兒童分離性焦慮障礙的認知行為治療效果及影響因素☆

陳瑞婕 上官芳芳閆欣欣 米靜茹

童年期的分離性焦慮障礙（separation anxiety disorder,SAD）可能增加成年期焦慮譜系障礙及抑郁障礙的患病風險，且可能對個體性心理發(fā)展產(chǎn)生影響[1]。國外近年來開展了大量關于兒童分離性焦慮障礙的認知行為療法 （cognitive-behavior therapy,CBT）臨床研究，國內(nèi)的分離性焦慮障礙臨床對照研究則相對較少。本文對國內(nèi)外現(xiàn)有相關臨床研究進行系統(tǒng)檢索、篩選和研究質(zhì)量評價，對多種CBT范式的療效及其影響因素進行梳理。

1 認知行為療法治療分離焦慮障礙的臨床研究的質(zhì)量評價

1.1 文獻檢索檢索PubMed和EBSCO數(shù)據(jù)庫中2016年10月以前出版的所有文獻。檢索詞為separation anxiety disorder和cognitive-behavioral therapy。檢索策略根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點進行相應調(diào)整。PubMed數(shù)據(jù)庫和EBSCO數(shù)據(jù)庫各檢索到580篇和219篇文獻，去除21篇重復文獻后，得到778篇。在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫使用檢索詞分離性焦慮障礙、分離焦慮障礙，分別檢索到264篇和70篇文獻，判讀后發(fā)現(xiàn)僅有1項認知行為療法相關的青少年焦慮障礙臨床研究[2]，但被試未診斷為分離性焦慮障礙，故未納入評價。

文獻納入標準：①研究內(nèi)容為分離性焦慮障礙的CBT療效，研究采用CBT、行為治療或認知治療，治療的疾病中包括分離性焦慮障礙或只有分離性焦慮障礙；②研究對象為人類；③臨床對照研究或臨床個案研究。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②非中、英文文獻；③研究對象、干預措施、結(jié)局指標不符或描述不清的文獻；④未提供研究所需數(shù)據(jù)且聯(lián)系作者無果的文獻；⑤綜述和書評類文獻。最終共納入40篇文獻進行系統(tǒng)評價。

1.2 研究質(zhì)量評價本文使用美國有效公共衛(wèi)生實踐項目（Effective Public Health Practice Project，EPHPP）發(fā)布的質(zhì)量評價工具（quality assessment tool，QA tool）[3]評估臨床研究的質(zhì)量。兩名心理學專業(yè)的獨立評估員經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓，使用質(zhì)量評價工具在以下領域中判斷每項研究的質(zhì)量：①選擇偏倚；②研究設計（即隨機化的程度）；③混雜因素；④雙盲設計；⑤數(shù)據(jù)收集方法（包括自我報告、研究者評估、生理指標）；⑥中途退出被試和失訪被試的數(shù)量及原因；⑦干預的完整性；⑧統(tǒng)計分析的恰當性。每個領域評價結(jié)果分為高、中、低質(zhì)量。根據(jù)質(zhì)量“低”的領域數(shù)量計算研究質(zhì)量總評：1代表研究質(zhì)量高（沒有領域被評為“低”）；2為質(zhì)量中等（有1個領域被評為“低”），3代表質(zhì)量低（≥2個領域被評為“低”）。從納入評價的文獻中提取信息，內(nèi)容包括文章題目、涉及的障礙類型、樣本量、療效評估方法、研究分組及各組樣本量、治療的頻率/持續(xù)時間、治療效果及后續(xù)隨訪。

1.3 質(zhì)量評價在研究質(zhì)量總評上兩名評分人員的一致性Kappa系數(shù)為0.8。兩名評分人員意見不合處經(jīng)討論后達成共識。最終有14項研究質(zhì)量為高（研究質(zhì)量總評：1），24項質(zhì)量中等（研究質(zhì)量總評：2），2項質(zhì)量為低（研究質(zhì)量總評：3）。

