乳腺MRI非腫塊樣強化病變的影像學(xué)診斷進(jìn)展

李晶英，趙殿江

北京大學(xué)國際醫(yī)院放射科，北京 102206；

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤，對女性健康產(chǎn)生極大威脅。目前乳腺癌的發(fā)病率呈不斷升高趨勢[1]。青年人發(fā)生非腫塊樣乳腺癌的比例更高[2]。因此，及早發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施可顯著提高乳腺癌患者的生存率。MRI檢查軟組織分辨率極佳，除可以顯示形態(tài)學(xué)變化外，還能進(jìn)行功能成像、提供血液動力學(xué)特點和生化代謝分析，且不受乳腺致密度的影響。近年來，隨著乳腺MRI技術(shù)的逐漸發(fā)展，尤其是動態(tài)增強乳腺容積成像及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)的完善，MRI在診斷乳腺病變中具有獨特的優(yōu)勢[3]。非腫塊樣強化（non-mass-like enhancement，NMLE）病變?nèi)狈Φ湫偷挠跋癖憩F(xiàn)，臨床上容易漏診或誤診，且病理類型廣泛，是乳腺影像診斷的重點及難點之一。目前國內(nèi)外對NMLE病變的研究及報道較少，對其診斷及鑒別診斷缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識。本文對NMLE病變的病理及影像學(xué)診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 NMLE病變的定義

美國放射學(xué)會組織編寫的 MRI乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data system，BIRADS）依據(jù)動態(tài)增強掃描后異常強化病灶的形態(tài)學(xué)特征將乳腺病變分為即點狀（點/多點）病灶、腫塊及NMLE 病變[4]。

NMLE病變指不具備腫塊特征的一個強化區(qū)域，無占位效應(yīng)和明確邊界，瘤灶內(nèi)常夾雜正常的乳腺腺體及脂肪組織（圖1～3）。MRI BI-RADS依據(jù)NMLE病變的分布方式、內(nèi)部強化特征對其進(jìn)行描述，分布方式主要有局灶、線樣、小葉節(jié)段樣、區(qū)域、多區(qū)域及彌漫分布6類。2013年版BI-RADS刪除了導(dǎo)管樣分布，以線樣分布代之。局灶強化指單個、體積小、局限不超過1/4象限的異常強化灶，其與點狀強化不同，后者指＜5 mm的強化灶，且局灶性強化區(qū)域內(nèi)通常有散在分布的脂肪或正常腺體組織[4]。線狀強化指強化呈線條狀，可與導(dǎo)管走行不一致，在三維圖像或冠狀面圖像上可看作一個面而非一條線，或可能沿非導(dǎo)管分布從左至右橫穿乳腺[4]；節(jié)段性強化呈以乳頭為尖端的三角形或圓錐形，范圍為一支導(dǎo)管及其分支；區(qū)域性強化指范圍更大的強化，且與導(dǎo)管分布不一致，呈地圖樣，與周圍組織界限不清；多區(qū)域性強化指出現(xiàn)多個區(qū)域強化，多個區(qū)域之間隔以脂肪組織或正常腺體；彌漫性強化指病灶彌漫、散在、廣泛分布，甚至占據(jù)整個乳腺。內(nèi)部強化特征主要有均勻、混雜、簇集樣及簇狀環(huán)形強化等，其中簇狀環(huán)形強化是2013年版BI-RADS增加的一種類型，同時刪除了較少使用的“網(wǎng)狀強化”和“樹枝狀強化”[5]。均勻強化是融合一致的強化；而混雜強化是由正常乳腺腺體或脂肪組織隨機分隔而導(dǎo)致的非均一性強化；簇集狀強化指如鵝卵石融合般的腫塊或病灶的匯集；簇狀環(huán)形強化由Tozaki提出，并可分為由多個病灶圍成的環(huán)形強化和不均勻強化區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)了聚集的環(huán)形強化[6]。

圖1 女，45歲，乳腺高級別導(dǎo)管原位癌，右乳NMLE病變，BI-RADS 5級，小葉節(jié)段樣分布、簇集樣強化。DCE矢狀位、冠狀位及軸位均顯示病灶呈尖段指向乳頭的三角形，呈簇集樣強化（A～C）

