原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌的CT表現(xiàn)

李 嫻，易 煒

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院①放射科，②腫瘤科，廣東 廣州 510120）

黏液表皮樣癌大多具有低度惡性腫瘤特征，常見于腮腺、頜下腺及小涎腺等［1］。但氣道黏膜上皮中也含有類似上述涎腺組織的黏液腺，因此黏液腺較豐富的氣道也常發(fā)生黏液表皮樣癌［2］，各級(jí)氣道分支也可發(fā)生，特別是葉或段支氣管（包括右肺中間干支氣管），但發(fā)生在左右主支氣管和氣管的相對(duì)少見，而發(fā)生在小支氣管的（段支氣管分支以下）則更少見［3］。部分文獻(xiàn)［4］報(bào)道該病為原發(fā)性肺黏液表皮樣癌，占原發(fā)性肺癌的0.1%～0.2%［5］。本研究分析氣道不同位置發(fā)生的原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌的CT表現(xiàn)，并總結(jié)其特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，減少誤診率，指導(dǎo)臨床下一步治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2017年2月我院收治的28例原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌，其中男16例，女12例；年齡5～72歲，中位年齡30歲。臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血、發(fā)熱、背部疼痛、氣促等。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Definition AS 128層螺旋CT機(jī)，行平掃和增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120kV，200 mAs，層厚 2 mm，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm。 對(duì)比劑使用優(yōu)維顯（劑量1.20mL/kg體質(zhì)量），濃度370 mg/mL，流率4.30 mL/s，后以相同流率注射30 mL生理鹽水。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師對(duì)圖像觀察分析。內(nèi)容包括病灶的位置、大小、邊緣、密度、強(qiáng)化程度、內(nèi)部有無(wú)壞死區(qū)及鈣化灶等。此外，還需觀察病灶是否侵犯周圍組織、有無(wú)胸腔積液、有無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等。

1.4 分型 根據(jù)Tae等［3］的報(bào)道和CT圖像分析，按病灶在氣管支氣管樹的位置，分為3型：中央型，位于氣管或左右主支氣管；肺門型，位于葉或段支氣管（包括右肺中間干支氣管）；周圍型，位于更細(xì)小的支氣管分支（即病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管，但不包括段支氣管）。

1.5 強(qiáng)化模式 CT值增加≤20 HU為輕度強(qiáng)化；20 HU＜CT值增加≤40 HU為中度強(qiáng)化；CT值增加＞40 HU為重度強(qiáng)化。

1.6 病理檢查 28例均行手術(shù)切除并詳細(xì)記錄，切除病灶均行病理切片觀察及HE染色，由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師判讀結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病灶形態(tài)、大小及伴隨征象 28例中，中央型9例，肺門型15例，周圍型4例。9例中央型中，8例表現(xiàn)為氣管、左右主支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)灶（圖1），1例為腔外結(jié)節(jié)灶（未造成氣管管腔狹窄）。77.8%（7/9）的病灶直徑＜1.5 cm。除1例位于左主支氣管管腔內(nèi)伴左肺完全性肺不張外，其他均未合并遠(yuǎn)端肺組織不張或黏液栓。

15例肺門型病灶發(fā)生在兩肺各葉支氣管、段支氣管或右側(cè)中間干支氣管的氣道內(nèi)結(jié)節(jié)灶。5例（33.3%）病灶直徑＜1.5 cm，其中2例位于下肺內(nèi)基底段支氣管的病灶（直徑分別為0.6、0.9 cm）合并遠(yuǎn)端支氣管輕度擴(kuò)張和黏液栓形成，3例無(wú)此征象。9例（60.0%）1.5 cm＜病灶直徑＜3.0 cm，病灶位于葉及段支氣管（包括右側(cè)中間干支氣管），其中7例合并遠(yuǎn)端肺組織不張和擴(kuò)張支氣管黏液栓形成（圖2），2例無(wú)此征象。1例（6.7%）病灶直徑＞3.0 cm，病灶形態(tài)特殊且影像表現(xiàn)類似中央型肺癌，病灶位于右肺上葉的葉支氣管，由于體積較大造成右上肺完全性肺不張。15例中，10例（66.7%）合并病灶遠(yuǎn)端肺組織不張和擴(kuò)張支氣管黏液栓形成。

