經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并發(fā)癥的隨訪分析

李東明，侯 偉，張 滔

（四川省骨科醫(yī)院①醫(yī)學(xué)影像科，②脊柱科，四川 成都 610041）

1987年，Galibert運(yùn)用椎體成形術(shù)成功治療C2椎體血管瘤［1］，之后這一技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）、腫瘤、椎體骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤等引起的骨質(zhì)破壞，至今已形成經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）2 種相對(duì)成熟、應(yīng)用較廣泛的微創(chuàng)手術(shù)。筆者回顧性分析并隨訪了2014年1月至2015年6月于我院行PVP和PKP治療的OVCFs患者的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組481例，其中因年老、其他疾病或死亡等原因失訪83例，共納入具有完整影像學(xué)及隨訪資料患者398例（496個(gè)椎體），男85例，女313例；年齡 52～90歲，平均（69.87±7.37）歲。骨折部位為T3～L5共496個(gè)椎體 （T3椎體2個(gè)、T4椎體2個(gè)、T5椎體 3個(gè)、T6椎體 5個(gè)、T7椎體 10個(gè)、T8椎體 12個(gè)、T9椎體 11 個(gè)、T10椎體 16 個(gè)、T11椎體 41 個(gè)、T12椎體 119個(gè)、L1椎體 142個(gè)、L2椎體 73個(gè)、L3椎體34個(gè)、L4椎體 21個(gè)、L5椎體 5個(gè)），其中胸椎 221個(gè)，腰椎275個(gè)；單椎體責(zé)任椎者324例，雙椎體責(zé)任椎者58例，3個(gè)椎體責(zé)任椎者11例，3個(gè)以上椎體責(zé)任椎者5例。病程1 d～3個(gè)月，臨床表現(xiàn)主要為不同程度的腰背部疼痛，活動(dòng)障礙，部分嚴(yán)重者臥床亦不能緩解，相應(yīng)棘突壓痛和叩擊痛。行PKP術(shù)357例（PKP組）436個(gè)椎體，行 PVP術(shù) 41例（PVP組）60個(gè)椎體。記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、功能障礙指數(shù)（the oswestry disability index，ODI）評(píng)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查證實(shí)為椎體壓縮骨折，壓縮椎體在MRI的T2WI及壓脂像上呈高信號(hào)，椎體后壁完整，無脊髓及神經(jīng)根壓迫征象；③患者及家屬能配合治療及問卷調(diào)查，簽署知情同意書；④完成術(shù)后2年隨訪并獲得完整的隨訪資料。

1.2 儀器與方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行骨密度檢查、脊柱正側(cè)位X線和MRI檢查。骨密度儀采用GE雙能X射線骨密度儀Lunar_iDXA。X線檢查使用GE飛天8000 DR攝影機(jī)，顯示為椎體骨質(zhì)疏松且不同程度扁縮，部分椎體呈楔形變。MRI檢查采用奧泰Echo Star 1.5 T超導(dǎo)MRI掃描儀，患者取仰臥位，使用專用腰椎體表線圈并固定。掃描參數(shù)：矢狀位 SE T1WI TR/TE 575 ms/11 ms；TSE T2WI TR/TE 3800ms/115ms；STIR T2WI TR/TE/TI 3900ms/50ms/138 ms；層厚 3.5 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣280×233。橫軸位TSE T2WI TR/TE 3 020/114 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，矩陣314×266。MRI檢查排除椎體骨質(zhì)破壞、轉(zhuǎn)移、感染等其他病變。術(shù)后常規(guī)復(fù)查脊柱正側(cè)位X線及MRI檢查，記錄骨水泥滲漏情況。

1.3 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)療小組操作完成，手術(shù)全程在C臂X線透視下監(jiān)控。患者取俯臥位，墊高胸部及髖部，使腹部懸空，全身麻醉后經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺途徑行PVP或PKP術(shù)：PVP術(shù)于穿刺后直接將骨水泥注入椎體；PKP于穿刺后使用擴(kuò)張球囊，術(shù)中通過C臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)觀測(cè)球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位滿意后停止擴(kuò)張球囊并取出，將骨水泥注入椎體。所有患者術(shù)后均常規(guī)服用第3代二磷酸鹽藥物、鈣爾奇-D、骨化三醇膠丸及抗骨質(zhì)疏松膠囊。

