腔鏡甲狀腺手術與開放手術臨床對比研究

何二松 姚清深 周騰賢

【摘要】 目的 觀察對比腔鏡甲狀腺手術與開放手術的臨床療效。方法 選擇2011年3月～2017年3月收治的甲狀腺疾病且需進行手術治療的患者110例，按照隨機數(shù)字表分為研究組與對照組，各55例。對照組采取開放手術治療，研究組采取腔鏡手術治療，比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發(fā)癥情況，并應用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛情況。結(jié)果 研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組， VAS評分低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）。兩術組術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪3個月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，低于對照組的16.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 腔鏡甲狀腺手術屬于安全可行的手術方法，與開放手術相比，具有創(chuàng)傷微小、出血量少、切口微創(chuàng)、疼痛輕微、恢復快速等優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣與應用。

【關鍵詞】 甲狀腺疾??；開放手術；腔鏡手術

中圖分類號：R653 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.017

【Abstract】 Objective To observe and compare the clinical effects of endoscopic thyroidectomy and open thyroid surgery.Methods 110 patients with thyroid diseases who admitted to hospital from March 2011 to March 2017 and needed surgical treatment were selected.According to random number table，all patients were divided into study group and control group with 55 cases in each group.The control group were given open thyroid surgery and the study group were given endoscopic thyroidectomy.And then，the operative time，intraoperative bleeding，hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups，and visual analogue score （VAS） was used to evaluate the pain.Results Operative time and hospital stay of the study group were shorter，intraoperative bleeding was less and VAS score was lower than those of the control group，difference was statistically significant（P<0.05 or 0.01）.There was no statistically significant difference in postoperative drainage between the two groups （P>0.05）.After 3 months of follow-up，the incidence of complications in the study group was 3.64%，which was lower than that（16.36%） in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Endoscopic thyroidectomy is safe and feasible.Compared with open thyroid surgery，it has the advantages of minimal trauma，less bleeding，minimally invasive incision，slight pain and rapid recovery，which is worth popularizing and applying widely in clinic.

【Key words】 thyroid disease；open thyroid surgery；endoscopic surgery

甲狀腺疾病屬于臨床常見病，好發(fā)于女性，多數(shù)患者需要采取手術治療[1～2]。目前，隨著醫(yī)學水平的提升及腔鏡技術的不斷發(fā)展，甲狀腺腔鏡手術在部分醫(yī)院已被廣泛用于臨床。該技術與傳統(tǒng)開放式手術相比，具有術后疼痛輕微、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢。筆者選擇甲狀腺疾病者，分別采取腔鏡手術與傳統(tǒng)開放式手術，分析對比兩種方法對甲狀腺疾病的治療效果及手術安全性，為完善臨床治療方案提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年3月～2017年3月我院收治的甲狀腺疾病患者110例，所有患者均經(jīng)CT或彩超診斷提示為甲狀腺良性病變，采取甲狀腺次全或部分切除術治療。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫75例，甲狀腺瘤35例。排除心肺功能不全、嚴重肝腎功能疾病、糖尿病、出凝血機能異常者；哺乳期及妊娠期女性，過度肥胖者；未成年及高齡患者；其他原因無法耐受手術者。所有患者均對本研究知情，并簽署同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表將110例患者分為研究組與對照組，每組各55例。研究組：男8例，女47例；年齡21～54歲，平均（37.5±8.7）歲；體重44～71 kg，平均（61.5±9.6）kg；病程1～5年，平均（3.2±1.3）年；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，甲狀腺瘤17例。對照組：男7例，女48例；年齡20～53歲，平均（36.5±7.8）歲；體重43～70 kg，平均（60.5±8.6）kg；病程1.5～5年，平均（3.4±1.5）年；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，甲狀腺瘤18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放手術

對照組在胸骨上切跡2 cm位置，沿皮紋開一弧形切口，長5～7 cm，根據(jù)傳統(tǒng)開放手術方法將患者患側(cè)甲狀腺進行部分切除，取出病理物送至實驗室檢查。經(jīng)切口放置引流管，皮內(nèi)切口縫合。術后予抗生素治療3～5 d，預防感染。

1.2.2 腔鏡手術

研究組經(jīng)胸骨前入路，操作醫(yī)師站于患者兩腿間。術前對腫塊位置及頸白線進行標記。在兩乳頭連線的中點胸骨上開一切口，長約1.2 cm，深度到達深筋膜層，在右乳暈及左乳暈內(nèi)上緣分別開0.5 cm及1.0 cm切口。放置Trocar，建立人工CO2氣腹，壓力控制在6～8 mmHg。通過Trocar放置10 mm腔鏡，主操作孔在左側(cè)，輔助操作孔于右側(cè)。頸前肌群與頸闊肌疏松組織通過超聲刀進行分離，上至甲狀軟骨上緣，左右兩側(cè)至胸鎖乳突肌邊緣。通過超聲刀部分切除或完全切除甲狀腺。病理物送至實驗室檢查。沖洗創(chuàng)面，觀察是否發(fā)生活動性出血，縫合頸白線，放置引流管，并加壓包扎術區(qū)。術后予抗生素治療3～5 d，預防感染。

