL中陽性預(yù)測(cè)值相似(64.9%比63.2%),且明顯高于彌漫型(33.7%)。此外,在甲狀腺超聲診斷工作中,診斷報(bào)告中病變多描述為彌漫型及非彌漫型,鑒于本組病例數(shù)較少,故將PTL超聲表現(xiàn)分為彌漫型及非彌漫型兩類。

本組病例中,彌漫型PTL均表現(xiàn)為患側(cè)甲狀腺腫大,實(shí)質(zhì)呈彌漫性極低回聲,內(nèi)可見條索狀稍高回聲,與部分彌漫型HT的超聲表現(xiàn)相似。HT是PTL目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。HT患者進(jìn)展為PTL的危險(xiǎn)度是正常人的 70～80倍[10]。50%～90%的 PTL患者可同時(shí)合并HT[11]。本組病例中,13例(61.9%)病理證實(shí)合并HT。既往研究發(fā)現(xiàn)病灶后方回聲增強(qiáng)是有效區(qū)別PTL和HT的特征性超聲表現(xiàn)[9,12-14],推測(cè)與PTL大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、反射和吸收超聲波的結(jié)構(gòu)罕見有關(guān)[6]。本組病例中,彌漫型及非彌漫型PTL中極低病灶后方回聲均增強(qiáng),與上述研究結(jié)論一致[9,12-14]。而Xia等[2]發(fā)現(xiàn),后方回聲增強(qiáng)同樣可見于部分彌漫型HT患者,與 Podoloff等[15]研究認(rèn)為 PTL并無特殊的超聲征象相似。后方回聲增強(qiáng)這一超聲表現(xiàn)能否作為PTL的特殊超聲征象尚存在爭(zhēng)議,需要更多及更大樣本研究證實(shí)。但本研究認(rèn)為,甲狀腺實(shí)質(zhì)呈極低回聲并后方回聲增強(qiáng)在彌漫型HT中少見,多數(shù)彌漫型HT因腺體淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并殘存部分正常甲狀腺濾泡而形成低回聲圖像為主;短期內(nèi)甲狀腺無痛性增大、頸部壓迫癥狀是PTL典型的臨床表現(xiàn)。本組9例彌漫型PTL患者中,7例在近1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)快速無痛性增大,3例出現(xiàn)頸部壓迫癥狀,而上述臨床征象在彌漫型HT中罕見。此外,HT多無頸部淋巴結(jié)腫大,而PTL超聲檢查可合并頸部淋巴結(jié)腫大。

甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)極低回聲病灶是大部分非彌漫型PTL典型的超聲表現(xiàn)[16]。本組非彌漫型PTL患者9例表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)極低回聲病灶,3例表現(xiàn)為低回聲,其超聲表現(xiàn)需與局限型HT、甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。局限型HT超聲表現(xiàn)為甲狀腺局限性不均勻低回聲區(qū),形態(tài)不規(guī)則,呈“地圖樣”,聲像圖與非彌漫型PTL相似;但后者回聲常更低,多表現(xiàn)為極低回聲,伴后方回聲增強(qiáng),可有頸部淋巴結(jié)腫大及近期腫塊迅速增大病史,而局限型HT后方回聲常無明顯改變。非彌漫型PTL超聲表現(xiàn)為低回聲且無頸部淋巴結(jié)腫大及近期腫塊迅速增大者,超聲鑒別兩者困難。甲狀腺癌常表現(xiàn)為甲狀腺低回聲結(jié)節(jié),邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,縱橫比＞1,結(jié)節(jié)較大時(shí)常侵襲甲狀腺包膜及周圍組織,病灶后方回聲衰減,常伴有砂礫樣鈣化[17-18];而非彌漫型PTL多邊界清晰,較少侵犯甲狀腺包膜及周圍組織,伴后方回聲增強(qiáng),罕見鈣化。本組21例PTL患者中,無一例出現(xiàn)甲狀腺包膜和周圍組織侵犯及鈣化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)性增生是甲狀腺最常見的良性病變,常表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲、等回聲、低回聲結(jié)節(jié),極低回聲者罕見[19]。非彌漫型PTL表現(xiàn)為非極低回聲結(jié)節(jié)樣病灶者,與甲狀腺結(jié)節(jié)性增生鑒別困難。本組非彌漫型PTL病例中,3例低回聲病灶者病灶較小,超聲表現(xiàn)與甲狀腺結(jié)節(jié)性增生類似,且均無頸部淋巴結(jié)腫大。術(shù)前超聲提示均考慮甲狀腺結(jié)節(jié)性增生;但術(shù)后回顧分析發(fā)現(xiàn)3例均合并HT典型超聲表現(xiàn),故 HT患者甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)者需引起警惕,不能排除甲狀腺淋巴瘤的可能。

PTL患者病灶內(nèi)血流信號(hào)對(duì)診斷 PTL的指導(dǎo)意義尚未明確。本組14例病灶血供較豐富,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,5,20]。楊盼等[12]研究發(fā)現(xiàn),PTL患者與非PTL患者Adler血流分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但PTL患者的阻力指數(shù)較非PTL患者高。彭曉瓊等[17]報(bào)道PTL患者病灶內(nèi)可探及高速高阻動(dòng)脈頻譜,但兩項(xiàng)研究樣本量均較小。本組病例中探及血流信號(hào)的病灶多數(shù)并未采集頻譜數(shù)據(jù),僅進(jìn)行血流分級(jí),且未設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行分析,今后需增加樣本量并注重頻譜數(shù)據(jù)的采集,進(jìn)一步驗(yàn)證血流信號(hào)對(duì)PTL的診斷價(jià)值。

總之,若HT患者甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)極低回聲病灶,累及雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì),后方回聲增強(qiáng),罕見鈣化,病灶內(nèi)血流較豐富,頸部淋巴結(jié)腫大,同時(shí)甲狀腺近期迅速增大及出現(xiàn)頸部壓迫癥狀,超聲檢查時(shí)應(yīng)引起警惕,應(yīng)考慮PTL的可能,建議穿刺活檢病理證實(shí),避免漏診及誤診。