圖2 女，49歲，乳腺炎伴多發(fā)乳腺膿腫，右乳NMLE病變，BI-RADS 5級，區(qū)域分布、混雜強化伴簇集環(huán)形強化。DCE矢狀位、軸位及冠狀位示病灶與脂肪、乳腺腺體間雜，分布范圍大＞1/4象限，內(nèi)部呈不均勻強化（A～C）

圖3 女，36歲，乳腺腺病，右乳NMLE病變，BI-RADS 4級，局灶分布、混雜強化。DCE冠狀位、軸位、矢狀位示病灶＜1/4象限（A～C）

2 乳腺NMLE病變的影像學(xué)與病理對照研究

NMLE的良性病變多為乳腺腺病、乳腺纖維囊性增生、纖維腺瘤、乳腺炎、脂肪壞死、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)等。常見的惡性病變主要包括導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、小葉原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌等；高危病變也可表現(xiàn)為NMLE，常見有導(dǎo)管不典型增生、小葉不典型增生及不典型乳頭狀瘤等[7-10]。李曉等[7]對 80例 NMLE病變進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)良性病變占36.2%，惡性病變占63.8%；其中單純?nèi)橄賹?dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）占惡性病變的37.3%，浸潤性導(dǎo)管癌占惡性病變的 56.9%。多項研究發(fā)現(xiàn)，NMLE病變的分布方式中，節(jié)段樣強化最多見，且其陽性預(yù)測值最高，可達(dá) 67%～100%[8,11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，NMLE病變表現(xiàn)為節(jié)段樣、導(dǎo)管樣分布時，常提示惡性征象，可能為DCIS、浸潤性小葉癌或不典型導(dǎo)管增生，最常見于DCIS[12-13]。形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中節(jié)段樣強化是診斷DCIS的標(biāo)志性征象[14]。Facius等[15]對74例導(dǎo)管原位癌的增強掃描后形態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為節(jié)段樣分布的病灶占67.6%，其次為導(dǎo)管樣強化。盡管節(jié)段樣分布在良、惡性病變的鑒別中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但乳腺腺病、漿細(xì)胞乳腺炎（乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥）、纖維囊性增生、乳頭狀瘤等良性病變也可表現(xiàn)為節(jié)段樣分布，易導(dǎo)致過度診斷[15]。因此，當(dāng)NMLE病變表現(xiàn)為節(jié)段樣分布時，則需要依據(jù)患者年齡、相關(guān)癥狀及體征、內(nèi)部強化特征、強化曲線、表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值等綜合分析[8]。區(qū)域性強化可能為正常乳腺組織，也可見于乳腺囊性增生等良性病變。van Den Bosch等[16]報道，14例纖維囊性病變患者中，6例表現(xiàn)為區(qū)域性分布；Schnall等[17]報道區(qū)域性強化有21%的可能性為癌，且更常見于DCIS或浸潤性小葉癌，很少在浸潤性導(dǎo)管癌中出現(xiàn)。多區(qū)域性強化及彌漫性強化多見于乳腺增生等良性病變，但多中心導(dǎo)管原位癌亦可表現(xiàn)為彌漫性強化。病灶的強化特征有助于NMLE病變良惡性的鑒別診斷，均勻強化常見于良性病變，而簇狀環(huán)形強化則提示惡性病變。

