布魯菌病影像學(xué)診斷

王艷，楊豫新，劉文亞*，張志俊，郁甜

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院放射科，新疆烏魯木齊830001；

布魯菌病又稱為波浪熱、馬耳他熱或地中海熱，是由布魯桿菌引起的嚴(yán)重危害人類健康和畜牧業(yè)發(fā)展的人畜共患傳染病，主要臨床表現(xiàn)為波狀熱、多汗、游走性關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫痛等。布魯桿菌是一種微小、無芽孢、無鞭毛的革蘭染色陰性球形桿菌。世界衛(wèi)生組織將布魯桿菌病分為6個(gè)種19個(gè)生物型，其中羊種屬導(dǎo)致人類布魯菌病最常見。

人類布魯菌病在世界范圍內(nèi)廣泛分布，在國內(nèi)以東北、內(nèi)蒙古及西北農(nóng)牧地區(qū)為主要疫區(qū)，流行于牧民、皮毛及肉食加工者、獸醫(yī)等有病畜接觸史者中，本病在流行區(qū)發(fā)病高峰季節(jié)（春末夏初）可呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行。羊是本病的主要傳染源，其次是牛和豬，家畜患本病后早期往往出現(xiàn)流產(chǎn)或死胎，其陰道分泌物傳染性強(qiáng)，其皮毛、各器官、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也具有傳染性。大量布魯桿菌經(jīng)消化道、呼吸道黏膜及皮膚侵入人體后，可隨血液系統(tǒng)到達(dá)富含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的任何器官及組織，引起相應(yīng)的損害：骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)-恥骨聯(lián)合炎、四肢關(guān)節(jié)炎，泌尿生殖系統(tǒng)的腎炎、睪丸炎、附睪炎，神經(jīng)系統(tǒng)的脊神經(jīng)根炎、腦膜腦炎，呼吸系統(tǒng)的肺炎、胸膜炎，心血管系統(tǒng)的心內(nèi)膜炎、心包炎、血管炎，消化系統(tǒng)的肝、脾大和肝膿腫。布魯桿菌感染所致臨床癥狀復(fù)雜多樣，但總體表現(xiàn)為長期發(fā)熱（多為波狀熱）、多汗、疲乏無力、關(guān)節(jié)與肌肉痛、肝大、脾大、淋巴結(jié)病以及骨關(guān)節(jié)損害等特點(diǎn)。病理組織學(xué)主要表現(xiàn)為滲出、增生、肉芽腫形成，上述病理改變可以反復(fù)交替發(fā)生[1]，不能明確診斷布魯桿菌病。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血和骨髓細(xì)菌培養(yǎng)、血清布魯桿菌凝集實(shí)驗(yàn)（滴度＞1∶100），有助于確診布魯菌病。然而在臨床實(shí)際工作中，由于多數(shù)布魯菌病患者臨床表現(xiàn)不典型，或者醫(yī)師詢問病史不詳細(xì)，導(dǎo)致臨床診斷中往往容易忽略布魯菌病相關(guān)的血清學(xué)檢測(cè)。隨著影像設(shè)備廣泛應(yīng)用于臨床，其在布魯菌病診斷中亦有研究報(bào)道，本文收集近年發(fā)表的布魯菌病影像學(xué)資料，從骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖、神經(jīng)、呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)總結(jié)影像特點(diǎn)，以供參考。

1 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)

骨關(guān)節(jié)是布魯菌病最常見的受累部位，40%以上的病例可發(fā)生骨關(guān)節(jié)損害，因部位不同表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、恥骨聯(lián)合炎、胸鎖關(guān)節(jié)炎及脊柱炎等。盡管發(fā)病關(guān)節(jié)部位不同，但總體影像學(xué)表現(xiàn)相似。

1.1 布魯菌性脊柱炎 布魯菌性脊柱炎可累及脊柱各部位，包括頸椎（7.7%）、胸椎（4.2%）、胸腰部椎體（9.8%）、腰椎（70.6%）及腰骶部椎體（7.7%），以腰椎最為多見，表現(xiàn)為椎體終板與椎間盤連接處的侵蝕性骨質(zhì)破壞并反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，韌帶炎可引起關(guān)節(jié)韌帶骨化及鈣化。

