下肢靜脈曲張性疾病的靜脈造影診斷

王小平，董麗琴

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院外二科，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

原發(fā)性下肢靜脈功能不全是最常見的下肢靜脈疾病之一，按照血流動力學(xué)變化屬于下肢靜脈血液向心回流障礙所致的臨床綜合征［1］；其病理生理變化主要是其先天性、原發(fā)性或繼發(fā)性的下肢靜脈系統(tǒng)淤血及高壓狀態(tài)［2］；臨床主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張、下肢腫脹和皮膚營養(yǎng)障礙，長期下肢靜脈曲張易并發(fā)淤積性皮炎、靜脈淤積性潰瘍、小靜脈自發(fā)破裂出血、繼發(fā)淋巴管阻塞和血栓性淺靜脈炎等，有一定的致殘率和癌變風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］。目前根據(jù)病史及物理檢查尚不足以完全了解下肢淺靜脈、交通靜脈、深靜脈系統(tǒng)的情況。下肢靜脈造影作為診斷下肢靜脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)［4］，可準(zhǔn)確提供下肢靜脈系統(tǒng)影像，顯示股靜脈全程和下肢靜脈全貌，明確診斷，并為選擇合理的治療方案提供可靠依據(jù)。

1 下肢靜脈造影的原理及操作方法

下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈組成，下肢靜脈內(nèi)有很多二瓣型瓣膜，具有單向性開放的功能，以保證血液由淺入深、由遠(yuǎn)而近的正?；亓鳎?］。下肢靜脈造影一般采用順行靜脈造影、逆行靜脈造影、腘靜脈穿刺造影等技術(shù)［6］，通過向下肢靜脈管腔注入對比劑，在電視透視下跟蹤觀察下肢靜脈顯影情況，并分段拍攝點(diǎn)片，通過數(shù)字化處理，剪除骨骼、肌肉和其他軟組織影，僅留下含對比劑的血管影像，以明確靜脈病變的性質(zhì)、部位、范圍、程度、瓣膜數(shù)量和功能，以及側(cè)支循環(huán)的情況，提供更可靠的診斷依據(jù)［7］。

1.1 順行性靜脈造影 患者取頭高足低30°體位，用2根止血帶分別結(jié)扎踝部及膝部稍上方，阻斷淺靜脈回流，迫使對比劑進(jìn)入深靜脈，沿足背淺靜脈穿刺，以12～15 mL/min流率勻速注入50 mL對比劑（如碘佛醇、碘海醇、碘比醇、碘普羅胺等）。當(dāng)對比劑達(dá)到大隱靜脈上段時行Valsalva試驗(yàn)，觀察靜脈瓣膜形態(tài)、功能及對比劑逆流情況，解除止血帶可使淺靜脈和交通靜脈顯影，觀察其分布、形態(tài)及數(shù)量，在電視透視下跟蹤觀察小腿、大腿深、淺靜脈顯示情況并攝點(diǎn)片。靜脈順行性造影符合正常生理途徑，操作簡便安全，創(chuàng)傷小，對靜脈無明顯損害［8］，臨床應(yīng)用廣泛，主要用于檢查深靜脈系統(tǒng)的通暢性，顯示小腿段功能不全的交通支及腓腸肌靜脈的情況，但不能確定靜脈瓣膜的具體功能。

1.2 逆行性靜脈造影 用Seldinger法經(jīng)皮靜脈穿刺插管造影術(shù)，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，緩慢向下將導(dǎo)管頭插至腘靜脈處，導(dǎo)管退至瓣膜上0.5～1 cm，注入對比劑，行Valsalva試驗(yàn)，清楚地顯示靜脈瓣膜。若對比劑向上回流，說明這對瓣膜功能健全；若對比劑從瓣膜上往下泄漏，說明這對瓣膜功能不全，依次觀察每對瓣膜功能，觀察倒流的范圍并分段攝片。下肢深靜脈逆行造影術(shù)操作復(fù)雜且損傷較大，易引起血腫甚至深靜脈血栓等并發(fā)癥，但由于順行造影時對比劑在血管中行程長，濃度逐漸變淡，對深靜脈瓣膜及髂、腔靜脈顯示不滿意，而逆行造影能彌補(bǔ)這一不足，清晰顯示髂、腔靜脈，以了解下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能，尤其對股靜脈、大隱靜脈近端第一對瓣膜功能的判斷有較高的價值和重要作用［9］，能直接顯示靜脈瓣抗逆流狀況，是評價下肢深靜脈瓣膜功能的最可靠方法，可為瓣膜重建術(shù)的選擇提供客觀依據(jù)［10］。

