水療結合游戲對發(fā)育遲緩患兒智力和運動影響

劉月余 胡繼紅 蘇珍輝張彬 賀萍 鄒育庭

水療法是利用水的物理化學性質，經各種方式作用于人體，以預防、治療疾病的方法[1]。這種物理療法應用較廣泛。全面性發(fā)育遲緩(global developmental delay，DD)及精神發(fā)育遲滯/智力障礙（mentaretardation/intellectual disability，MR）是神經發(fā)育障礙性疾病的不同年齡階段,發(fā)育遲緩（DD）診斷主要用于5歲以下的嬰幼兒，運動發(fā)育與精神發(fā)育均延遲[2]，此時IQ測試還不穩(wěn)定，所以采用的是發(fā)育評定，DD是指兩個或兩個以上的發(fā)育能區(qū)顯著落后于同齡兒。為了提高DD患兒的智力和大運動水平，改善患兒的社會適應能力和生活質量 ,本中心對發(fā)育商偏離正常的DD患兒進行水療,并將取得的效果進行分析和總結 ,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年1月至2016年8月本中心收治的DD患兒,診斷標準：依據美國精神病學會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-IV）的診斷標準，并符合姜玉武的診斷標準[3]。隨機分為二組，觀察組37例,男24例,女13例，平均年齡（7.32±4.89）個月，最大 24個月，最小 2個月;另設立同期治療的，經健康教育后家長仍認為水療就是洗澡，沒必要浪費錢，主動放棄水療的患兒37例為對照組，男 25 例,女 12 例，平均年齡（9.32±6.83），最大 29 個月，最小2個月。2組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學差異。治療前觀察組與對照組比較適應性水平獨立樣本t檢驗，t=-2.116,P=0.905；大運動水平比較t=-1.172,P=0.15，P值均大于0.05，二組患兒比較無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法二組均在接受綜合康復治療（針灸、電療、運動、智訓）的基礎上,觀察組增加水療，水療過程中同時結合游戲引導；對照組未進行水療。觀察組選擇患兒精神狀態(tài)最好的時間進行水療，每日 1次，每次 15至 20 min，4周為一個療程。選擇馬博士牌加厚帶音樂的脖圈。水療過程至少一位具有獨立解決問題能力的家長全程陪同看護，防止溺水或嗆水的發(fā)生，保證水療的安全。

1.2.1 水療結合認知游戲訓練內容

1.2.1.1 適應性訓練 第一次水療，為緩解患兒緊張情緒，先局部身體緩緩入水，特別緊張的患兒，可以讓家長持續(xù)雙手牽住孩子雙手或雙手環(huán)抱著在水中，然后緩緩松手。水療時可以利用玩具的視覺、聽覺刺激，或家長面對面逗引患兒和親撫患兒等感覺刺激，或藏貓貓，吹泡泡等互動游戲，增強患兒的安全感和對水療的接納，使患兒水療過程保持愉悅情緒，并愉快順利完成水療。

1.2.1.2 個性化的水中游戲引導 遵循正常兒童的發(fā)展規(guī)律,選擇不怕水的教具訓練項目 ,將治療-游戲-教育有機結合,采取簡單而有趣的游戲內容。訓練過程認真觀察孩子對訓練的反應，及時給予正強化（2 s之內），多鼓勵。必要時需更換內容或方式。每次課程內容盡量少，課題主題最好盡量泛化，促進達到理解、吸收效果。①0～4個月智齡的患兒，引導注視和追視的持續(xù)性，增強對環(huán)境的興趣和注意力。尤其是建立正確的溝通模式 （注視人臉和對視），在患兒面前40 cm左右處，視線范圍內，穿著鮮艷、明亮、對比度大的衣服，邊唱邊跳，學動物叫聲和動作，夸張表情，著重變化語音，逗引患兒注視人臉和眼睛，促進與人的情感交流和出現(xiàn)社交性微笑反應。并能逐漸分辨母親。聽覺刺激上可反復用元音面對面逗引患兒或循環(huán)模仿患兒發(fā)出的聲音。②5～11個月智齡患兒，引導身體旋轉，促進本體感覺發(fā)育，提高平衡控制能力和軀體移動及旋轉功能。模仿動作，理解簡單的表情、肢體動作和情景，以不同的肢體動作與人交流，如搖、打擊、壓、摸，或扭動身體、親親、碰碰頭、拍手、揮手等動作。③12～18個月智齡患兒，進行水中抓物，拍水等，機能性操作，操作玩具、生活用品和工具的技能學習，使用杯子、勺子、小木棍；實物理解，理解互動給玩具（1歲3個月使用勺子自己吃飯；1歲半認識身體部位5個，認識家人照片；認識實物或圖片30-50；認識形狀3塊；跟唱數字1-10，理解夸獎、禁止、肯定與否定）。 ④19個月以上智齡的患兒，進行拋球，潑水，水中踢球，水中推球等游戲。有目的地提高肌力和協(xié)調控制能力。簡單聽指令，認識空間方位名詞（大小、上下、前后、左右等）。

