乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)（2018年版）

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)（CBCS）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師專委會(huì)（CSBS）

1 序言（P440）

1.1 目的

1.2 工作組的構(gòu)成和共識(shí)編撰

1.3 腫瘤整形和乳房重建的決策制定

1.3.1 術(shù)前影像學(xué)和病理評(píng)估

1.3.2 決策制定

1.3.3 技術(shù)選擇

1.4 共識(shí)的證據(jù)級(jí)別

2 腫瘤整形手術(shù)（P442）

2.1 共識(shí)要點(diǎn)

2.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

2.2.1 腫瘤整形手術(shù)的安全性

2.2.2 腫瘤整形手術(shù)的適應(yīng)證

2.2.3 腫瘤保乳整形技術(shù)的選擇和應(yīng)用

2.2.4 腫瘤整形手術(shù)切緣的病理學(xué)檢查

2.2.5 腫瘤整形手術(shù)與放療

3 保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)（NSM）（P446）

3.1 共識(shí)要點(diǎn)

3.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

3.2.1 NSM的適應(yīng)證和禁忌證

3.2.2 NSM的腫瘤安全性

3.2.3 NSM的手術(shù)操作問題

3.2.4 NSM術(shù)前和術(shù)中對(duì)皮瓣和NAC血供的評(píng)估

3.2.5 NSM的術(shù)中病理評(píng)估

3.2.6 NSM和放療

3.2.7 NSM的術(shù)后并發(fā)癥

4 自體皮瓣乳房重建（P452）

4.1 共識(shí)要點(diǎn)

4.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

4.2.1 安全性

4.2.2 高危因素

4.2.3 手術(shù)方法的分類

4.2.4 并發(fā)癥

4.2.5 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)

5 植入物乳房重建（P458）

5.1 共識(shí)要點(diǎn)

5.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

5.2.1 安全性

5.2.2 高危因素

5.2.3 手術(shù)方法的分類

5.2.4 生物材料的應(yīng)用

5.2.5 抗生素的使用

5.2.6 假體乳房重建術(shù)后的處理

5.2.7 假體乳房重建術(shù)后的影像學(xué)隨訪

5.2.8 并發(fā)癥

6 脂肪移植技術(shù)（P465）

6.1 共識(shí)要點(diǎn)

6.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

6.2.1 安全性

6.2.2 適應(yīng)證

6.2.3 操作技術(shù)

6.2.4 并發(fā)癥

7 乳房重建后的修整手術(shù)（P467）

7.1 共識(shí)要點(diǎn)

7.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

7.2.1 乳房重建后修整手術(shù)的必要性

7.2.2 乳房重建后修整手術(shù)的類別

7.2.3 乳房重建后修整手術(shù)的手術(shù)順序和手術(shù)時(shí)機(jī)

7.2.4 植入物乳房重建的局部修整

7.2.5 自體皮瓣乳房重建的局部修整

7.2.6 乳頭重建手術(shù)

8 乳腺癌術(shù)后重建和綜合治療之間的關(guān)系（P469）

8.1 共識(shí)要點(diǎn)

8.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

8.2.1 新輔助化療

8.2.2 輔助化療

8.2.3 靶向治療

8.2.4 放療

9 乳房重建術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)診斷和處理（P474）

9.1 共識(shí)要點(diǎn)

9.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

9.2.1 乳房重建對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)診斷的影響

9.2.2 乳房重建術(shù)后乳腺癌局部復(fù)發(fā)的好發(fā)部位

9.2.3 乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)的隨訪及診斷

9.2.4 乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)的處理方法

10 乳房重建術(shù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)（P476）

10.1 共識(shí)要點(diǎn)

10.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

10.2.1 乳房重建術(shù)后患者滿意度評(píng)估方法

10.2.2 乳房重建術(shù)后患者滿意度評(píng)估方法比較

10.2.3 乳房重建術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)估

10.2.4 乳房重建術(shù)后美容評(píng)分

10.2.5 結(jié)語(yǔ)