1.4 術(shù)后隨訪指標(biāo) 隨訪時(shí)間為術(shù)后1、2、3、6、12、18、24個(gè)月。記錄VAS評(píng)分、ODI評(píng)分；復(fù)查脊柱X線片，觀察并記錄骨水泥滲漏情況，如患者有疼痛等癥狀，則行MRI檢查；觀察并記錄有無鄰近椎體骨折及手術(shù)椎體再骨折情況，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并整理、統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)記錄采用Excel，統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2組術(shù)前VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.159，P=0.474）；2 組術(shù)后 1、2、3、6、12、18、24個(gè)月VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.2 2組骨水泥滲漏率比較 PKP組436個(gè)椎體共109個(gè)椎體有骨水泥滲漏（滲漏率為25.0%），其中僅椎間隙滲漏44個(gè)椎體，僅椎旁滲漏48個(gè)椎體，多個(gè)部位滲漏17個(gè)椎體（包括1例肺，5例椎管）。PVP組60個(gè)椎體共21個(gè)有骨水泥滲漏（滲漏率為35.0%），其中僅椎間隙滲漏9個(gè)椎體，僅椎旁滲漏8個(gè)椎體，多個(gè)部位滲漏4個(gè)椎體（包括2例椎管）。所有患者經(jīng)過處理均未引起嚴(yán)重的臨床癥狀及后果。2組骨水泥滲漏率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.730，P=0.099）。

2.3 2組手術(shù)椎體再骨折和鄰近椎體骨折發(fā)生率比較 PKP組436個(gè)椎體共4個(gè)椎體（4例）發(fā)生手術(shù)椎體再骨折，發(fā)生率0.9%，分別發(fā)生于術(shù)后1、2、5、6個(gè)月；PVP組60個(gè)椎體中1個(gè)椎體發(fā)生手術(shù)椎體再骨折，發(fā)生率1.7%。2組手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.021，P=0.907）（圖 1）。

PKP組436個(gè)椎體中共28個(gè)椎體（23例）發(fā)生鄰近椎體骨折，發(fā)生率6.4%，分別發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月（4 個(gè)）、2 個(gè)月（3 個(gè)）、3 個(gè)月（2 個(gè)）、6 個(gè)月（1 個(gè)）、9個(gè)月（1 個(gè)）、12 個(gè)月（5 個(gè)）、18 個(gè)月（6 個(gè)）、24 個(gè)月（6個(gè)）；PVP組60個(gè)椎體共5個(gè)椎體（4例）發(fā)生鄰近椎體骨折，發(fā)生率8.3%，分別發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月（3個(gè)）、18個(gè)月（2個(gè)）。2組手術(shù)鄰近椎體骨折發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.310，P=0.663）（圖 2）。

在手術(shù)椎體再骨折和鄰近椎體骨折的診斷中，MRI診斷符合率為100.00%，以MRI為標(biāo)準(zhǔn)，X線平片的診斷符合率僅71.1%（27/38）。

2.4 鄰近椎體骨折與骨水泥滲漏的關(guān)系 496個(gè)椎體中130個(gè)椎體術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏，33個(gè)椎體發(fā)生鄰近椎體骨折。骨水泥滲漏患者鄰近椎體骨折的比例高于非滲漏患者，骨水泥滲漏與術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生有相關(guān)性（χ2=6.77，P=0.009）（表 1）。

表1 骨水泥滲漏與鄰近椎體骨折關(guān)系 個(gè)