1.3 腘靜脈穿刺造影 腘靜脈穿刺造影屬于逆行性下肢靜脈造影的補(bǔ)充，經(jīng)腘靜脈穿刺將導(dǎo)管相近端插入到髂靜脈，把導(dǎo)管退至瓣膜下0.5～1 cm，注入對比劑，行Valsalva試驗(yàn)阻斷血液回流，觀察髂靜脈的回流情況，并確切評價股、腘靜脈中每一對瓣膜的形態(tài)和功能［11］，彌補(bǔ)順行性和逆行性靜脈造影的不足。

2 常見下肢靜脈曲張性疾病的血管造影診斷

正常下肢靜脈造影表現(xiàn)為深靜脈顯影通暢，管壁光滑，瓣膜影清晰（圖1a）。Valsalva試驗(yàn)顯示瓣竇影向兩側(cè)對稱突出，深靜脈呈竹節(jié)狀，瓣膜下示弧形透亮帶，無對比劑逆流；踝、膝上結(jié)扎止血帶，阻斷淺靜脈回流，深靜脈顯影，淺靜脈未顯示，提示深淺交通支瓣膜功能良好（圖1a，1b）；止血帶松解后，小腿、大腿淺靜脈顯示，形態(tài)、粗細(xì)正常；大隱靜脈匯入深靜脈，形態(tài)正常（圖 1c，1d）。

圖1 男，32歲，正常左下肢靜脈，行順行性造影 圖1a 膝上結(jié)扎止血帶，深靜脈顯影通暢，管壁光滑，瓣膜影清晰，淺靜脈未顯示 圖1b踝、膝上結(jié)扎止血帶，小腿深靜脈顯影，淺靜脈未顯示 圖1c 踝上止血帶松解，小腿淺靜脈顯示，形態(tài)、粗細(xì)正常 圖1d 膝上止血帶松解，大腿淺靜脈顯示，形態(tài)、粗細(xì)正常（L：左側(cè)）

2.1 單純下肢淺靜脈曲張 單純性下肢淺靜脈曲張病變局限于下肢淺靜脈，多由于淺靜脈第一對瓣膜（股隱靜脈瓣膜）關(guān)閉不全，導(dǎo)致淺靜脈血液反流，增加下肢靜脈壓力，從而出現(xiàn)下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張、隆起呈團(tuán)塊狀，甚至皮膚潰瘍等表現(xiàn)［12］。臨床上，對于單純下肢淺靜脈曲張的患者，首選順行性靜脈造影，多表現(xiàn)為大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張（圖2a），小腿內(nèi)側(cè)淺靜脈增粗、屈曲，呈蚯蚓狀改變（圖2b）。取斜臥位，Valsalva試驗(yàn)可見對比劑自股總靜脈近端向大隱靜脈逆流。下肢深靜脈和交通支顯影通暢，瓣膜影清晰，無逆流征象。

圖2 男，65歲，單純性下肢淺靜脈曲張，行順行性造影 圖2a 大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張 圖2b 小腿淺靜脈呈蚯蚓狀增粗、屈曲

2.2 原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流，靜脈壓力增加，管腔擴(kuò)張，肢體處于長期水腫狀態(tài)，持續(xù)深靜脈高壓和穿通支靜脈關(guān)閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發(fā)性靜脈曲張。由于逆行性造影創(chuàng)傷較大，臨床上對于下肢靜脈曲張的患者首選順行性造影，必要時可補(bǔ)充逆行性或腘靜脈穿刺造影檢查，明確下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和Kistner分級。順行性靜脈造影表現(xiàn)為深靜脈全程通暢，呈直筒狀擴(kuò)張，瓣膜稀少，瓣膜影模糊不清，瓣竇鼓出不明顯，失去竹節(jié)狀膨出的外形（圖3a）。在Valsalva試驗(yàn)時瓣膜下透亮帶消失，小腿交通靜脈瓣膜及隱-股靜脈瓣膜功能不全，可見靜脈血流通過功能不全的瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)逆流，多數(shù)患者合并不同程度的淺靜脈和交通靜脈擴(kuò)張扭曲（圖3b）。