2 不同認知行為療法范式的療效

2.1 藥物治療與認知行為療法比較多項研究[4-7]認為藥物（舍曲林）治療和CBT療效相似，藥物和CBT結(jié)合的療效可能更好，但也存在爭議。例如GONZALEZ等[4]的研究顯示單獨藥物治療或CBT療法與安慰劑組相比，療效差異都不明顯（研究質(zhì)量總評：3）；WALKUP等[8]發(fā)現(xiàn) CBT和藥物都能有效地減輕焦慮癥狀和心理社會功能障礙，但只體現(xiàn)在50%～60%的被試兒童中（研究質(zhì)量總評：1）。見表1。

2.2 家庭認知行為療法與兒童認知行為療法比較多項相關研究[11-13]認為家庭認知行為療法（family-based cognitivebehavior therapy，F(xiàn)CBT）比兒童 CBT更有效。例如 BARRETT等[11]發(fā)現(xiàn)FCBT比CBT效果好，這種差異在6個月和12個月隨訪中仍然存在，表明增加父母訓練成分更有益（研究質(zhì)量總評：1）。SCHNEIDER等[12]則發(fā)現(xiàn)加入父母訓練只產(chǎn)生了微弱的優(yōu)勢（研究質(zhì)量總評：1）。見表2。

2.3 團體認知行為療法與個體認知行為療法比較個體CBT和團體認知行為療法（group cognitive-behavior thera-py，GCBT）的效果無顯著差異，檢索到的2項研究結(jié)果類似（研究質(zhì)量總評均為：2）：個體CBT和GCBT療效差異無統(tǒng)計學意義[14-15]。LIBER等[15]指出是否選擇GCBT可以基于對實際情況的考慮，如治療資源、轉(zhuǎn)診率、家長和孩子的偏好等。

表1 藥物治療與認知行為療法對照研究的研究質(zhì)量評分

表2 家庭認知行為療法與兒童認知行為療法對比研究的研究質(zhì)量評分

2.4 新興認知行為療法范式與傳統(tǒng)認知行為療法比較SUVEG等[16-17]針對焦慮障礙兒童開發(fā)了新的CBT范式——情緒焦點CBT療法 （emotion-focused cognitive-behavior therapy，ECBT）。ECBT與CBT的根本區(qū)別在于ECBT認為針對焦慮障礙的干預應該包括對焦慮及其他各種情緒的情緒理解和情緒調(diào)節(jié)訓練，其療效優(yōu)勢體現(xiàn)在改善兒童對焦慮、悲傷、憤怒的調(diào)節(jié)和減少消極的認知策略方面[17]（研究質(zhì)量總評：3）。另一項研究發(fā)現(xiàn)，ECBT和CBT在減少分離性焦慮障礙癥狀上沒有顯著差異，但ECBT在治療結(jié)束時和后續(xù)隨訪中，都有效地減少了兒童的消極認知策略，增強了兒童對憤怒和悲傷情緒的調(diào)節(jié)能力，但悲傷情緒調(diào)節(jié)能力的改善在3個月后隨訪時消失[18]（研究質(zhì)量總評：1）。 見表3。

表3 各種新興CBT范式與傳統(tǒng)CBT療法對比研究的研究質(zhì)量評分

另一些新興CBT范式也展現(xiàn)了良好的療效。例如臨床醫(yī)生支持下基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT（internet-based cognitive behavior therapy，ICBT）可以減少分離性焦慮障礙的癥狀（由醫(yī)生和父母評估），顯著降低臨床嚴重程度評分（clinical severity rating，CSR），20%的治療組兒童在治療后不再滿足診斷標準，在3個月后的隨訪評估中這個比例上升到了50%[20]（研究質(zhì)量總評：2）。此外，一項研究發(fā)現(xiàn)8周的簡短認知行為療法（brief cognitive-behavior therapy，BCBT）治療兒童分離性焦慮障礙有效[19]（研究質(zhì)量總評：1）。