1.1.1 布魯菌性脊柱炎的X線及CT特征 X線檢查布魯菌性脊柱炎表現(xiàn)為相鄰椎體多灶性、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，后期見骨質(zhì)增生、硬化，呈鳥嘴狀向外或鄰近椎體緣伸展，形成骨橋，是亞急性、慢性肉芽腫直接侵犯所致[2]。體層攝影顯示椎體骨性關(guān)節(jié)面局灶性骨質(zhì)破壞更加清晰[3]。但CT重建更有優(yōu)勢(shì)，可見椎體邊緣呈“花邊椎”或“毛刷狀”改變。布魯菌性脊柱炎的X線及CT表現(xiàn)為，①骨質(zhì)改變：多為椎體上下邊緣多發(fā)骨質(zhì)破壞，周邊有明顯的增生硬化帶，甚至整個(gè)椎體密度普遍增高（骨質(zhì)修復(fù)反應(yīng)特別強(qiáng)烈是本病的特征[2]）；②椎間盤改變：椎體破壞伴有相鄰的椎間隙變窄，椎間盤破壞與椎體破壞區(qū)相連；③椎旁膿腫（炎性滲出，非干酪性改變）：與椎體破壞區(qū)相連，推壓臨近腰大肌，其內(nèi)多發(fā)分隔，邊緣清晰，范圍局限，多位于病變椎體水平兩旁，椎體后緣病變亦可滲入椎管內(nèi)硬膜外形成膿腫；④骨膜改變：椎體骨膜增生肥厚鈣化，向兩側(cè)膨出，形成唇樣骨贅，新生的骨贅中間夾雜破壞灶構(gòu)成“花邊椎”特征性改變，CT圖像顯示清晰；⑤韌帶鈣化：主要表現(xiàn)為前縱及棘間韌帶鈣化[1]；⑥椎小關(guān)節(jié)病變：與椎體骨質(zhì)改變相仿，也可表現(xiàn)為增生性關(guān)節(jié)炎，產(chǎn)生骨性強(qiáng)直[2]。

1.1.2 布魯菌性脊柱炎的 MRI特征 MRI對(duì)布魯菌性脊柱炎早期病變敏感，呈長T1長T2信號(hào)，壓脂像呈均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病變椎體均勻強(qiáng)化。數(shù)周后椎體邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)缺損灶，隨后骨質(zhì)破壞與修復(fù)并存，導(dǎo)致椎體信號(hào)不均[4]。椎間盤受累的MRI表現(xiàn)為壓脂像信號(hào)不同程度增高，繼續(xù)發(fā)展則間盤變薄，間隙變窄，并與椎體破壞區(qū)相連，最終形成椎旁膿腫，少數(shù)出現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫[5]，增強(qiáng)掃描后膿腫呈厚壁不規(guī)則強(qiáng)化，多不超過病變椎體長度，無明顯向下方流注的直接征象，周圍界限較清楚（可與椎體結(jié)核進(jìn)行鑒別）。見圖1。

1.1.3 鑒別診斷 （1）椎體結(jié)核：①溶骨性骨質(zhì)破壞，椎體可完全破壞消失，累及數(shù)個(gè)椎體；②椎間隙變窄或消失；③腰大肌冷性膿腫形成，向下方流注；其鏡下結(jié)核結(jié)節(jié)中央常有干酪性壞死，含有結(jié)核桿菌，外周浸潤淋巴細(xì)胞及少量增生的成纖維細(xì)胞[6]；（2）非特異性化膿性脊柱炎：單個(gè)或多個(gè)椎體發(fā)病，病灶進(jìn)展快，常有高熱病史，骨質(zhì)增生硬化明顯；（3）脊柱轉(zhuǎn)移瘤：椎弓附件破壞顯著，有腫瘤病史；（4）椎體壓縮性骨折：有明確的外傷史，多累及單個(gè)椎體呈楔形改變，無侵襲性骨質(zhì)破壞及椎間盤狹窄。

圖1 男，54歲，布魯菌病?！盎ㄟ呑怠备淖兗白刁w邊緣多發(fā)小囊狀骨質(zhì)破壞（A）；MRI增強(qiáng)掃描示L4、5椎體均勻強(qiáng)化，病變椎旁右側(cè)少量膿腫，范圍局限（B）；男，21歲，肺結(jié)核、腰椎結(jié)核。CT示椎體正常形態(tài)消失，呈溶骨樣骨質(zhì)破壞（C）；MRI增強(qiáng)掃描示椎體呈明顯不均勻強(qiáng)化，右側(cè)腰大肌膿腫壁明顯強(qiáng)化（D）