1.2.2 水療的溫度 冬天37～40℃；夏天35～38℃。

1.2.3 水療的方式選擇 氣泡??；渦流浴。氣泡浴應用最廣泛；渦流浴應用于前庭功能失調，每次時間不能太長，與氣泡浴交替使用。

1.3 評價標準①智力測評：2組患兒治療前后均按照格賽爾發(fā)展量表(Gesell's Developmental Schedule)進行測驗,查適應性和大運動發(fā)育商。②療效評定：DQ分數提高≥15分為顯效,提高5～14分為有效,提高＜5分為無效 。

1.4 統(tǒng)計學方法數據資料以±s表示,治療前一般資料均進行獨立樣本t檢驗。治療前后進行配對樣本t檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

治療前 2組患兒DQ及大運動發(fā)育商均＜85分,治療1個月后，二者的發(fā)育商觀察組較對照組均明顯提高，觀察組平均 DQ 值（81.64±9.54），大運動（81.21±10.00）; 療效評定觀察組顯效率明顯高于對照組，適應性和大運動發(fā)育商提高顯效率均81%，而對照組是32%。二組顯效例進行卡方檢驗， χ2=17.84,P＜0.01，見表1。

表1 治療前后適應性和大運動評分及療效評定

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)水療結合游戲更能給予孩子豐富的感知覺刺激，調整情緒，消除消極情緒，增強積極情緒，穩(wěn)定心境，改善睡眠。睡眠問題包括不能入睡、早醒、半夜醒[4]。在水療過程中相對較容易被逗引出對環(huán)境中人或玩具刺激的反應，進行較為持續(xù)的注視和追視，發(fā)展注意力，這可能與水療的豐富感官刺激及水的興奮神經系統(tǒng)的作用有關，容易引起患兒的注意力的警覺，促進注意力發(fā)育，提高認知和運動。另外，水是無形無色的、變化多端的、塑造性強的物質，有利于患兒創(chuàng)造性思維的發(fā)育。

水療的作用：①水流氣泡沖擊皮膚，達到按摩和刺激作用，通過人體觸覺、壓覺、視覺、聽覺、嗅覺等感覺，提高感覺神經的興奮性，促進感知覺發(fā)育，提高智力。②溫熱降低神經興奮性，可降低肌張力，緩解痙攣。還有較好的發(fā)汗、興奮、利尿作用，擴張血管，促進新陳代謝，消除運動后帶來的肌肉酸痛感，消除疲勞。③冷水浴可使血管收縮，神經興奮性升高，肌張力增高。④不感溫水浴有鎮(zhèn)靜作用。⑤靜水壓可壓迫胸腹，增強呼吸功能，提高言語功能。⑥靜水壓還可促進靜脈和淋巴回流，提高肌體免疫力。⑦浮力作用減輕體重有利于小孩的四肢運動，增強肌肉力量，提高肌肉工作能力。水療主要是借助水的溫度、浮力、壓力以及水流機械刺激等物理因素，提供心肺耐力、增加肌力、擴大關節(jié)活動度、改善痙攣狀態(tài)[5]、改善姿勢平衡和運動控制能力的一種康復治療技術，也是兒童感覺統(tǒng)合訓練的主要手段之一[6]。而外界的刺激越頻繁越強烈，腦神經細胞的發(fā)育速度越快[7]。感覺發(fā)育在3歲前兒童的認知活動中占主導地位[8]，注意力是認知能力的最基本、最重要的因素之一，也是最先發(fā)育的因素。本研究對象年齡在0～2歲，此階段的認知功能發(fā)育順序是動作表象階段，是指只看到事物而不能理解之，是處于需要伴隨著操作才能逐漸理解的階段。在此階段理解和動作是不可分割的，隨著對事物的操作，加上視覺和聽覺的辨認[8]，豐富的感覺輸入是非常重要的，因此水療結合認知對發(fā)育遲滯患兒的智力和運動非常有促進作用。并且，水療在神經康復、肌肉骨骼康復以及兒童腦癱康復等領域被廣泛應用。有報道，水療有助于改善遲緩型腦癱患兒的運動功能[9]，促進早產兒智能發(fā)育[10]，改善嬰兒情緒、睡眠[11]，對骨折功能恢復的影響[12]等。