11 附錄（P479）

11.1 BREAST-Q問卷

11.2 EORTC QLQ-C30量表

1 序言

外科手術(shù)是乳腺癌綜合治療中的主要方法，但是局部治療的徹底性和患者乳房外形的完整性、美觀度往往不可兼得。近年來，隨著乳腺癌綜合治療水平的提高和乳腺外科的發(fā)展，結(jié)合整形外科的理念和手段，在保證腫瘤安全性的前提下對(duì)患者乳房進(jìn)行整復(fù)甚至美容手術(shù)，成為乳腺外科領(lǐng)域重要的發(fā)展方向。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，在部分乳房切除或全乳切除的同時(shí)或延期行乳房修復(fù)/重建手術(shù)，不僅不會(huì)影響患者的預(yù)后，還可以獲得良好的美容效果，改善患者的生活質(zhì)量。

目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)即刻乳房重建手術(shù)由乳腺外科或普通外科醫(yī)生完成，整形外科醫(yī)生則更多參與延期乳房重建，前者缺乏嚴(yán)格的整形外科訓(xùn)練，后者在腫瘤綜合治療的理念上則有所欠缺，能夠?qū)崿F(xiàn)乳腺外科和整形外科有序合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屈指可數(shù)。根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，在規(guī)劃、實(shí)施腫瘤保乳整形和乳房重建手術(shù)的過程中，我們應(yīng)該樹立多學(xué)科合作的理念，在術(shù)前評(píng)估、決策制定、手術(shù)實(shí)施、術(shù)后監(jiān)護(hù)、康復(fù)、隨訪及療效評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)通力合作下，制定個(gè)體化的腫瘤整形和乳房重建方案，在保證患者腫瘤安全性和局部控制的同時(shí)，提供最優(yōu)化的治療和照護(hù)，最大程度上提高患者滿意度，減少手術(shù)及其他相關(guān)治療的并發(fā)癥。這種診療模式更強(qiáng)調(diào)患者的“全程管理”，將乳房重建充分納入乳腺癌綜合治療，在與患者充分交流和溝通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化。

1.1 目的

編撰本共識(shí)旨在根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在實(shí)施乳腺癌患者腫瘤整形和乳房重建手術(shù)過程中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員能夠在評(píng)估、溝通和處理各個(gè)階段提供最佳的診療建議，從而提升乳房修復(fù)重建手術(shù)的臨床規(guī)范水平，優(yōu)化治療結(jié)果，并且極大地提高患者滿意度。

1.2 工作組的構(gòu)成和共識(shí)編撰

共識(shí)編撰工作組以中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師專委會(huì)委員為主體，核心成員涵蓋乳腺外科、整形外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科及護(hù)理等學(xué)科，對(duì)涉及乳房重建的各種技術(shù)手段及具體的適應(yīng)證、禁忌證和綜合治療等各階段臨床問題，包含保乳整形手術(shù)、保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)、植入物乳房重建、自體皮瓣乳房重建、脂肪移植、乳房重建與乳腺癌綜合治療的相關(guān)問題，局部區(qū)域復(fù)發(fā)的隨訪和處理以及術(shù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)等內(nèi)容，由秘書組根據(jù)專家意見撰寫共識(shí)初稿，并由本專業(yè)委員會(huì)常委及富有乳房重建手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家提供修改建議和意見。

本次共識(shí)以“專家共識(shí)推薦”的形式進(jìn)行要點(diǎn)歸納和推薦，同時(shí)列出相關(guān)臨床證據(jù)水平及專家推薦級(jí)別。編撰小組通過查閱文獻(xiàn)（截止至2017年10月），反復(fù)討論論證成文，輔以核心要點(diǎn)的數(shù)據(jù)解讀以饗讀者。

1.3 腫瘤整形和乳房重建的決策制定

在充分認(rèn)識(shí)到乳房重建是乳腺癌綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)后，對(duì)所有患者的保乳整形和乳房重建決策都應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定，制定依據(jù)應(yīng)包含腫瘤治療和重建效果兩方面的考量?；颊邞?yīng)參與該流程，并對(duì)乳房重建的過程、手術(shù)并發(fā)癥甚至遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)和效果充分知曉。

