醫(yī)保費用管理及其控制研究

粱云紅

【摘要】控制醫(yī)療費用的不合理增長，能夠發(fā)揮有限醫(yī)療保險基金的基本健康保障作用。本文從道德風險、制度缺陷、政府責任和資源配置四個方面分析了醫(yī)療費用增長不合理的原因。在選擇醫(yī)療成本控制策略的基礎上，根據(jù)醫(yī)療成本控制的內(nèi)在機制和不同類型的醫(yī)療成本控制形式，構(gòu)建了四種醫(yī)療成本控制機制，包括需求側(cè)成本控制、供應側(cè)成本控制、供需成本控制和制度改革的成本控制，并進一步從投保人和醫(yī)療方面提出。

【關鍵詞】醫(yī)保費用；管理；控制研究

一、社會醫(yī)療保險運行機理

社會醫(yī)療保險市場不同于一般商品市場。一般商品市場是買方和賣方之間的兩個角落關系。簡單操作的機制是買方和賣方自愿支付賣方支付的費用。賣方向買方提供貨物或服務。社會醫(yī)療保險市場運行機制是以醫(yī)保制度為基礎，被保險人向醫(yī)療保險機構(gòu)支付保險費，醫(yī)療機構(gòu)為被保險人提供診療服務的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險機構(gòu)支付。社會醫(yī)療保險市場有醫(yī)療保險中介機構(gòu)加人。醫(yī)療服務需求雙方與醫(yī)療服務提供者之間的業(yè)務關系不再是三方之間的三角關系，而是與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的三角關系。醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的關系是醫(yī)療費用的支付與管理的關系。因此，社會醫(yī)療保險制度的暢通無阻，離不開被保險人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的制度契約。在社會契約下，有必要實現(xiàn)被保險人與醫(yī)療保險機構(gòu)權利義務的對等。被保險對象應當投保，醫(yī)療保險機構(gòu)應當承擔保險責任。被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的行為使被保險人理性醫(yī)療，醫(yī)療機構(gòu)的理性實踐，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的責任，醫(yī)療的有效監(jiān)督和管理。保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)提供的優(yōu)質(zhì)服務和低成本，以及被保險人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者之間的利益。

二、社會醫(yī)療保險費用控制

社會醫(yī)療保險的多元化給社會醫(yī)療保險市場的管理帶來了困難，醫(yī)療保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，改變了利益相關者的理性選擇。在醫(yī)療保險制度之前，患者需要全額支付醫(yī)療服務費用，處于弱勢地位。在信息不對稱的保護下，醫(yī)療機構(gòu)利用自身的信息優(yōu)勢為自身謀利。醫(yī)療保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，建立社會醫(yī)療保險制度，在一定程度上改變了患者就醫(yī)過程中的被動局面，基本保障了患者的醫(yī)療保健需求。醫(yī)療保險機構(gòu)改變了患者直接向醫(yī)療機構(gòu)支付全部醫(yī)療費用的情況。醫(yī)療保險機構(gòu)承擔醫(yī)療費用集中支付的責任。一方面，醫(yī)療保險制度保障了人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，另一方面刺激了醫(yī)療服務的需求，增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。傾向醫(yī)療費用由第三方支付。可以改善投保人的弱勢地位和被動局面，減少醫(yī)療市場信息不對稱造成的社會效益損失。然而，由于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷和各主體行為的異化，被保險人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)之間的契約關系面臨著危機。被保險人傾向于住院，醫(yī)療機構(gòu)被誘導消費，醫(yī)療費用支付不具約束力，導致道德風險頻繁，醫(yī)療費用增長迅速不合理，對醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行構(gòu)成威脅；對社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性提出了新的要求。社會醫(yī)療保險制度的暢通運行和可持續(xù)發(fā)展，必須控制醫(yī)療費用的不合理增長，保障醫(yī)療保險基金的順利運行。社會醫(yī)療保險制度不完善是醫(yī)療費用不合理增長的制度原因。不斷完善醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)醫(yī)療成本控制，社會醫(yī)療保險各主體的行為管理與控制應通過制度改革來實現(xiàn)。醫(yī)療成本控制需要明確醫(yī)療費用控制的內(nèi)在機制，醫(yī)療費用控制的過程也是各利益相關者之間利益協(xié)調(diào)的過程。醫(yī)療費用控制的目的是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度內(nèi)外部利益的協(xié)調(diào)；醫(yī)療費用控制的切入點是解決社會醫(yī)療保險領域中的信息不對稱問題，消除社會醫(yī)療保險制度中的信息不對稱問題。信息優(yōu)勢和信息劣勢，力求信息平衡，醫(yī)療費用控制力的作用是醫(yī)療費用控制的重要作用，保險代理是醫(yī)療費用控制的主體。醫(yī)療費用控制的目標是被保險人和醫(yī)療機構(gòu)。明確投保人和醫(yī)療機構(gòu)的角色，確保被保險人和醫(yī)療機構(gòu)的利益，并對被保險人和醫(yī)療器械進行約束。

