重癥監(jiān)護(hù)室老年重癥患者應(yīng)用營養(yǎng)支持優(yōu)化療法的臨床觀察

費(fèi)榕,顧永梅,王煦

1. 海安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇海安, 226600; 2. 海安市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)康復(fù)科, 江蘇海安 226600

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)又稱為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房綜合治療室,治療、護(hù)理和康復(fù)可以同步進(jìn)行,其提供的護(hù)理、治療服務(wù)較普通病房更周全[1]。ICU收治患者的病情普遍處于危急狀態(tài),病情較嚴(yán)重且免疫力低,患者需要給予全方位密切觀察和處理。ICU重癥患者普遍存在碳水化合物代謝異常、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解加速和胃腸道功能受阻等異常變化,這些機(jī)能異常均可導(dǎo)致重癥患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良,影響患者治療和康復(fù)[2-3]。老年患者自身免疫力較弱,同時(shí)常伴有慢性基礎(chǔ)病,可導(dǎo)致老年ICU重癥患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高,因此營養(yǎng)支持是老年ICU重癥患者重要支持手段之一[4]。常規(guī)的營養(yǎng)支持主要指腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法能夠?yàn)槲Ｖ匕Y患者給予營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)給,有利于維持患者機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn),調(diào)節(jié)代謝紊亂[5]。營養(yǎng)支持優(yōu)化療法是根據(jù)患者自身情況進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)支持手段,在滿足患者機(jī)體基本消耗的同時(shí),還能盡可能降低患者器官負(fù)擔(dān),有利于ICU重癥患者的機(jī)能恢復(fù)和預(yù)后改善。淋巴細(xì)胞數(shù)是血液中淋巴細(xì)胞的總數(shù),具有抵抗病毒、細(xì)菌等作用,能反映機(jī)體的免疫力狀況[6]。白蛋白是由肝臟合成的參與營養(yǎng)物質(zhì)、代謝廢物運(yùn)輸?shù)牡鞍踪|(zhì),還具有維持血液滲透壓等作用[7]。目前,關(guān)于營養(yǎng)支持優(yōu)化療法對(duì)老年ICU重癥患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和BMI等影響的研究尚存不足。因此,本研究選取本院ICU收治的老年重癥患者為研究對(duì)象,探討老年ICU重癥患者營養(yǎng)支持優(yōu)化療法對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、 BMI等的影響,旨在為其臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.2一般資料本研究采取前瞻性、單中心、對(duì)照研究設(shè)計(jì)方案。選取2022年1月—2022年12月于海安市人民醫(yī)院ICU收治的老年重癥患者82例,根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為:觀察組(n=41)和對(duì)照組(n=41)。觀察組中男性22例,女性19例;年齡61～80歲,平均年齡(70.3±5.0)歲;致病原因:重癥肺炎18例,重癥感染14例,嚴(yán)重心衰9例。對(duì)照組中男21例,女20例;年齡60～80歲,平均年齡(70.5±4.7)歲;致病因素:重癥肺炎15例,重癥感染16例,嚴(yán)重心衰10例。2組患者性別構(gòu)成、年齡和致病因素構(gòu)成等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn): (1)患者年齡≥60歲; (2)住進(jìn)ICU的患者; (3)發(fā)病前無意識(shí)、精神障礙疾病史; (4)入院前無合并感染性疾病; (5)患者或其家屬對(duì)本研究均知情,簽署知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)患有先天性疾病; (2)治療期間死亡; (3)預(yù)估患者救治后可能出現(xiàn)長期昏迷或意識(shí)、精神障礙等; (4)惡性腫瘤; (5)消化道損傷。具備以上任意1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例即排除。本研究獲得本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)批號(hào)為HKL2022168)。