2.3 交通支靜脈瓣膜功能不全 交通支靜脈連接下肢深、淺靜脈系統(tǒng)，是淺靜脈回流的重要途徑，與下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。下肢靜脈淤積性潰瘍多發(fā)生在足靴區(qū)，這是因?yàn)樵谛⊥戎邢露蝺?nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方、內(nèi)踝上方7～9 cm、內(nèi)踝上方10～12 cm處有3支重要的Cockett靜脈，位于小腿肌肉泵下方，當(dāng)機(jī)肉泵收縮時承受的壓力最大［13-14］，交通支瓣膜關(guān)閉不全時，深靜脈的血液通過病變的交通支逆流入淺靜脈，造成下肢靜脈長期高壓和淤血狀態(tài)，導(dǎo)致下肢皮膚營養(yǎng)障礙性病變［15］。順行性靜脈造影多表現(xiàn)為顯影的靜脈血流通過小腿交通支靜脈向淺靜脈逆流；踝、膝上止血帶未松解時，即見部分淺靜脈顯影，交通靜脈開放，匯入靜脈處出現(xiàn)膨隆（圖4a）；松開結(jié)扎后交通靜脈變形、扭曲，伴淺靜脈曲張（圖4b）。

圖3 女，53歲，深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全，行順行性造影 圖3a深靜脈全程呈直筒狀擴(kuò)張，瓣膜影模糊不清，瓣竇鼓出不明顯，失去竹節(jié)狀膨出的外形 圖3b 合并淺靜脈和交通靜脈擴(kuò)張扭曲

圖4 男，57歲，交通支靜脈瓣膜功能不全，行順行性造影 圖4a 踝、膝上扎止血帶，部分淺靜脈顯影，交通靜脈開放，匯入靜脈處出現(xiàn)膨隆（黑箭） 圖4b 止血帶松解后，交通靜脈變形、扭曲，淺靜脈曲張

2.4 下肢深靜脈血栓形成 下肢深靜脈血栓形成是由于靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液凝固性增高引起的血液在深靜脈不正常的凝結(jié)［16］，急性期表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、腿圍增粗；慢性期下肢腫痛增粗均不明顯，僅表現(xiàn)為下肢靜脈曲張，足靴區(qū)色素沉著及靜脈淤滯性潰瘍。下肢靜脈造影可見血管中斷或粗細(xì)不均，管壁不連續(xù)，呈鋸齒狀（圖5a），持續(xù)存在的充盈缺損，靜脈腔內(nèi)有卵圓形、長條狀及斑塊狀低密度血栓影為血栓形成的直接征象（圖5b）；多少不等的網(wǎng)狀或分布紊亂的側(cè)支血管為間接血栓征象（圖5c）。血栓形成后期，血管壁炎性反應(yīng)使靜脈瓣膜功能破壞，可出現(xiàn)類似于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的臨床表現(xiàn)及造影征象，主干靜脈堵塞后，下肢靜脈血通過淺靜脈回流，淺靜脈代償性擴(kuò)張，是下肢靜脈血栓后遺癥的一個表現(xiàn)。

圖5 女，50歲，股深靜脈血栓形成 圖5a 血管中斷，管腔粗細(xì)不均，管壁不連續(xù)，呈鋸齒狀 圖5b 股深靜脈充盈缺損，見低密度血栓影 圖5c 分布紊亂的側(cè)支血管