三、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制類型

（一）逐利約束控制型

對被保險人的競爭激勵是醫(yī)療費用控制的重要環(huán)節(jié)之一。被保險人的醫(yī)療行為影響醫(yī)療消費量和醫(yī)療費用，將嚴重影響社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。被保險人的利益影響其醫(yī)療行為的選擇。不同醫(yī)療行為的選擇決定了醫(yī)療服務消費量和醫(yī)療費用。醫(yī)療資源的有限性制約了被保險人的需求，也是受利潤約束型的成本控制的結(jié)算點。以利潤為約束的成本控制機制的立足點是醫(yī)療資源的有限性與被保險人的無限性之間的矛盾。

（二）角色定位控制型

公立醫(yī)療機構(gòu)的角色定位和角色維護是社會醫(yī)療保險制度運行的關鍵。醫(yī)療機構(gòu)的行為決定了醫(yī)療費用的產(chǎn)生。它是醫(yī)療成本控制的關鍵控制對象和實施主體。如果公共衛(wèi)生在醫(yī)療機構(gòu)中的作用尚不明確，公益性是營利性的，受營利性質(zhì)的驅(qū)使，醫(yī)療服務的選擇必然會增加醫(yī)療服務的價格，增加醫(yī)療服務的數(shù)量，導致醫(yī)療費用的增高。公立醫(yī)療機構(gòu)公益性角色定位和角色維護問題是基于角色的成本控制需要解決的關鍵問題。

（三）信息均衡控制型

社會醫(yī)療保險市場的信息不對稱是顯而易見的，信息具有優(yōu)勢和劣勢，影響著被保險人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)二者之間的契約關系的協(xié)調(diào)。因此，信息壟斷被打破，被保險人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三方之間的信息差是平衡的。保障社會醫(yī)療保險制度順利運行的關鍵是醫(yī)療費用控制起點的重要內(nèi)容。信息不對稱影響醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)督管理的有效性，影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療供給行為，影響投保人的醫(yī)療選擇，最終影響醫(yī)療費用的支付。

四、結(jié)束語

醫(yī)療費用來源的控制是醫(yī)療費用控制策略選擇的突出內(nèi)容，也是醫(yī)療成本控制的必然選擇。為此，需要進一步研究，一是源頭治理，二是對被保險人醫(yī)療選擇影響因素的分析。分析各種因素的影響，從根本上解決被保險人尋求醫(yī)療救助的合理引導問題。二是轉(zhuǎn)變觀念，將被動成本支付轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有袨榧s束，鼓勵被保險患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。三是充分利用基本醫(yī)療衛(wèi)生資源。在醫(yī)療系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診制度下，兩級或三級大型醫(yī)院僅是診斷和治療重大疾病的過渡性場所。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應當是被保險人就醫(yī)的主要場所，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的常見疾病得到解決，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對于大疾病的康復和治療也起著重要的作用。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進基本醫(yī)療保險和基本公共衛(wèi)生服務兩大制度的有效銜接，充分發(fā)揮制度的協(xié)同作用。

參考文獻：

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