1.3.1 術(shù)前影像學(xué)和病理評(píng)估

對(duì)門診懷疑罹患乳腺癌的女性，應(yīng)根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》乳腺癌篩查指南接受影像學(xué)評(píng)估［1］。對(duì)有保乳和乳房重建意愿的確診乳腺癌患者，除常規(guī)影像學(xué)檢查外，乳腺磁共振（magnetic resonance，MR）成像檢查有助于發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)微小病灶，獲得乳房解剖特征（如腺體脂肪比例、皮下脂肪厚度、胸壁結(jié)構(gòu)及腋窩情況等信息），評(píng)估乳頭乳暈區(qū)域是否受累，乳頭的血流灌注等情況；多層螺旋CT血管造影（multislice spiral CT angiography，MSCTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及彩色多普勒超聲有助于術(shù)前對(duì)擬行穿支皮瓣、肌皮瓣乳房重建術(shù)的患者供區(qū)或受區(qū)血管情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。

擬接受腫瘤整形和乳房重建的患者應(yīng)在術(shù)前行充分的病理學(xué)評(píng)估，包括影像引導(dǎo)下的乳腺組織學(xué)活檢（X線、超聲或MRI引導(dǎo)下的乳腺組織病理學(xué)檢查）、腋窩淋巴結(jié)的病理學(xué)評(píng)估及乳頭溢液/病變的病理學(xué)評(píng)估等，這對(duì)外科治療策略的選擇有著重要意義。

1.3.2 決策制定

保乳整形和乳房即刻重建的決策應(yīng)在主診醫(yī)生和患者就年齡、身體機(jī)能、職業(yè)文化背景、乳房大小及形狀、供區(qū)組織條件、腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后放療的可能性充分討論的情況下制定。決策過程中還應(yīng)該考慮到對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)的可能性，因此在手術(shù)前，需要進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房的評(píng)估。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)還應(yīng)充分評(píng)估患者行腫瘤整形和乳房重建的高危因素，包括：① 腫瘤負(fù)荷；② 腫瘤的生物學(xué)類型；③ 綜合治療方案；④ 既往疾病史（包括精神心理疾病史）；⑤ 藥物服用史和吸煙史；⑥ 肥胖（高BMI和ASA指數(shù)）；⑦ 糖尿??；⑧ 高血壓；⑨既往手術(shù)并發(fā)癥史如深靜脈血栓等。

患者應(yīng)充分了解各種保乳整形和乳房重建手術(shù)的過程、風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可能面臨的后續(xù)修整手術(shù)以及延期重建的可能性。主診醫(yī)生應(yīng)盡可能提供手術(shù)效果的圖示或照片，給患者和家屬充足的時(shí)間進(jìn)行討論和決策，簽字前患者對(duì)于手術(shù)預(yù)期效果有清晰的認(rèn)識(shí)。

1.3.3 技術(shù)選擇

總體而言，腫瘤整形和乳房重建術(shù)式的選擇應(yīng)以腫瘤安全性（無瘤原則）為基礎(chǔ)，采用最簡(jiǎn)單的技術(shù)手段滿足患者的期望，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的個(gè)體化評(píng)估和患者意愿也是決策制定的重要依據(jù)。

對(duì)于符合保乳指征且預(yù)期美學(xué)效果良好的患者，應(yīng)在與患者充分溝通的前提下優(yōu)選保乳手術(shù)，根據(jù)缺損容量和位置選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)手段修復(fù)；對(duì)于不具備保乳條件的患者，可根據(jù)術(shù)前評(píng)估，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后選擇符合患者意愿、預(yù)期能獲得良好美容效果的技術(shù)手段。實(shí)施乳房重建的前后應(yīng)注意腫瘤部位、解剖標(biāo)記的畫線和術(shù)前術(shù)后的照片留存。

此外，對(duì)因?yàn)槟[瘤生物學(xué)行為和腫瘤大小等原因無法行保乳手術(shù)的患者，還應(yīng)該充分討論新輔助治療的可能性，新輔助治療與乳房重建和修復(fù)的相關(guān)問題可參考相應(yīng)章節(jié)。

1.4 共識(shí)的證據(jù)級(jí)別

專家小組對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類采用GRADE系統(tǒng)［2］。

證據(jù)級(jí)別：

⑴ 高質(zhì)量：證據(jù)基于高水平前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析，研究結(jié)果具有高度可信性和推廣性。

⑵ 中等質(zhì)量：證據(jù)基于低水平隨機(jī)試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的非對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究，可信度一般。