4例周圍型病灶起源于小支氣管并表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊影，病灶直徑均＞3.0 cm，與大氣道關(guān)系不密切，且無(wú)遠(yuǎn)端肺組織不張和黏液栓（圖3）。

2.2 病灶密度 9例中央型病灶中，6例病灶內(nèi)有小斑片樣低密度區(qū)，3例病灶密度均勻，所有病灶內(nèi)均無(wú)空洞形成。15例肺門型中，12例病灶內(nèi)有小斑片樣低密度區(qū)，3例病灶密度均勻；2例病灶內(nèi)出現(xiàn)小斑點(diǎn)樣鈣化。4例周圍型病灶密度均不均勻，2例病灶內(nèi)出現(xiàn)大片空洞。

2.3 病灶強(qiáng)化程度 28例中，4例（14.3%）病灶實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，11例（39.3%）病灶實(shí)性部分中度強(qiáng)化，13例（46.4%）病灶實(shí)性部分重度強(qiáng)化。

2.4 病灶侵犯周圍組織情況 2例病灶侵犯縱隔脂肪，1例為中央型，1例為肺門型。28例均未發(fā)現(xiàn)胸腔積液、胸膜增厚及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

2.5 肺門及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 3例肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大并轉(zhuǎn)移，且均為周圍型支氣管黏液表皮樣癌，原發(fā)灶均為較大腫塊（圖3）。

2.6 病理結(jié)果 28例均行手術(shù)切除后活檢，根據(jù)有無(wú)黏液成分、腫瘤細(xì)胞比例及異型性差異分為低度和高度惡性。9例中央型中，6例（66.7%）為低度惡性，3例（33.3%）為高度惡性。15例肺門型中，9例（60.0%）為低度惡性，6例（40.0%）為高度惡性。4例周圍型中，1 例（25.0%）為低度惡性，3 例（75.0%）為高度惡性。28例中，5例病灶直徑＞3 cm，病理類型均為高度惡性黏液表皮樣癌。

圖3 男，72歲，左下肺周圍型支氣管黏液表皮樣癌 圖3a～3d 分別為CT平掃肺窗、縱隔窗及增強(qiáng)掃描縱隔窗圖像，左下肺見巨大腫塊并病灶內(nèi)部空洞形成，縱隔見淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移（↑代表腫塊樣病灶并內(nèi)部空洞形成；△代表腫大淋巴結(jié)）

圖1 女，44歲，中央型支氣管黏液表皮樣癌 圖1a～1c 分別為CT平掃肺窗、縱隔窗及增強(qiáng)掃描縱隔窗圖像，氣管管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)灶與氣管后壁關(guān)系密切，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)部見小斑片樣低密度區(qū)。箭頭代表中央型支氣管黏液表皮樣癌病灶的所在位置

圖2 女，26歲，左上肺舌段肺門型支氣管黏液表皮樣癌 圖2a～2c 分別為CT平掃肺窗、縱隔窗及增強(qiáng)掃描縱隔窗圖像，左上肺舌段支氣管管腔內(nèi)病灶位于左肺門區(qū)，合并遠(yuǎn)端的左上肺舌段肺組織不張，其擴(kuò)張支氣管內(nèi)有黏液栓形成。左肺門區(qū)病灶重度強(qiáng)化，其內(nèi)密度不均，并可見小斑片樣低密度區(qū)（↑代表病灶位置；△代表遠(yuǎn)端的肺組織不張和擴(kuò)張支氣管內(nèi)黏液栓形成）