3 乳腺NMLE病變的影像學(xué)研究現(xiàn)狀

3.1 超聲 超聲是乳腺病變的首選影像學(xué)檢查方法，在乳腺病變的診斷中起著重要作用。超聲無放射性損害，廣泛應(yīng)用于乳腺病變的診斷，在鑒別腫物囊實性方面具有獨特優(yōu)勢，正確率可高達(dá) 96%～100%[1]。NMLE病變的定義來自于MRI BI-RADS，在超聲和X線鉬靶的BI-RADS詞匯中無NMLE病變的概念[18-19]。Sotome等[20]研究發(fā)現(xiàn)，超聲聲像圖中 95%的非腫塊樣乳腺癌在 MRI上也表現(xiàn)為 NMLE，這些乳腺癌的病理類型為浸潤性小葉癌39%、DCIS 17%、侵襲性導(dǎo)管癌（導(dǎo)管內(nèi)成分占優(yōu)勢）17%及侵襲性導(dǎo)管癌23%。超聲檢查主要依據(jù)病灶內(nèi)部回聲強度、邊緣形態(tài)、血流信號、周圍正常組織是否侵犯判斷病灶的性質(zhì)。NMLE病變在聲像圖上主要表現(xiàn)為片狀低回聲或中等回聲區(qū)，伴或不伴鈣化，有時也可表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲[21-22]。由于灰階差異不顯著，因此不易被發(fā)現(xiàn)，對病灶性質(zhì)的判斷很大程度上依賴于呈現(xiàn)為強回聲的微鈣化灶；然而超聲對微小鈣化灶的敏感性較低，導(dǎo)致診斷敏感度降低，且超聲對于設(shè)備及檢查醫(yī)師存在依賴性[23]。隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展，圖像的分辨率越來越高，從二維灰階超聲和三維全容積成像、彩色多普勒超聲到超聲造影、彈性成像等技術(shù)的大力發(fā)展和應(yīng)用使超聲對NMLE病變的診斷準(zhǔn)確率明顯提高。

3.2 乳腺X線攝影（mammography，MG） MG操作簡單，費用低，是乳腺疾病常用的檢查方法。NMLE病變在MG圖像上可表現(xiàn)為多種征象，如微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲紊亂、局灶性不對稱致密、彌漫性腺體密度增高等，也可見部分伴隨征象，如皮膚或乳頭回縮、皮膚彌漫或局限性增厚、小梁增粗、腋窩淋巴結(jié)腫大等。伴隨征象可單獨出現(xiàn)或與鈣化、結(jié)構(gòu)紊亂伴發(fā)[4]。在致密型乳腺中，結(jié)構(gòu)扭曲紊亂、局灶性不對稱致密顯示效能較差，易漏診[24]。李曉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MG診斷敏感度較低（41.2%），主要原因為致密型腺體較多（77.5%）。MG對乳腺內(nèi)鈣化非常敏感，在檢測鈣化方面其他影像學(xué)檢查方法無法比擬，而鈣化的形態(tài)、分布對乳腺癌的診斷具有重要價值。然而MG檢查尚存在一定的局限性，如假陰性率達(dá)10%～15%。針對目前MG存在的局限性，又推出了數(shù)字化乳腺斷層合成攝影和對比增強能量譜MG技術(shù)。因此，超聲和MG作為乳腺病變的首要檢查手段不可替代。不能確定病變性質(zhì)時，應(yīng)該考慮采用MRI進(jìn)一步檢查。

3.3 動態(tài)增強 NMLE病變在MRI常規(guī)T1WI、T2WI中一般與正常腺體信號相似，故難以顯示。DCE可顯示病灶的血供情況，勾畫腫瘤的輪廓，區(qū)別病變組織與正常組織，發(fā)現(xiàn)平掃不能顯示的微小病變以及進(jìn)行灌注成像[25-26]。DCE主要從形態(tài)特征和時間-信號強度曲線（time-intensity curve，TIC）方面對病灶進(jìn)行評估。形態(tài)學(xué)分析在乳腺良惡性病變的診斷中有重要意義；而TIC和早期強化率是主要、直觀的評價指標(biāo)。TIC分為以下類型，I型：流入型，即整個過程持續(xù)強化，無明確峰值出現(xiàn)；II型：平臺型，增強早期信號上升，中后期信號強度維持在一個平臺水平，上升或下降幅度不超過10%，強化峰值在120～240 s；III型：流出型，即早期快速明顯強化，中晚期信號強度明顯下降超過早期強化峰值的10%。一般認(rèn)為，I型曲線良性可能性大，III型曲線惡性可能性大，而II型良、惡性病變均有可能[27]。TIC類型對乳腺腫塊的診斷具有重要價值，但對NMLE的良惡性鑒別診斷意義不大，其原因可能為：①NMLE病變內(nèi)常含有部分正常腺體組織及脂肪成分，會導(dǎo)致測量的部分容積效應(yīng)，而不能準(zhǔn)確反映病灶的血流動力學(xué)特征；②NMLE惡性病變中大部分為DCIS，其缺乏血供、多鈣化，此特點導(dǎo)致NMLE病變中各 TIC類型均可見[28]。王增奎等[11]對 70例NMLE病變進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)良性病變28例，其中TIC I型占 25.0%（7/28）、II型 46.4%（13/28）、III型 28.6%（8/28）；惡性病變 42例，其中 TIC I型占 26.2%（11/42）、II型 52.4%（22/42）、III型 21.4%（9/42），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但也有文獻(xiàn)認(rèn)為早期強化率對NMLE病變的診斷具有重要價值。Jansen等[29]通過對697例乳腺病例的DCE圖像進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，早期強化率對腫塊性及NMLE的診斷具有重要價值，良性腫塊性強化病變初始強化率較低、達(dá)峰時間較長、信號增強率較低，與惡性NMLE比較，良性NMLE具有較低的信號增強率。既往研究探討乳腺灌注定量測量與表達(dá)方式，如利用兩室藥動學(xué)模型，通過測定血管內(nèi)外對比劑的時間-濃度曲線，計算對比劑的容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep），利用定量參數(shù) Ktrans、Kep值對NMLE乳腺癌進(jìn)行研究，通過分析NMLE乳腺癌內(nèi)部的強化特征發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強定量參數(shù)對NMLE乳腺癌的診斷有參考價值[30-31]。Schmitz等[32]應(yīng)用MRI最大強度投影技術(shù)對病灶相鄰的血管數(shù)量進(jìn)行評分，將MRI BI-RADS的特異性從74%提高到87%。