⑶ 低質(zhì)量：證據(jù)基于病例對(duì)照研究、回顧性研究、亞組分析、專家共識(shí)或科學(xué)假設(shè)，可信度較低。

推薦級(jí)別［3］：

⑴ 強(qiáng)推薦：證據(jù)級(jí)別較高，結(jié)果與因素具有顯著相關(guān)性時(shí)，專家組給予強(qiáng)推薦。

⑵ 一般推薦：證據(jù)級(jí)別較低，結(jié)果與因素相關(guān)性不顯著或無明確證據(jù)顯示相關(guān)性時(shí)，專家組給予一般推薦。

2 保乳整形手術(shù)

2.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 保乳整形手術(shù)已成為乳腺癌外科治療中的重要術(shù)式，與常規(guī)保乳手術(shù)相比，具有相似的腫瘤安全性。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑵ 保乳整形手術(shù)可降低切緣陽(yáng)性率，減少再次手術(shù)及全乳切除比例。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑶ 保乳整形手術(shù)可分為容積移位和容積替代兩種類型。

⑷ 乳房提升術(shù)和縮乳成型術(shù)是保乳整形手術(shù)的主要技術(shù)方法，在乳腺癌外科治療中，應(yīng)該因人而異地實(shí)施保乳整形手術(shù)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑸ 外科醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前對(duì)病灶位置、范圍進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑹ 術(shù)中在腫瘤周圍腺體表面放置標(biāo)記，以利于瘤床加量放療。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑺ 有必要建立保乳整形手術(shù)的培訓(xùn)基地，以利于規(guī)范該術(shù)式的推廣、普及。

2.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

經(jīng)典的保乳手術(shù)是進(jìn)行腫瘤廣泛切除或象限切除后，直接拉攏腺體或縫合皮膚切口，殘腔由纖維素滲出充填，并逐漸機(jī)化。腫瘤整形的英文名稱為“oncoplastic surgery”，最早是由Werner Audretsch于1993年提出的［1-2］，這種技術(shù)與傳統(tǒng)保乳手術(shù)技術(shù)的差別在于能夠把整形外科技術(shù)應(yīng)用到部分乳房切除手術(shù)中，從而使患者既能避免全乳切除術(shù)，也能獲得更好的乳房外形。這種技術(shù)最初流行于歐洲，而最終在全球范圍內(nèi)被廣泛接受。

2.2.1 保乳整形手術(shù)的安全性

雖然沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)的支持，但目前越來越多的大樣本臨床觀察數(shù)據(jù)顯示，保乳整形手術(shù)具有與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相似的腫瘤安全性。Carter等［3］的研究是迄今最大的單中心研究，包括了7年內(nèi)9 861例接受傳統(tǒng)保乳手術(shù)、保乳整形手術(shù)和全乳切除術(shù)的患者。數(shù)據(jù)顯示，在這期間接受保乳整形手術(shù)的患者的比例增加了4倍。保乳整形手術(shù)的切緣陽(yáng)性率顯著低于傳統(tǒng)保乳手術(shù)（5.8% vs 8.3%，P=0.04）。同時(shí)在3.4年的中位隨訪時(shí)間內(nèi)，保乳整形手術(shù)和傳統(tǒng)保乳手術(shù)的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近的系統(tǒng)性分析也顯示，在4.2年的平均隨訪時(shí)間內(nèi)，保乳整形手術(shù)具有極高的總生存率（95.0%）、無疾病生存率（90.0%）和極低的腫瘤復(fù)發(fā)率（3.2%）［4］。

同樣，對(duì)保乳整形手術(shù)與全乳切除術(shù)+乳房重建的生存率進(jìn)行比較的臨床試驗(yàn)亦有限，但是在2016年發(fā)表的保乳手術(shù)和全乳切除術(shù)進(jìn)行比較的大規(guī)模觀察性研究中已經(jīng)證實(shí)了保乳手術(shù)+術(shù)后放療的安全性［5］，由于保乳整形手術(shù)為保乳手術(shù)的一種，因此這些數(shù)據(jù)同樣也證實(shí)了保乳整形手術(shù)的安全性。另外，保乳手術(shù)切緣指南的推廣也使更多的保乳手術(shù)和保乳整形手術(shù)成為可能［6］。