圖1 女，83歲，L3椎體經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）術(shù)后1個(gè)月再骨折 圖1a DR側(cè)位片示L3椎體輕度壓縮（箭頭） 圖1b T1WI示L3椎體內(nèi)稍長(zhǎng)T1信號(hào) 圖1c STIR T2WI示骨髓水腫（箭頭） 圖2 女，72歲，T12椎體PKP術(shù)后2個(gè)月，T11椎體骨折 圖2a DR側(cè)位片示T11椎體形態(tài)未見明顯扁縮（箭頭），漏診 圖2b T1WI示T11椎體內(nèi)稍低信號(hào)，骨皮質(zhì)斷裂（箭頭） 圖2c STIR T2WI示骨髓水腫（箭頭）

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松患者數(shù)量逐年遞增。傳統(tǒng)的椎弓根釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因骨質(zhì)疏松難以采用，而保守治療患者長(zhǎng)期臥床可出現(xiàn)壓瘡、呼吸道及尿路感染、血栓、便秘等一系列并發(fā)癥，還可引起骨量進(jìn)一步丟失從而加重骨質(zhì)疏松。自椎體成形術(shù)成功應(yīng)用以來，其在治療OVCFs中的應(yīng)用越來越多，PKP和PVP是2種相對(duì)成熟、應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)手術(shù)。PKP和PVP術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切，能迅速緩解疼痛和功能障礙，術(shù)后當(dāng)天即可下地活動(dòng)，極大地提高了患者生活質(zhì)量［2］，受到患者和臨床醫(yī)師的認(rèn)可。本研究中PKP和PVP均有顯著的臨床療效，且兩者無明顯差異（P＞0.05）。

骨水泥滲漏是PKP和PVP術(shù)后最常見的短期并發(fā)癥，國(guó)外早期報(bào)道［3］椎體成形術(shù)骨水泥滲漏率較高，使用球囊后骨水泥滲漏率降低。隨著技術(shù)越來越成熟，近年報(bào)道［2］骨水泥滲漏率也明顯降低。本研究PKP組骨水泥滲漏率為25.0%，PVP組骨水泥滲漏率為35.0%。骨水泥滲漏主要分布在椎間隙、椎旁軟組織、硬膜外、椎間孔及椎靜脈叢等部位，滲漏至椎旁靜脈叢可導(dǎo)致肺栓塞而引起嚴(yán)重后果，本組1例滲漏至肺，但未引起大面積栓塞。有關(guān)PKP和PVP骨水泥滲漏率的比較一直頗有爭(zhēng)議，大部分研究［4］認(rèn)為PVP高于PKP。本文采用大樣本量研究發(fā)現(xiàn)，PKP和PVP的骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 研究［5-6］認(rèn)為 PKP 較 PVP 能更好地恢復(fù)椎體高度和改善后凸畸形，且在低壓下注入骨水泥可減少骨水泥滲漏；也有報(bào)道［7］稱椎體終板破裂的患者行PKP術(shù)更適合，因?yàn)榍蚰业膲毫τ邢薅?、擴(kuò)張緩和。本研究中，PKP組未排除患椎終板不完整的患者，這也可能造成骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增大，同時(shí)，PVP組例數(shù)也相對(duì)較少。在下一步的研究中，筆者將納入椎體終板完整與否等因素，并擴(kuò)大PVP樣本量，對(duì)PVP和PKP的骨水泥滲漏率做更全面的評(píng)估。