3 療效影響因素

在本次研究質(zhì)量評價所納入的臨床研究中，研究者考慮到的療效影響因素包括照顧者因素、治療關系、治療時長和家庭功能。

3.1 照顧者因素照顧者因素包括照顧者的焦慮水平、自我效能和育兒自尊。COMPTON等[21]發(fā)現(xiàn)照顧者的高焦慮水平與不良的治療效果顯著相關。分離性焦慮障礙兒童的父母與正常對照組的父母相比，擁有更多與兒童焦慮有關的不合理信念，育兒自我效能更低[22]；其育兒滿意度顯著低于正常對照組的父母，父母的教養(yǎng)對兒童分離性焦慮癥狀影響最大[23]。當父母雙方都有焦慮障礙時，F(xiàn)CBT療效明顯優(yōu)于ICBT[24]。見表4。

表4 照顧者影響因素研究的研究質(zhì)量評分

3.2 治療關系與家庭功能在CBT中，良好的治療關系可以預測更積極的治療結(jié)果，但對于藥物治療，治療關系則無法預測治療結(jié)果[12]。關于家庭功能對療效的影響目前尚未達成一致的意見。COMPTON等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能并不能預測分離性焦慮障礙兒童的治療反應（研究質(zhì)量總評：2）；而SCHLEIDER等[25]發(fā)現(xiàn)家庭功能的改善可以影響焦慮兒童的治療結(jié)果，尤其是在父母壓力較大的家庭中（研究質(zhì)量總評：1）。 見表 5。

表5 治療關系、家庭功能、治療時長影響因素研究的研究質(zhì)量評分

3.3 治療時長40項研究中，多數(shù)被試接受了12～16周的CBT治療，效果顯著，且在短期和長期的隨訪中都保持良好的效果。在療程為12周的研究中，前8周癥狀減少最迅速[4]。CRAWLEY等[19]的BCBT則只持續(xù)8周，也有顯著的治療效果，2個月和1年后的隨訪發(fā)現(xiàn)治療效果仍持續(xù)存在。見表5。

4 分離性焦慮障礙的診斷與評估

在診斷方面，共有24篇文獻在被試的篩查階段或前測階段使用兒童版焦慮障礙訪談提綱（the anxiety disorders interview schedule，ADIS）進行診斷，其中 SAD模塊用于判斷被試是否納入評估。多數(shù)研究都是將分離性焦慮障礙和其他兒童焦慮障礙合并研究。本研究中所納入的臨床研究，只有6項特定針對分離性焦慮障礙進行治療，但除了ADIS外，這6項研究也沒有采用其他專門用于評估分離焦慮障礙癥狀的量表。

在療效評估方面，常用的有ADIS和兒童多維焦慮量表（multidimensional anxiety scale for children,MASC），共有10篇文獻使用MASC進行癥狀評估（輔助ADIS或是單獨使用）。幾乎所有使用MASC的文獻中，在治療前后都要求被試或其父母完成MASC。見表6。

表6 分離焦慮障礙研究中量表使用情況

5 總結(jié)與展望

本文提示目前關于CBT治療分離性焦慮障礙的研究質(zhì)量總體為中等以上，其研究設計、研究程序等方面的質(zhì)量評價結(jié)果反映出當前研究的一些不足之處，而且當前分離性焦慮障礙的CBT治療研究具有高度異質(zhì)性，不利于研究結(jié)果的有效推廣。

研究的異質(zhì)性主要體現(xiàn)在對于每一種CBT范式展開的臨床研究并不多，且研究結(jié)果存在分歧。較為集中的研究領域是藥物和某種CBT范式的療效對比，有多項研究認為藥物和CBT結(jié)合治療可能有較好的療效。另一相對集中的研究領域是FCBT的療效，多項研究證明FCBT比兒童CBT的療效好，但其具體機制和優(yōu)勢尚不能確定，目前認為照顧者的焦慮水平降低等因素可能使療效增強。FCBT比藥物治療和GCBT更適合應用于兒童，所以FCBT與其他CBT范式的療效對比還需更多的臨床研究。此外，幾種新興CBT范式（ECBT、ICBT）被證明具有較好的療效，但相關研究數(shù)量還是很少。未來應結(jié)合FCBT、ECBT和ICBT等的優(yōu)勢建立適合于網(wǎng)絡時代發(fā)展的新范式，并對其療效加以驗證。