補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效分析

甘發(fā)榮 張?zhí)?biāo) 胡萬(wàn)鈞 葉寶飛 張志偉 吳多藝

海南省中醫(yī)院骨一科，海南 海口 570203

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic thoracolumbar compression fracture，OTCF)是骨科常見(jiàn)病，也是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床以活動(dòng)受限、腰背疼痛甚至駝背畸形為主要表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1,2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種治療椎體骨折的微創(chuàng)外科術(shù)，經(jīng)皮通過(guò)椎弓根向椎體內(nèi)注入骨水泥，以穩(wěn)固椎體及防止塌陷，緩解疼痛甚至部分恢復(fù)椎體高度，文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折，可改善患者的疼痛和椎體活動(dòng)能力，臨床療效明顯。然而，單純采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療OTCF，患者體內(nèi)骨代謝失衡狀態(tài)得不到改善[5]。

骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)學(xué)屬“骨痹”、“骨枯”等病范疇，腎藏精、主骨生髓，腎虛血瘀與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的形成、發(fā)展密切相關(guān)[6]。通過(guò)補(bǔ)腎活血療法可改善患者的骨代謝，提高骨密度(bone density determination，BMD)[6]。本文使用的補(bǔ)腎活血湯是根據(jù)OTCF中醫(yī)學(xué)病因、病機(jī)，辨證分析在治病求本基礎(chǔ)上結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐而定。本研究采取補(bǔ)腎活血湯輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)，對(duì)OTCF患者疼痛等癥狀、生存質(zhì)量改善及骨密度等的作用，并探討其對(duì)患者血清學(xué)指標(biāo)的影響，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2017年6月在我院就診的OTCF患者92例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組46例。對(duì)照組：男26例，女20例；年齡65～70歲，平均(67.03±8.22)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.62±3.05)kg/m2；骨折病程1～3.5個(gè)月，平均(1.39±0.16)個(gè)月；骨質(zhì)疏松病程1.5～4年，平均(2.75±0.33)年；骨折節(jié)段：T82例，T92例，T103例，T115例，T128例，L112例，L26例，L34例，L42例，L52例。治療組：男28例，女18例；年齡63～70歲，平均(66.82±8.09)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.77±3.08)kg/m2；骨折病程1～2.5個(gè)月，平均(1.33±0.17)個(gè)月；骨質(zhì)疏松病程1～4年，平均(2.88±0.34)年；骨折節(jié)段：T81例，T92例，T102例，T116例，T127例，L111例，L27例，L35例，L42例，L52例。兩組患者以上基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(第3稿)》[7]制定診斷依據(jù)。并結(jié)合CT、MRI檢查確診為胸腰椎壓縮骨折。

1.3 病例納入和排除納入標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足OTCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～70歲，男女不限；③無(wú)心、肺、肝、腎等系統(tǒng)功能不全；④首次確診為骨質(zhì)疏松且骨折者；⑤取得患者或患者家屬知情，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①暴力所致椎體骨折；②骨質(zhì)疏松癥晚期合并殘廢等；③繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；④伴骨代謝性或其他嚴(yán)重干擾骨代謝??；⑤伴既往椎體手術(shù)史者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：術(shù)前：行體位耐受測(cè)試，對(duì)側(cè)臥或俯臥耐受性差者需在吸氧狀態(tài)下行體位訓(xùn)練及心電監(jiān)護(hù)，對(duì)一次性體位可耐受30 min以上者可安排手術(shù)。術(shù)中：選用可透視手術(shù)床，患者取側(cè)臥或俯臥位，腋下或胸部骨盆墊軟枕，常規(guī)局部麻醉，雙屏C臂X線機(jī)對(duì)手術(shù)全程監(jiān)測(cè)，穿刺選擇經(jīng)椎弓根途徑，T11椎及以下節(jié)段采取雙側(cè)穿刺，T10及以上節(jié)段采取單側(cè)穿刺，在拉絲期采用專用推注管將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，根據(jù)術(shù)后療效安排患者出院，并對(duì)并發(fā)癥行及時(shí)處理。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天予補(bǔ)腎活血湯干預(yù)。藥物組成：熟地黃25 g，山茱萸15 g，山藥12 g，附子9 g，肉蓯蓉12 g，骨碎補(bǔ)12 g，鹿銜草12 g，雞血藤15 g，萊菔子12 g，桃仁9 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，川牛膝12 g，地龍10 g，甘草9 g；上述藥物常規(guī)水煮2次，每日1劑，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