3 討論

原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌在氣道的不同部位均可發(fā)生，其臨床癥狀可見咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血、發(fā)熱、背部疼痛、氣促等［6］。當(dāng)腫瘤主要局限于較大氣道內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，主要導(dǎo)致進(jìn)行性氣管或支氣管阻塞性癥狀和體征，常反復(fù)發(fā)作并加重，有的患者可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的哮喘［7-8］。

3.1 病灶部位 氣道黏液表皮樣癌以葉或段支氣管最多見，氣管及左右主支氣管或更細(xì)小支氣管少見［9］。Tae等［3］報(bào)道，10%的氣道黏液表皮樣癌發(fā)生于主支氣管，75%發(fā)生于肺段或肺葉支氣管，15%可發(fā)生于周圍的細(xì)小支氣管，右側(cè)略多于左側(cè)。本研究中，15例肺門型病灶位于葉或段支氣管，9例中央型病灶位于氣管、左或右主支氣管內(nèi)，4例周圍型病灶位于細(xì)小支氣管。

肺葉或段支氣管（包括右側(cè)中間干支氣管）內(nèi)結(jié)節(jié)灶并遠(yuǎn)端肺組織不張和擴(kuò)張支氣管黏液栓形成，是肺門型支氣管黏液表皮樣癌的典型表現(xiàn)。但中央型支氣管黏液表皮樣癌絕大部分未合并遠(yuǎn)端肺組織不張或黏液栓［10］，可能是因?yàn)轲ひ罕砥影┌l(fā)生在氣管及左右主支氣管時(shí)，病灶很小就有明顯臨床癥狀，使得患者就診時(shí)間較早。本研究中，10例肺門型支氣管黏液表皮樣癌合并遠(yuǎn)端肺組織不張和擴(kuò)張支氣管黏液栓形成。

3.2 病灶密度和強(qiáng)化程度 本研究9例中央型支氣管黏液表皮樣癌中，6例病灶內(nèi)有小斑片樣低密度區(qū)；15例肺門型中，12例病灶內(nèi)有小斑片樣低密度區(qū)；4例周圍型中，2例出現(xiàn)大空洞。表明原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌易出現(xiàn)病灶內(nèi)的斑片樣低密度區(qū)。鐘定榮等［11］認(rèn)為，小斑片樣低密度區(qū)在低度惡性的黏液表皮樣癌為囊變區(qū)，在高度惡性的黏液表皮樣癌為壞死區(qū)，而壞死物質(zhì)經(jīng)氣道排出可形成病灶內(nèi)空洞。

史景云［12］報(bào)道，8例原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌大部分為中度或重度強(qiáng)化。但也有文獻(xiàn)［13］報(bào)道，原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌大部分為輕度強(qiáng)化。本研究中度強(qiáng)化占 39.3%（11/28）、重度強(qiáng)化占 46.4%（13/28），與史景云等報(bào)道相似。

此外，部分文獻(xiàn)［9］報(bào)道原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌易鈣化，高達(dá)50%，可能與黏液腺細(xì)胞分泌的黏液吸收不全致鈣鹽沉積有關(guān)，在低度惡性腫瘤中出現(xiàn)鈣化的概率更高。Gaissert等［14］也報(bào)道，肺黏液表皮樣癌的黏液分泌物鈣化主要出現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞中高分化程度的患者中，即低度惡性的黏液表皮樣癌。本研究中，僅2例病灶內(nèi)出現(xiàn)小斑點(diǎn)樣鈣化（低高度惡性各1例），鈣化發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道。