2.2.2 保乳整形手術(shù)的適應(yīng)證

由于整形外科技術(shù)的應(yīng)用，擴(kuò)大了保乳治療的適應(yīng)證，再次切除率和全乳切除率降低，乳房美觀度也得以提高。如何選擇和確定合適的患者接受保乳整形手術(shù)是非常重要的，目前有多個(gè)分類系統(tǒng)建立了保乳整形手術(shù)指證的選擇流程，它們都具有各自的特點(diǎn)［7-10］。Clough等［7］設(shè)計(jì)的分級(jí)系統(tǒng)中量化標(biāo)準(zhǔn)是最明確的，他們按照腫瘤切除術(shù)切除腺體占整個(gè)乳房的比例分為三個(gè)層級(jí)：當(dāng)切除量小于20%時(shí)，手術(shù)為I型，只要通過簡(jiǎn)單的腺體推進(jìn)即可修補(bǔ)殘腔；當(dāng)切除量為20%～50%時(shí)，手術(shù)為Ⅱ型，需要通過更復(fù)雜的整形外科技術(shù)來修復(fù)殘腔和塑形；當(dāng)切除量大于50%時(shí)，則建議行全乳切除手術(shù)。Weber等［8］的系統(tǒng)也有類似的量化標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)乳房的大小和是否下垂分為I、Ⅱ和Ⅲ型。在每種分型中再根據(jù)缺損的大小分為A、B和C共3級(jí)：其中A級(jí)為輕度缺損，相當(dāng)于整個(gè)腺體量的10%～15%；B級(jí)為中度缺損，相當(dāng)于整個(gè)腺體量的15%～40%；C級(jí)為重度缺損，大于40%。其中IA、ⅡA和ⅢA型都能通過傳統(tǒng)保乳手術(shù)解決，而IC則只能行全乳切除術(shù)，其余分型大多可以行保乳整形手術(shù)，無法修復(fù)時(shí)也要行全乳切除術(shù)。其他分類法的設(shè)計(jì)會(huì)更復(fù)雜，但往往缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)，大多根據(jù)缺損的大小和位置、乳房的大小及形狀來決定手術(shù)指證的選擇［9-10］。

經(jīng)專家組討論，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，提出乳腺癌保乳整形手術(shù)的適應(yīng)證包括：① 保乳手術(shù)切除的腺體和（或）皮膚量超過一定范圍，可能導(dǎo)致乳房的畸形；② 特殊部位的乳腺腫瘤，即便切除少量組織也會(huì)引起明顯的局部畸形；③ 乳房過大和（或）中-重度下垂，通過保乳整形手術(shù)可同時(shí)改善患側(cè)和健側(cè)乳房外形，提高對(duì)稱度；④ 患者此前接受過保乳手術(shù)，導(dǎo)致乳房的畸形、不對(duì)稱、皮膚潰瘍及竇道，需要通過延期手術(shù)修復(fù)乳房外形。

2.2.3 不同保乳整形技術(shù)的選擇和應(yīng)用

保乳整形手術(shù)的方法分為容積移位和容積替代兩大類。容積移位技術(shù)是在部分乳房切除術(shù)后應(yīng)用剩余的乳腺腺體移位后填充腫瘤切除術(shù)后的殘腔，從而達(dá)到塑形和美容的效果。容積移位技術(shù)有很多種，包括了最簡(jiǎn)單的腺體推進(jìn)技術(shù)［11］、簡(jiǎn)單的腺體瓣技術(shù)到乳房提升術(shù)和乳房縮小術(shù)［12-16］。由于容積移位法需要足夠的乳腺組織移位來填充術(shù)后殘腔并且重塑乳房的形狀，因此它更適用于大乳房的患者［17］。但是在乳房較小或腫瘤較大的患者中，單靠腫瘤切除術(shù)后剩余的腺體很可能無法填充殘腔和塑形來達(dá)到滿意的外觀，這就需要用乳腺腺體以外的組織來修補(bǔ)殘腔，因此更適合應(yīng)用容積替代技術(shù)。容積替代技術(shù)是應(yīng)用腺體以外的自體組織來填充殘腔以達(dá)到美容的目的，容積替代技術(shù)也有很多種方法，其中最有代表性并得到廣泛應(yīng)用的是帶蒂的小背闊肌肌皮瓣［18］，另外還包括胸外側(cè)皮瓣［19］、側(cè)胸壁脂肪組織瓣［20］及乳房皺襞下脂肪筋膜瓣［21］等組織筋膜皮瓣，還有肋間動(dòng)脈穿支皮瓣（inter-costal artery perforator，ICAP）［22］和胸背動(dòng)脈穿支皮瓣（thoracodorsal artery perforator，TDAP）［23］等穿支皮瓣。