①兩組腰背痛評(píng)分采取Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表[8]在治療前后評(píng)定，患者得分越低提示功能障礙越輕；②兩組疼痛評(píng)分采取疼痛視覺(jué)類比評(píng)分(visual analogue of pain score,VAS)[9]在治療前后評(píng)價(jià)，分值0～10分，患者得分越低提示疼痛越輕；③兩組BMD水平應(yīng)用DPX-MD型測(cè)量?jī)x測(cè)定患者腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸BMD水平，于治療前后重復(fù)測(cè)定3次，取均值為本研究結(jié)果；④兩組治療前后生存質(zhì)量積分根據(jù)中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥生存質(zhì)量簡(jiǎn)明量表(Chinese osteoporosis survival quality compendious scale，COQOL)[10]制定依據(jù)，對(duì)兩組疼痛癥狀、身體功能、社會(huì)適應(yīng)能力及心理精神功能評(píng)分，患者得分越低說(shuō)明了其生存質(zhì)量越好；⑤兩組治療前后血清骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)和核因子κB受體活化因子配體(nuclear factor kappa B receptor activation factor ligand，RANKL)含量標(biāo)本收集：晨起在空腹?fàn)顩r下經(jīng)肘靜脈采血，4 ℃下常規(guī)離心(3 000 r/min)5 min，分離血清，-20 ℃保持待測(cè)，采用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，Elisa)在治療前后檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組Oswestry功能障礙指數(shù)和VAS評(píng)分比較

治療后，兩組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)和VAS評(píng)分顯著減少(P<0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療后Oswestry功能障礙指數(shù)和VAS評(píng)分降低更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組BMD水平比較

治療后，兩組患者腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸的BMD水平明顯升高(P<0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療后腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸的BMD水平升高更明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后COQOL積分比較

治療后，兩組COQOL各指標(biāo)積分明顯減少(P<0.01)。與對(duì)照組相比，治療組治療后患者的COQOL評(píng)分下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

組別時(shí)間Oswestry功能障礙指數(shù)VAS對(duì)照組治療前38.05±4.417.72±0.89 治療后20.35±2.65?2.04±0.25? 治療組治療前37.93±4.707.86±0.88 治療后19.26±2.59?△1.43±0.17?△

注：與本組術(shù)前比較,*P<0.01；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.01

組別時(shí)間腰椎正位(L2^L4)右股骨頸對(duì)照組治療前0.681±0.0720.617±0.067 治療后0.722±0.080?0.652±0.071? 治療組治療前0.684±0.0750.619±0.069 治療后0.757±0.085?△0.671±0.072?△

注：與本組治療前比較,*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較,△P<0.01

表3 兩組治療前后COQOL積分比較分Table 3 Comparison of COQOL score in both socre

注：與本組治療前比較,*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較,△P<0.01

2.4 兩組患者血清OPG和RANKL水平比較

治療后，兩組血清OPG含量顯著增高，RANKL顯著減少(P<0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療后血清OPG含量增高更顯著，RANKL減少更明顯，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

組別時(shí)間OPGRANKL對(duì)照組治療前311.85±33.6713.09±1.62 治療后338.43±36.04?10.31±1.33? 治療組治療前312.03±33.5213.01±1.58 治療后358.18±37.44?△8.44±0.92?△