1.3 觀察指標及方法

通過VAS視覺模擬評分法對患者術后疼痛情況進行評估，在紙上畫一條長10 cm的線段，線的一端計為0，代表無痛；線的另一端計為10，表示疼痛劇烈；其余部分代表不同程度的疼痛。患者按照自身情況在線段上劃記號代表疼痛的程度，分值越高，疼痛越明顯。此外，觀察對比兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間以及術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2 檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及VAS評分比較

研究組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組， VAS評分低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）。兩術組術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

隨訪3個月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，明顯低于對照組的16.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，甲狀腺疾病的發(fā)生率也在不斷增加[3～4]。據(jù)有關資料統(tǒng)計顯示，每年新增的甲狀腺疾病患者約高于前一年的0.3%[5]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤屬于多發(fā)的甲狀腺疾病，且大部分為良性病變，多采取手術治療。甲狀腺疾病好發(fā)于青壯年人群，女性明顯高于男性[6～7]。開放性甲狀腺手術雖然可以徹底切除病灶，療效較好，但此種手術方式具有并發(fā)癥多（切口感染、脂肪液化、切口滲血、喉返神經(jīng)損傷等）、創(chuàng)傷大等缺點，延遲了康復時間，同時也增加了患者的痛苦。除此之外，開放性甲狀腺手術需要在患者頸部作手術切口，因部位暴露，影響了外觀形象，特別是對于年輕女性，可使其產(chǎn)生較大的心理壓力，對社交生活及工作學習造成不良影響。所以，在能夠保證手術質(zhì)量的基礎上，選擇一種微創(chuàng)、美觀的手術方法對于甲狀腺手術具有重要的意義。

腔鏡技術是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的體現(xiàn)，近十幾年來，腔鏡甲狀腺手術已被廣泛應用于臨床，且收效較佳[8]。腔鏡甲狀腺手術改變了外科開放手術的切口位置，腔鏡下手術的路徑包括腋窩入路、胸乳入路、胸骨上窩入路、鎖骨下入路等，其中以胸乳入路最為常見[9～10]。其具有適應證廣泛、手術部位隱蔽、疤痕小、不影響美觀、疼痛輕微等優(yōu)點，更易被患者所接受。腔鏡下手術可以通過顯示器觀察到較大的視野，因此術中進行甲狀腺切除操作時更為準確，降低了誤切甲狀旁腺、大出血、氣管及神經(jīng)損傷等情況的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，采取腔鏡甲狀腺手術的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術者，且術后疼痛輕微、術中出血量少、住院時間短，大大減少了患者因疾病所帶來的痛苦，保障了就醫(yī)質(zhì)量。

甲狀腺疾病應用腔鏡手術治療時，有如下幾點注意事項：①因頸部解剖結(jié)構十分復雜，神經(jīng)、血管豐富，所以對于手術操作技術要求較高，手術醫(yī)師應具備扎實的操作經(jīng)驗與腔鏡縫合技巧。②嚴格掌握受術者的適應證與禁忌證，避免腔鏡術中出現(xiàn)轉(zhuǎn)開放手術現(xiàn)象。③術中注意動作幅度，血管與甲狀腺進行分離時應保持與喉返神經(jīng)的安全距離。若喉返神經(jīng)與需要清除的病灶較近，或采取全切除不能避開時，應細致且輕柔地解剖喉返神經(jīng)。④若超聲刀使用時間過長，應及時清洗刀頭，沖洗術野，以此改善局部溫度，避免損害四周組織。⑤術后根據(jù)患者的具體情況給予鈣劑補充治療，促使甲狀旁腺恢復。⑥若術中觀察到甲狀腺四周組織粘連嚴重、腺體過大、解剖層次不清，需要采取淋巴清掃，滲血無法控制等狀態(tài)時，應立即轉(zhuǎn)為開放手術，避免延誤病情。

總之，腔鏡甲狀腺手術安全可行，與開放手術相比，具有創(chuàng)傷微小、出血量少、切口微創(chuàng)、疼痛輕微、恢復快速等優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣與應用。

參 考 文 獻

[1] 沈亦鈺，陳徐艱，周鴻鯤，等.不同甲狀腺術式對機體創(chuàng)傷的影響[J].中華實驗外科雜志，2010，27（5）：583-584.

[2] 夏根玉，鄧宏德，蔡昌龍，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡與開放甲狀腺切除術治療良性甲狀腺病變的比較[J].廣東醫(yī)學，2013，34（2）：240-241.

[3] 盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術并發(fā)癥的預防和處理[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：247-248.

[4] 范林軍，楊新華，張 毅，等.腔鏡甲狀腺次全切除術治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫72例[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2011，5（2）：88-91.

[5] 靳小建，盧榜裕，蔡小勇，等.乳暈徑路腔鏡甲狀腺二次手術的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2013，28（1）：59-60.

[6] 林志東，唐 丹，翁澤彬，等.腔鏡治療甲狀腺乳頭狀微小癌的療效評估[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（2）：44-45，50.

[7] 王 昆，周旭坤.胸乳入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術適應證的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（17）：1378-1380.

[8] 鮑 峰，趙平武，于穎娟，等.全乳暈入路腔鏡甲狀腺全切除術效果探討[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（11）：859-862.

[9] 靳小建.腔鏡甲狀腺手術[J].臨床外科雜志，2010，18（7）：436-438.

[10] 羅光輝 蘇興桂.腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺手術的臨床對比研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2009，15（5）：514-518.