由于保乳整形手術(shù)方式種類繁多，如何選擇合適的手術(shù)方式一直是非常有爭(zhēng)議的問題，同時(shí)受到很多因素的影響，除了上文提到的乳房的大小和形狀、病灶的大小和位置以外，還受到腫瘤安全性、手術(shù)并發(fā)癥、美容效果、手術(shù)難度和可推廣度、成本效益分析（保乳需要放療，全乳切除有避免放療的可能性）以及患者和外科醫(yī)生的偏好等諸多因素的影響［7-10，24］。目前常用的分類系統(tǒng)中，同樣也制定了手術(shù)方式的選擇流程。Clough等［7］根據(jù)病灶的大小來確定傳統(tǒng)保乳手術(shù)和保乳整形手術(shù)，而在保乳整形手術(shù)中，又根據(jù)病灶的不同位置來決定應(yīng)用不同的容積移位法。Weber等［8］根據(jù)乳房和病灶的情況分成IA～ⅢC9個(gè)級(jí)別，根據(jù)不同的級(jí)別來選擇不同的術(shù)式，包括保乳整形手術(shù)中的容積移位法和容積替代法。Hoffmann分類系統(tǒng)［24］以手術(shù)復(fù)雜程度為基礎(chǔ)進(jìn)行了系統(tǒng)性分類，分成兩大類、6個(gè)等級(jí)，由12個(gè)主類、13個(gè)亞類和39個(gè)細(xì)類組成，這樣細(xì)致的分級(jí)對(duì)判斷不同手術(shù)方式的難度提供了良好的參考。

在各類手術(shù)方式的腫瘤安全性沒有顯著性差別的情況下，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然是非常重要的問題。與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相比，保乳整形手術(shù)的手術(shù)范圍更大，切除組織更多，因此它應(yīng)該具有比傳統(tǒng)保乳手術(shù)更高的并發(fā)癥發(fā)生率，這一觀點(diǎn)也在文獻(xiàn)中得到了證實(shí)。最近的一篇系統(tǒng)性綜述中有7個(gè)前瞻性研究收集了保乳整形手術(shù)的并發(fā)癥數(shù)據(jù)，早期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%，主要的并發(fā)癥包括傷口延遲愈合、部分皮膚壞死、感染、血腫和血清腫［25］。還有文獻(xiàn)顯示，保乳整形手術(shù)會(huì)使傷口感染率提高至3倍，組織壞死率提高至8倍［26］。保乳整形手術(shù)中容積移位法和容積替代法的術(shù)后并發(fā)癥也是不同的。容積替代手術(shù)需要另外選擇乳腺腺體以外的供體區(qū)域組織，因此會(huì)增加供體區(qū)域的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，而手術(shù)范圍僅限于乳腺腺體內(nèi)部的容積移位法則不存在這樣的問題。Kronowitz等［27］在各類保乳整形手術(shù)中比較了鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、乳房縮小術(shù)和帶蒂背闊肌肌皮瓣術(shù)后發(fā)現(xiàn)，背闊肌肌皮瓣的術(shù)后并發(fā)癥顯著高于前兩者。其他研究也報(bào)道了容積替代法更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2%～77%），這大多是由于皮瓣供體區(qū)域并發(fā)癥及皮瓣壞死或丟失等因素所造成的［28-30］。