1.2 布魯菌性脊柱外骨關(guān)節(jié)炎 布魯菌性脊柱外骨關(guān)節(jié)炎分為急、慢性期病變，所致組織改變類似于布魯菌性脊柱炎，但成人及兒童均以單側(cè)關(guān)節(jié)受累多見[7-8]，兒童還可表現(xiàn)為僅限于骨骺的急性骨髓炎[9]，MRI顯示清晰。見圖2。

圖2 布魯菌性關(guān)節(jié)炎。A～C均為男性，年齡38歲、45歲、42歲，MRI壓脂像示肩、腕及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫，周圍軟組織炎性水腫；D.男，7歲，MRI壓脂像示脛骨骨骺急性骨髓炎

2 泌尿生殖系統(tǒng)

布魯菌性睪丸附睪炎是男性最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為2%～10%，通常為單側(cè)受累[4,10-11]，也可累及前列腺，但腎臟受累少見。

2.1 布魯菌性睪丸附睪炎的影像學(xué)特征 布魯菌性睪丸附睪炎超聲表現(xiàn)為睪丸及附睪增大且回聲非均勻性減低，部分見膿腫形成[11]；MRI表現(xiàn)為睪丸腫大，陰囊內(nèi)積液。見圖3。如果診斷不及時(shí)或治療不徹底，可能發(fā)展為睪丸內(nèi)膿腫或化膿性壞死，此時(shí)需與睪丸腫瘤壞死[12]或睪丸結(jié)核進(jìn)行鑒別。

2.2 布魯菌性前列腺炎的影像學(xué)特征 布魯菌性前列腺炎可引起前列腺特異性抗原及游離前列腺特異性抗原升高，肛門觸診可觸及結(jié)節(jié)性病變，易誤診為前列腺癌[13]，但前列腺組織學(xué)檢查可鑒別。超聲檢查示前列腺體積不對(duì)稱增大，實(shí)質(zhì)回聲尚均勻；MRI可表現(xiàn)為前列腺一側(cè)外周帶 T2信號(hào)減低，中央帶信號(hào)尚均勻，包膜完整。見圖4。

2.3 布魯菌性腎炎影像學(xué)特征 布魯菌性腎炎通常分為急、慢性間質(zhì)性腎炎或血管球性腎炎。當(dāng)布魯桿菌累及腎臟形成膿腫時(shí)，CT檢查可見多層強(qiáng)化的膿腔，邊緣部分欠清晰，感染區(qū)部分見鈣化，周邊少數(shù)淋巴結(jié)腫大，非常罕見[14]。布魯菌性腎膿腫的臨床表現(xiàn)不明顯，可僅出現(xiàn)發(fā)熱和牙齦疼痛[15]，從而極易誤診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后應(yīng)注意與腎結(jié)核等其他感染性腎病相鑒別。見圖5。

圖4 男，35歲，布魯菌病。T2WI示前列腺左側(cè)外周帶飽滿，信號(hào)減低，經(jīng)抗布魯桿菌治療后好轉(zhuǎn)

圖5 男，65歲，布魯菌性腎膿腫（血培養(yǎng)陽性）。CT增強(qiáng)掃描示左腎中下極多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化（箭）

3 神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)型布魯菌病多繼發(fā)于布魯菌性脊柱炎、脈管炎及蛛網(wǎng)膜炎。羊種布魯桿菌引起的病例約3%～5%可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，多發(fā)生于病程后期，腦膜腦炎和腦膜炎最常見。臨床早期診斷神經(jīng)型布魯菌病困難，常在形成膿腫或肉芽腫組織產(chǎn)生壓迫癥狀才發(fā)現(xiàn)[16]。目前，從腦脊液中培養(yǎng)出布魯桿菌為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但耗時(shí)長且陽性率低[17]，一般通過檢測(cè)腦脊液中布魯桿菌特異性抗體確診。

神經(jīng)型布魯菌病影像學(xué)主要顯示為腦炎、腦白質(zhì)脫髓鞘及血管病變。CT表現(xiàn)為基底池變窄或消失，脊髓腫脹，腦積水，若累及腦實(shí)質(zhì)，見小片狀稍低密度影；增強(qiáng)掃描后腦膜輕微強(qiáng)化，形成膿腫時(shí)，可見較厚的膿腫壁強(qiáng)化；顱腦CT血管成像可見動(dòng)脈粗細(xì)不均，甚至有中斷現(xiàn)象。MRI顯示更加清晰，可見部分白質(zhì)對(duì)稱性脫髓鞘；形成膿腫時(shí)DWI序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描與CT表現(xiàn)基本一致。見圖6。