3.3 病理特征 氣道黏液表皮樣癌的病理組織學(xué)表現(xiàn)與來(lái)自涎腺的黏液表皮樣癌基本一致，由黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞及中間型細(xì)胞組成。黏液細(xì)胞呈多邊形或高柱型，胞漿淡染呈弱噬堿性，細(xì)胞核居于細(xì)胞一側(cè)，細(xì)胞內(nèi)可見黏液顆粒，黏液細(xì)胞外見大量黏液；表皮樣細(xì)胞呈多邊形、似鱗狀細(xì)胞，細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋，但角化不完全；中間型細(xì)胞似表皮基底層細(xì)胞。組織學(xué)上按細(xì)胞比例及異型性差異，將氣道黏液表皮樣癌分為低度惡性和高度惡性，其中低度惡性腫瘤較多，占75%～80%［11］。低度惡性腫瘤易囊變，實(shí)性部分含可分泌黏液的柱形小腺體、小管和囊腫，這些囊腫內(nèi)通常含有濃縮的黏液，使腫瘤呈膠樣外觀且常鈣化，細(xì)胞分化好。高度惡性黏液表皮樣癌含大量中間型細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞，伴少量黏液成分，癌細(xì)胞染色質(zhì)深染、有不典型的細(xì)胞核、核分裂象多見和高核漿比。本研究3組氣道黏液表皮樣癌中，低度惡性比例均高于高度惡性。

3.4 侵襲性 黏液表皮樣癌盡管生長(zhǎng)緩慢，但其生物學(xué)特性與偏良性腺樣囊性癌或類癌不同，最終還是會(huì)出現(xiàn)局部侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有進(jìn)展侵襲性［15］。本研究5例高度惡性黏液表皮樣癌體積較大 （直徑＞3 cm，甚至＞5 cm），可發(fā)生明顯壞死、形成空洞（2例），并可合并縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3例）。此外，Tae等［3］報(bào)道少數(shù)惡性程度較高的黏液表皮樣癌可向腔外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使氣道壁不均勻增厚甚至形成腔外腫塊。本研究1例發(fā)生在氣管下段的高度惡性黏液表皮樣癌，病灶向氣管腔外生長(zhǎng)形成軟組織腫塊，侵犯縱隔脂肪間隙，并造成氣管管腔狹窄。

3.5 鑒別診斷 原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌較少見，占原發(fā)性肺癌的0.1%～0.2%［5］，在診斷時(shí)首先要排除頭頸部涎腺腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的可能。原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌需與原發(fā)性肺腺樣囊性癌及類癌鑒別，其影像學(xué)表現(xiàn)存在一定差異：①原發(fā)性肺腺樣囊性癌好發(fā)于氣管及左右主支氣管，以中央型多見。雷永霞等［16］報(bào)道的17例原發(fā)性肺腺樣囊性癌中，15例為中央型，2例為周圍型，無(wú)肺門型。而本研究中，53.6%（15/28）的患者為肺門型。且原發(fā)性肺腺樣囊性癌主要表現(xiàn)為氣管及左右支氣管腔內(nèi)外腫塊或彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的病灶，多為輕中度強(qiáng)化。②林吉征等［17］報(bào)道，15例原發(fā)性肺類癌中，9例為周圍型，6例為中央型，無(wú)肺門型。原發(fā)性肺類癌以病灶實(shí)性部分的明顯延遲強(qiáng)化為主要特征，病灶內(nèi)部也可出現(xiàn)壞死區(qū)或鈣化灶。

綜上所述，氣管支氣管樹不同位置發(fā)生的原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌具有不同的典型影像表現(xiàn)。中央型表現(xiàn)為氣管或左右主支氣管的腔內(nèi)結(jié)節(jié)灶；肺門型表現(xiàn)為肺葉或段支氣管的管腔結(jié)節(jié)灶，其中大部分合并病灶遠(yuǎn)端肺組織不張和擴(kuò)張支氣管黏液栓形成；周圍型均表現(xiàn)為較大腫塊。但不同位置的原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌均易出現(xiàn)病灶內(nèi)部斑片樣低密度區(qū)，甚至形成空洞，實(shí)性部分可出現(xiàn)中度或重度強(qiáng)化。