1.4治療方法2組患者均給予抗感染、酸堿平衡、電解質(zhì)糾正和機(jī)械通氣等常規(guī)治療和對(duì)癥治療。(1)對(duì)照組患者采取常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持:患者進(jìn)入ICU后,留置胃管作為營養(yǎng)支持干預(yù)方式,根據(jù)患者情況(腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性、熱量需求)準(zhǔn)備營養(yǎng)液,根據(jù)患者情況選取性給予流質(zhì)食物,流質(zhì)食物包括米湯、奶等,熱量控制在6.26～12.0 MJ/d,營養(yǎng)液控制在1 000～2 000 mL/d,通過微量泵葡萄糖、氨基酸、維生素、脂肪乳劑等物質(zhì)靜脈輸送,速度為65～100 mL/h,其余營養(yǎng)物質(zhì)可以混合加入聚乙烯袋中給予患者靜脈滴注。(2)觀察組患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化療法,腸內(nèi)營養(yǎng)方式與對(duì)照組相同,腸內(nèi)營養(yǎng)液給予原則為由稀至濃、由少至多,如入ICU治療前2 d給予低劑量蛋白(<0.8 g/kg·d),待患者病情穩(wěn)定后可逐漸增加總蛋白攝入量至1.2～2.0 g/kg·d;營養(yǎng)液的溫度控制在35～37 ℃,預(yù)防患者腹瀉、痙攣;整個(gè)過程采取無菌標(biāo)準(zhǔn)操作,患者床頭上抬45 °,以半臥位進(jìn)行營養(yǎng)支持以預(yù)防誤吸;每2 h觀察一次胃液殘留量,若連續(xù)4 h胃液殘留量>50 mL/次,則腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度減為原來流速一半,若1 h后仍是胃液殘留量>50 mL/次,采取遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動(dòng)力藥物,胃腸減壓,需要時(shí)放置小腸管;早期每隔2 h監(jiān)測一次血糖,待血糖穩(wěn)定后降低至每隔2 h監(jiān)測一次血糖,以確保患者血糖波動(dòng)范圍為5～12 mmol/L,若患者血糖高出參考范圍時(shí)改用低糖營養(yǎng)液或給予胰島素,出現(xiàn)血糖降低時(shí)需要緩慢停用要素飲食。

1.5觀察指標(biāo)與方法于治療前、治療7 d時(shí),進(jìn)行指標(biāo)觀察: (1)采取患者清晨空腹靜脈血5 mL,使用血細(xì)胞檢測儀監(jiān)測淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),使用生化分析儀檢測血清白蛋白、 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α); (2)統(tǒng)計(jì)患者BMI變化; (3)使用急性生理學(xué)及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health conditions, APACHE Ⅱ)評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)估患者病情恢復(fù)情況, APACHE Ⅱ總分范圍0～71分,分值越高患者病情恢復(fù)越差; (4)超聲心動(dòng)圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter, LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD); (5)統(tǒng)計(jì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間; (6)記錄患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括腹脹、胃潴留、便秘和吸入性肺炎等。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和BMI比較治療前, 2組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白水平和BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d時(shí), 2組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于同組治療前(P<0.05),觀察組血清白蛋白水平高于同組治療前(P<0.05);觀察組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白水平和BMI均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白和BMI比較

2.22組患者APACHEⅡ評(píng)分比較治療前, 2組患者APACHE Ⅱ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d時(shí), 2組患者APACHE Ⅱ評(píng)分均低于同組治療前(P<0.05),觀察組患者APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較分)

2.32組患者LVEF、LVESD和LVEDD值比較治療前, 2組患者LVEF、 LVESD和LVEDD值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d時(shí), 2組患者LVESD值均低于同組治療前(P<0.05), 2組患者LVEF、 LVESD和LVEDD值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者LVEF、 LVESD和LVEDD值比較

2.42組患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平比較治療前, 2組患者血清CRP、 IL-6和TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d時(shí), 2組患者的CRP、 IL-6和TNF-α水平均低于同組治療前(P<0.05),觀察組患者CRP、 IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清CRP、 IL-6和TNF-α水平比較

2.52組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.62組患者并發(fā)癥比較觀察組患者出現(xiàn)腹脹、胃潴留各1例;對(duì)照組患者中腹脹2例、胃潴留3例、便秘1例、吸入性肺炎1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者并發(fā)癥發(fā)生比較[例(%)]