3.4 DWI DWI通過檢測組織中水分子擴(kuò)散受限的方向和程度可得到微觀的水分子流動擴(kuò)散情況，間接了解組織微觀結(jié)構(gòu)的變化。DWI掃描速度快、不需注射造影劑，并可同時選擇多個參數(shù)，目前是乳腺方面應(yīng)用最廣泛的功能MRI技術(shù)[33-35]。乳腺惡性腫瘤的細(xì)胞繁殖旺盛，排列緊密，細(xì)胞核增大，細(xì)胞外容積減少，導(dǎo)致瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散運動受限，使DWI呈高信號，對應(yīng)ADC值減低。NMLE病變在DWI上可呈線樣、小葉節(jié)段樣、導(dǎo)管樣、區(qū)域性或多區(qū)域高信號，DWI對于NMLE病變良惡性的鑒別診斷價值較低，但相對應(yīng)的ADC值可作為一項定量指標(biāo)。惡性病變的ADC值顯著低于良性病變[36]，故 ADC值有助于鑒別良惡性病變。王增奎等[11]通過分析70例NMLE病變發(fā)現(xiàn)，惡性組平均ADC值為（1.09±0.22）×10-3mm2/s，低良性組為（1.36±0.27）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盡管DWI速度快、敏感性高，但其空間分辨率較低，不能全面觀察病灶，因此不能單獨做診斷，需與具有較高空間分辨率的DCE相結(jié)合。

3.5 多種成像參數(shù)及多種影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用 MRI DCE及DWI對NMLE病變的診斷均具有一定價值，聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。Yabuuchi等[12]對一組NMLE病例分析發(fā)現(xiàn)，節(jié)段性、分隔樣強化并ADC值＜1.3×10-3mm2/s時多提示惡性征象，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為87%、86%、93%、75%及 86%。Pinker等[37]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用DCE和DWI對乳腺病變具有較高的特異性，尤其是對NMLE病變，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

乳腺超聲和X線鉬靶作為乳腺病變篩查的一線檢查手段不可替代。隨著超聲儀器的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步以及圖像分辨率的提高，X線鉬靶對乳腺微鈣化的檢出具有獨特的優(yōu)勢。在診斷效能方面，超聲和鉬靶有一定的互補性。聯(lián)合應(yīng)用超聲、X線鉬靶能夠提高乳腺MRI對NMLE病變的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，目前國內(nèi)外對于乳腺腫塊樣病變的研究已經(jīng)較為成熟，且有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。NMLE病變?nèi)狈Φ湫偷挠跋癖憩F(xiàn)，臨床容易漏診或過度診斷。將DCE形態(tài)學(xué)特征、TIC曲線、DWI ADC值或其他影像學(xué)檢查聯(lián)合診斷可以提高其診斷準(zhǔn)確率。