注：與本組治療前比較,*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較,△P<0.01

3 討論

OTCF在中醫(yī)學(xué)歸為“骨痹”、“骨枯”等病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腰為腎之府，腎藏精，主骨、生髓”。腎精虧虛則髓化無(wú)源，骨骼失養(yǎng)日久導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生。因此，腎虛是骨質(zhì)疏松的根本原因?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。腎為先天之本，腎虛則機(jī)體臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行不暢，血液瘀滯，水谷精微輸布異常，不能濡養(yǎng)臟腑，骨骼失養(yǎng)，又加重了腎虛證候，臨床產(chǎn)生疼痛、功能障礙等“骨痿”諸癥[11]?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“經(jīng)絡(luò)之中，必有推蕩不盡之瘀血，若不速除，新生之血不能流通，元?dú)饨K不能復(fù)，甚有轉(zhuǎn)為勞損者”。故中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的基本病機(jī)特點(diǎn)為腎虛與血瘀并存，其中腎虛為本、血瘀為標(biāo)，即腎虛骨質(zhì)疏松形成、發(fā)展的根源，血瘀是其重要致病因素[11]。治療宜補(bǔ)腎填精、活血止痛為主要治療原則。

補(bǔ)腎活血湯方中熟地黃補(bǔ)益肝腎，填精益髓；山藥、山茱萸補(bǔ)肝脾益精血，輔助滋補(bǔ)腎中之陰；桂枝、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎中之陽(yáng)，以助氣化之復(fù)，旨在微微生少火以成腎氣；以上滋腎陰與補(bǔ)腎陽(yáng)合用，于陰中求陽(yáng)而增補(bǔ)陽(yáng)之效，陰藥得陽(yáng)藥之溫通則滋而不膩，共同起到補(bǔ)腎填精、溫腎助陽(yáng)之效；鹿銜草、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎益精，入腎生髓，強(qiáng)筋止痛；萊菔子歸脾胃經(jīng)，可理氣、消食，激發(fā)脾胃的傳輸作用，加強(qiáng)筋脈的濡養(yǎng)，也可防滋補(bǔ)之膩；雞血藤入肝腎經(jīng)，可活血、補(bǔ)血，強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、桃仁、紅花活血化瘀、補(bǔ)血榮筋；川牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全藥合用共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血舒筋之效。

在本研究中，與對(duì)照組相比，治療組治療后Oswestry功能障礙指數(shù)和VAS評(píng)分減少更顯著，說(shuō)明補(bǔ)腎活血湯輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療OTCF，可促進(jìn)疼痛和椎體活動(dòng)功能改善。治療后，治療組患者的腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸的BMD水平較對(duì)照組升高更明顯，說(shuō)明了補(bǔ)腎活血湯輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)可改善OTCF患者的骨代謝，增加BMD。治療后，治療組患者的COQOL積分顯著少于對(duì)照組，補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)利于改善OTCF患者的生存治療。劉守海等[6]采取益腎活血通絡(luò)法治療腎虛血瘀證原發(fā)性骨質(zhì)疏松療效顯著，在提高患者的BMD同時(shí)也可改善骨代謝。因此，進(jìn)一步驗(yàn)證了補(bǔ)腎活血法是臨床治療骨質(zhì)疏松的有效療法，其輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療OTCF的療效明顯，值得臨床借鑒。

OPG/RANKL系統(tǒng)是成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間相互作用的重要途徑之一，在代謝性骨疾病的調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用[12]。OPG屬破骨細(xì)胞負(fù)性調(diào)節(jié)因子，是一種由380個(gè)氨基酸殘基組成的分泌型糖蛋白，對(duì)前體破骨細(xì)胞的分化、融合與活化起到抑制效應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)成熟破骨細(xì)胞的凋亡[13]。RANKL可促進(jìn)破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞的分化成熟，而對(duì)破骨細(xì)胞的凋亡發(fā)揮抑制作用[14]。OPG與RANKL之間存在競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合機(jī)制，OPG/RANKL的比值反映了機(jī)體的骨吸收與骨形成的平衡狀況，也可調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的分化[15,16]。在本研究中，與對(duì)照組相比，治療組患者血清OPG含量顯著高于對(duì)照組，而RANKL明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明了補(bǔ)腎活血湯輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)可能通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)OPG和RANKL水平，對(duì)OTCF發(fā)揮相應(yīng)療效。

綜上，補(bǔ)腎活血湯輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療OTCF，可改善患者疼痛和椎體活動(dòng)功能，提高患者的BMD和生存質(zhì)量，其調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的OPG和RANKL水平可能是其療效途徑之一。