4 呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)布魯菌病較罕見。肺部布魯菌病的主要傳播途徑是吸入感染動(dòng)物氣溶膠[18]，其并發(fā)癥包括肺門及氣管旁淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性或支氣管肺炎、肺膿腫、結(jié)節(jié)、肉芽腫形成、胸腔積液、膿胸[19-20]。此外，粟粒樣分布的影像學(xué)表現(xiàn)也有報(bào)道[21]。見圖7。由于其在肺部表現(xiàn)無特異性，常與腫瘤、結(jié)核、結(jié)節(jié)病及肺炎難以鑒別[22-23]。

圖6 A.男，45歲，T2WI示頸部脊髓炎；B.男性，51歲，MRI壓水像示腦白質(zhì)脫髓鞘；C.男，55歲，磁共振血管成像示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。A、B、C腦脊液布魯桿菌常規(guī)檢測(cè)均呈陽性

圖7 女，54歲，布魯菌病。右肺上葉尖后段硬結(jié)灶，內(nèi)多發(fā)鈣化，其余肺內(nèi)多發(fā)粟粒樣小結(jié)節(jié)

5 循環(huán)系統(tǒng)

布魯菌感染發(fā)病，循環(huán)系統(tǒng)是最易受侵且受損較重的系統(tǒng)之一，易引起心內(nèi)膜炎并導(dǎo)致瓣膜贅生物形成，贅生物脫落即形成栓子，約 69%累及腦部，其中90%累及大腦中動(dòng)脈；引起大血管炎可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，產(chǎn)生胸腹痛、血壓過低及脊柱疼痛等臨床癥狀，此時(shí)多伴有椎體病變及椎旁膿腫形成[24]。

5.1 布魯菌性心內(nèi)膜炎的影像學(xué)特征 心臟超聲可以準(zhǔn)確地觀察到心內(nèi)膜及瓣膜上是否有贅生物，及其附著部位、形態(tài)、數(shù)量、大小、活動(dòng)度及受累瓣膜有無狹窄、關(guān)閉不全、有無瓣膜脫垂、穿孔、腱索斷裂、血管瘺等并發(fā)癥；累及心包可見心包積液[25]。見圖8。

5.2 布魯菌病所致大動(dòng)脈病變 多層螺旋CT可極早診斷相關(guān)并發(fā)癥，如主動(dòng)脈附壁血栓、假性動(dòng)脈瘤及血管硬化等。進(jìn)展期動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為壁不光整，厚薄不均，動(dòng)脈周圍合并水腫、軟組織腫脹及少量氣體形成[24]。見圖9。

6 消化系統(tǒng)

50%以上的布魯桿菌累及肝臟無典型特征或僅表現(xiàn)為肉芽腫性肝炎[26]，少數(shù)發(fā)展為布魯菌性肝膿腫，多在疾病慢性期。

圖8 男，41歲，布魯菌性心內(nèi)膜炎。超聲示二尖瓣前瓣探及贅生物（A）；栓子脫落后，擴(kuò)散加權(quán)成像示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死（B）

圖9 布魯菌性脊柱炎。A.男，58歲，腰椎布魯菌病繼發(fā)腹主動(dòng)脈附壁血栓形成；B.男，49歲，L3、4椎體布魯菌病繼發(fā)腹主動(dòng)脈硬化，椎旁脂肪間隙渾濁

超聲及CT對(duì)診斷布魯菌性肝膿腫非常敏感，典型的布魯菌性肝膿腫通常表現(xiàn)為成分混雜的、低回聲或低密度的假腫瘤性病變，在病灶中心可見單個(gè)或多個(gè)鈣化，鈣化結(jié)節(jié)的存在對(duì)于診斷布魯菌性肝膿腫具有重要意義[27]，見圖10；增強(qiáng)掃描后可見厚壁強(qiáng)化，可能提示布魯菌病感染后宿主的炎癥反應(yīng)[26]。布魯菌性脾膿腫表現(xiàn)與肝臟病變類似。

圖10 男，68歲，布魯菌性肝膿腫。CT增強(qiáng)圖像示肝左葉多發(fā)厚壁膿腫，中心未見鈣化

綜上所述，布魯菌病累及系統(tǒng)較多，表現(xiàn)多樣，與諸多疾病影像表現(xiàn)相似；布魯菌病的臨床表現(xiàn)多不典型，臨床醫(yī)師及影像工作者遇到上述類似影像表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)考慮布魯菌病的可能，結(jié)合流行病學(xué)史、患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行判斷，以盡早正確診斷和治療，避免延誤病情而實(shí)施有創(chuàng)性治療，給患者帶來更大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。