2.5 髂靜脈受壓綜合征 髂靜脈壓迫綜合征是髂靜脈受壓和(或)存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾?。?7］。在右髂總動脈跨越左髂總靜脈的部位，靜脈腔內(nèi)易形成血栓［18］，且已形成的血栓難以再通，從而引起下肢和盆腔的靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，繼發(fā)下肢靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張，產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。影像所見主要為受壓靜脈橫徑增寬，呈上粗下細(xì)喇叭狀形態(tài)；限局性充盈殘缺，纖維索條和粘連結(jié)構(gòu)陰影；不同程度的狹窄，如髂外靜脈受壓，則有嵌壓陰影、靜脈閉塞或受壓移位等影像；不同程度的盆腔側(cè)支靜脈；側(cè)支靜脈內(nèi)對比劑排空延遲現(xiàn)象，提示髂靜脈回流不暢［19］。MRI和靜脈造影在顯示病變血管的同時，還可顯示動脈、側(cè)支血管、腰骶椎等腔外結(jié)構(gòu)，有助于該病的診斷。

3 下肢靜脈造影檢查的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

①造影前應(yīng)取得患者的充分合作，訓(xùn)練Valsalva呼吸法，即深吸氣后緊閉聲門，用力做呼氣動作，可增加腹壓，使下肢血液回流受阻。順行性下肢靜脈造影常規(guī)采用頭高足低位，35°～40°為宜，以利于下肢靜脈，尤其靜脈瓣功能的顯示。②血管的影像質(zhì)量與對比劑的濃度及用量直接相關(guān)，必需有足夠的對比劑及適當(dāng)?shù)淖⑸淞髀?。對比劑濃度?yīng)≥40%，用量需根據(jù)被檢肢體的長短及靜脈曲張的程度而定，總量一般在50～80 mL基本能保證血管的充分顯示。對比劑的注射采用準(zhǔn)團(tuán)注法為宜（4～5 min內(nèi)推注完畢），使血管能在較短的單位時間內(nèi)得到充分顯示，以提高顯影質(zhì)量。③在影像監(jiān)視器下動態(tài)觀察下肢靜脈顯示情況，注意分段攝影時近、遠(yuǎn)端影像的銜接。照片應(yīng)包含全部影像信息，盡可能攝取正側(cè)位片，以便多角度觀察。④下肢深靜脈造影的主要不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)、血栓性淺靜脈炎和腎臟損害等。操作前可注射地塞米松5～10 mg預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生?？刂坪脤Ρ葎┑臐舛群蛣┝?，嚴(yán)格按照操作規(guī)程正確操作，備好相關(guān)急救藥品，及時處理不良反應(yīng)，保證操作的安全性。⑤下肢靜脈逆行造影禁忌證包括：心肝腎功能嚴(yán)重不全者；出血性疾病患者；深靜脈阻塞者；大隱靜脈炎急性期等。術(shù)后需在穿刺部位加壓包扎，并臥床休息4 h，避免局部出血、血腫及假性動脈瘤等并發(fā)癥。

4 小結(jié)

近年來，隨著血管外科的發(fā)展、對比劑的改良及影像設(shè)備的不斷更新，靜脈造影術(shù)在下肢靜脈疾病診斷中的作用越來越受到重視，對超聲等無創(chuàng)檢查結(jié)果不確定或?yàn)殛幮远R床疑似病變的患者，以及擬行下肢靜脈手術(shù)的患者，靜脈造影檢查的作用不可取代。作為下肢靜脈疾病診斷的“金指標(biāo)”，下肢靜脈造影可清晰顯示主干通暢情況、畸形、顯影中斷或閉塞、管徑大小、瓣膜分布及形態(tài)、管腔狹窄或受壓、管壁光滑程度，以及側(cè)支循環(huán)、血流動力學(xué)改變情況，具有直觀性和整體性。其可了解下肢靜脈血栓或栓塞、靜脈炎、腫瘤侵蝕或外傷引起的靜脈阻塞部位、范圍和程度；明確下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能及交通支功能和解剖定位；觀察血栓、靜脈曲張或其他病變的手術(shù)效果；了解下肢慢性潰瘍、腫脹、疼痛及色素沉著的原因；評估先天性靜脈血管病變的部位和范圍。對于下肢靜脈曲張性疾病，臨床多首選下肢靜脈順行造影，評估深靜脈功能，決定有無逆行或腘靜脈穿刺造影的必要，為臨床診斷和治療提供影像學(xué)依據(jù)。