3 討論

老年ICU重癥患者由于受到病情影響和身體功能降低,機(jī)體處于高代謝水平狀態(tài),導(dǎo)致老年ICU重癥患者在接受治療過程中需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì),改善患者的神經(jīng)調(diào)節(jié),恢復(fù)能量代謝平衡,有助于患者的病情緩解,改善患者預(yù)后[9-10]。本研究結(jié)果顯示, 2種營養(yǎng)支持治療7 d時(shí)患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前呈明顯升高趨勢, APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前呈明顯降低趨勢,觀察組患者治療7 d時(shí)的血清白蛋白水平高于其治療前,與文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果趨勢相似;此外,觀察組患者治療7 d時(shí)的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白水平和BMI均明顯高于對(duì)照組,而APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組。淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分,具有調(diào)節(jié)免疫的作用,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低提示免疫力降低[12]。白蛋白對(duì)血漿膠體滲透壓有維持和調(diào)節(jié)作用,還對(duì)免疫球蛋白有保護(hù)作用,能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力[13]。APACHE Ⅱ評(píng)分是急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性生理評(píng)分構(gòu)成的評(píng)分系統(tǒng),能夠幫助醫(yī)生客觀判斷患者病情和評(píng)估患者預(yù)后情況,有利于制定更加準(zhǔn)確、有效的治療方案[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是依靠患者腸黏膜的吸收功能,將其作為補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的途徑,不僅能夠給予患者及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng),同時(shí)還能夠增加患者腸黏膜的血流量,對(duì)腸道進(jìn)行刺激產(chǎn)生激素、消化液,從而加快患者腸上皮組織的修復(fù),防止患者因營養(yǎng)不良導(dǎo)致疾病進(jìn)一步出現(xiàn)惡化,營養(yǎng)支持優(yōu)化根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)液泵入,由稀到濃、少到多,能夠幫助ICU重癥患者腸胃逐漸適應(yīng),從而能夠更好的預(yù)防腹脹、感染以及腸功能不全等疾病的發(fā)生,能夠在一定程度上增強(qiáng)患者自身的免疫力[15-16]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化能夠幫助ICU患者獲得充分的營養(yǎng)并有效降低住院期間營養(yǎng)不良發(fā)生率[17], ICU重癥患者自身病情危重,機(jī)體消耗負(fù)擔(dān)增大,及時(shí)給予營養(yǎng)支持可以緩解機(jī)體過度消耗,但早期給予過量腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì),會(huì)加重臟器負(fù)擔(dān),加重機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示2種營養(yǎng)支持治療7 d時(shí)患者LVESD值、 CRP、 IL-6和TNF-α水平較治療前降低,并且觀察組患者CRP、 IL-6和TNF-α水平降低趨勢更明顯,與文獻(xiàn)[18]研究結(jié)果趨勢相似,說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化療法能夠緩解ICU重癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng),根據(jù)患者自身情況給予優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持,在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)還可以提高患者的免疫能力,改善體內(nèi)炎癥代謝和器官損傷,緩解病情[19]。有研究[20]表明在靜脈營養(yǎng)支持增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效減緩胃癌患者腹腔化療對(duì)患者營養(yǎng)狀況的影響,不僅可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率,還能加快患者腸道恢復(fù),縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化療法的老年ICU重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者,并且治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率也降低,說明給予老年ICU重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化法有助于縮短患者住院時(shí)間和降低并發(fā)癥。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利能保證患者所需營養(yǎng)物質(zhì)得到充分補(bǔ)足,營養(yǎng)物質(zhì)能有效防止細(xì)菌移位,有助于改善患者的免疫功能和胃腸功能恢復(fù)[21]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用是有條件的,需要患者的腸道功能沒有太大損傷,而且遠(yuǎn)端的腸管沒有梗阻現(xiàn)象,否則不能使用[22]。在給予患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí),應(yīng)當(dāng)按照由少到多、慢到快、稀到濃的原則進(jìn)行營養(yǎng)劑的給予,保證腸道能夠有適應(yīng)的過程,降低不良事件的發(fā)生[23]。在給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測,首先要明確導(dǎo)管在患者體外的位置,并定期進(jìn)行檢查確定導(dǎo)管無移位現(xiàn)象的出現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整,防止?fàn)I養(yǎng)劑因管腔折疊、彎曲等因素影響返回進(jìn)入食管,引起誤吸。ICU重癥患者大部分的胃腸排空功能不良,導(dǎo)致胃潴留的發(fā)生率較高,在給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持要求患者45 °半臥位,胃腸道耐受性差的患者需要適當(dāng)?shù)慕档蜖I養(yǎng)劑的輸入量以及注入速度等。

綜上所述,給予老年ICU重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化療法更能提高患者的免疫力,緩解機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)患者病情恢復(fù),還能降低患者治療期間并發(fā)癥,縮短老年ICU重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間,能夠有效地改善患者的預(yù)后情況,因而其具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但是本研究仍存在著許多不足之處,納入的患者類型不夠全面,具有一定的限制性,所以在后期的研究中將增加觀察指標(biāo)、擴(kuò)大樣本量,使其結(jié)果更加準(zhǔn)確,從而能夠?yàn)槠渑R床治療提供有力的依據(jù)。