PVP和PKP術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是手術(shù)椎體再骨折和鄰近椎體骨折。文獻(xiàn)［8］報(bào)道PVP和PKP術(shù)后椎體再發(fā)骨折率為0.56%～12.50%，本研究手術(shù)椎體再發(fā)骨折率為1.01%（5/496），且均發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。國(guó)外文獻(xiàn)［9］報(bào)道鄰近椎體骨折發(fā)生率達(dá)12%～36%，且43%～67%發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；本研究鄰近椎體骨折發(fā)生率為6.65%（33/496），前3個(gè)月占36.36%（12/33），前 12 個(gè)月占 57.57%（19/33），與以上文獻(xiàn)結(jié)果不同，原因可能是大部分研究隨訪期都在12個(gè)月內(nèi)，而本研究隨訪了24個(gè)月。有關(guān)鄰近椎體骨折的原因目前仍有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為與椎體內(nèi)骨水泥的注射量、椎間隙骨水泥滲漏、術(shù)后椎間盤的退變等有關(guān)，但也有學(xué)者［10-11］認(rèn)為鄰近椎體骨折主要與骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程相關(guān)。PVP、PKP使患椎的強(qiáng)度增加，改變了應(yīng)力，遠(yuǎn)期易導(dǎo)致鄰近椎體再骨折的發(fā)生［12］；骨水泥向椎間盤內(nèi)滲漏可引起相鄰椎體終板的應(yīng)力集中，這種應(yīng)力集中也可能是相鄰椎體骨折的原因之一。研究［13］表明，骨水泥滲漏患者鄰近椎體骨折的比例明顯高于非滲漏患者，本研究也得到相同結(jié)論，骨水泥椎間盤滲漏確實(shí)與鄰近椎體骨折發(fā)生率密切相關(guān)。還有研究［10］認(rèn)為PVP和PKP術(shù)可加速相鄰椎間盤的退變，以PKP為甚，而椎間盤的退變會(huì)增加鄰近椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但本研究發(fā)現(xiàn)PVP和PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折和鄰近椎體骨折發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。鄰近椎體骨折另外一個(gè)重要因素即骨質(zhì)疏松。王蕭楓等［14］發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生率與保守治療組鄰近椎體骨折的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其樣本量較少，且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)。骨質(zhì)疏松的自然病程可引起多個(gè)椎體的壓縮骨折，鄰近椎體骨折的發(fā)生是骨質(zhì)疏松的自然病程，還是與PVP及PKP相關(guān)的并發(fā)癥，仍需多中心、隨機(jī)、對(duì)照的大樣本量研究證實(shí)，這也是臨床下一步的研究方向。

影像學(xué)檢查是OVCFs診斷和療效評(píng)估的重要手段。OVCFs患者多為老年人，很多無明顯的暴力和外傷史，僅依靠癥狀和體征有時(shí)很難明確骨折的診斷，在椎體無明顯壓縮和形態(tài)改變時(shí)易漏診。CT可顯示椎體附件的骨折，判斷椎管狹窄與否，但無法鑒別新鮮與陳舊性骨折。MRI可根據(jù)椎體的骨髓信號(hào)改變?cè)\斷椎體骨折和判斷愈合程度，鑒別新鮮與陳舊性骨折，尤其是STIR脂肪抑制序列［15］，在椎體形態(tài)無改變時(shí)即可診斷骨挫傷與陳舊性骨折，骨挫傷是骨小梁的微小斷裂，骨髓出血、水腫，但骨皮質(zhì)無明顯的斷裂，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，抑脂序列仍呈高信號(hào)；陳舊性骨折因骨折修復(fù)，脂肪組織增生，T1WI和T2WI均呈不均勻高信號(hào)，但抑脂序列呈低信號(hào)。因此，MRI在PKP、PVP術(shù)前責(zé)任椎的判斷上有重要的指導(dǎo)作用［16-17］。 還有研究［18］認(rèn)為，椎體信號(hào)強(qiáng)度與PKP術(shù)后疼痛緩解程度成正比，MRI信號(hào)改變對(duì)PKP療效具有一定預(yù)測(cè)性。PKP、PVP術(shù)后椎體骨水泥充填，在各個(gè)序列上呈均勻低信號(hào)，當(dāng)椎體再次骨折或鄰近椎體骨折時(shí)即表現(xiàn)為椎體內(nèi)再次出現(xiàn)骨髓水腫，抑脂序列呈高信號(hào)影，可伴椎體高度或形態(tài)的改變。因MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)較高，在術(shù)后隨訪中，我們常規(guī)采用X線平片，但當(dāng)臨床懷疑患者有骨折征象而X線片無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，必須結(jié)合MRI明確有無隱匿性骨折的診斷。

總之，PVP和PKP在治療OVCFs中療效顯著，但其并發(fā)癥骨水泥滲漏和鄰近椎體骨折也不容忽視。MRI在OVCFs患者PVP、PKP術(shù)前責(zé)任椎的認(rèn)定，以及術(shù)后隨訪中都有著不可替代的作用。