因此，面對(duì)種類繁多的手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)該根據(jù)簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷小和花費(fèi)少的原則來進(jìn)行選擇，而不能為了片面地追求手術(shù)方式的復(fù)雜性而放棄了對(duì)其他因素的考慮。2017年2月23日在瑞士巴塞爾舉行的保乳整形手術(shù)的共識(shí)會(huì)議上，來自德國(guó)、奧地利和瑞士三國(guó)的腫瘤外科和整形外科專家對(duì)關(guān)鍵問題進(jìn)行了討論［31］。專家們一致認(rèn)為每一種保乳整形手術(shù)技術(shù)都應(yīng)該個(gè)體化地應(yīng)用于每一例患者；操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小的容積移位法得到了絕大多數(shù)人的認(rèn)可；另外大部分專家接受帶蒂皮瓣作為容積替代法用于保乳整形手術(shù)，但反對(duì)應(yīng)用游離皮瓣來修復(fù)部分乳房切除術(shù)后的缺損。

2.2.4 保乳整形手術(shù)切緣的病理學(xué)檢查

保乳整形手術(shù)切緣的病理取材方法可以參照常規(guī)保乳手術(shù)。主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材（radial sections perpendicular to the margin）和切緣離斷取材（shave sections of the margin）［32］。兩種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)：① 垂直切緣放射狀取材的優(yōu)點(diǎn)是取材時(shí)將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，鏡下觀察時(shí)能準(zhǔn)確測(cè)量切緣與腫瘤的距離；缺點(diǎn)是工作量較大，且對(duì)大體離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只抽樣取材。② 切緣離斷取材的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對(duì)較少，能通過較少的切片對(duì)所有的切緣情況進(jìn)行鏡下觀察；缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確測(cè)量病變與切緣的距離。無論采取何種取材方法，建議在取材前對(duì)標(biāo)本切緣進(jìn)行染色，以便在顯微鏡下觀察時(shí)判斷真正的手術(shù)切緣，并正確測(cè)量腫瘤和切緣的距離。

保乳整形手術(shù)切緣的病理評(píng)估報(bào)告同樣也可以參照常規(guī)保乳手術(shù)。應(yīng)該包括以下內(nèi)容：墨染切緣狀態(tài)（陽(yáng)性或陰性），各切緣距腫瘤的距離，以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤(rùn)性癌）。保乳整形手術(shù)的“陽(yáng)性切緣”是指墨染切緣處有導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性癌累及。多數(shù)指南和共識(shí)中將傳統(tǒng)保乳手術(shù)中浸潤(rùn)性癌的“陰性切緣”定義為“墨染切緣處無腫瘤”［33］。保乳整形手術(shù)的“陰性切緣”及“安全距離”的定義目前并不一致，文獻(xiàn)報(bào)道有1、2、5及10 mm等不同的安全距離，也有觀點(diǎn)認(rèn)為浸潤(rùn)性癌“墨染切緣處無腫瘤”即為“陰性切緣”［4,34-35］。在接受保乳整形手術(shù)的導(dǎo)管原位癌患者中，較寬的安全距離與較低的局部復(fù)發(fā)率相關(guān)［36］。墨染切緣處無腫瘤累及的患者，建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。應(yīng)報(bào)告陽(yáng)性切緣及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤(rùn)性癌）。

2.2.5 保乳整形手術(shù)與放療

整形手術(shù)技術(shù)在保乳手術(shù)中的應(yīng)用不影響保乳整形術(shù)后輔助放療指征的界定，均應(yīng)參考同期別乳腺癌傳統(tǒng)保乳手術(shù)后的輔助放療指征。有腫瘤床加量指征或部分乳腺照射指征的患者接受保乳整形術(shù)后，腫瘤床的勾畫主要依據(jù)術(shù)中留置的鈦夾。

保乳術(shù)后放療實(shí)踐中腫瘤床勾畫的主要依據(jù)包括：定位時(shí)體表瘢痕處留置的金屬標(biāo)記，術(shù)中置入的鈦夾，術(shù)后殘腔內(nèi)的血清腫，以及術(shù)前影像學(xué)檢查。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用背闊肌肌皮瓣保乳整形手術(shù)后，由于腫瘤床被肌皮瓣取代，有將近40%病例的原發(fā)腫瘤床位置發(fā)生移動(dòng)（相對(duì)于術(shù)前影像學(xué)定義的腫瘤床），各方向的平均位移均超過1 cm，因而術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤床勾畫的指導(dǎo)意義降低；相比之下，放置鈦夾的數(shù)目是最有助于辨認(rèn)腫瘤床位置變化的因素。術(shù)后殘腔內(nèi)的血清腫隨著時(shí)間推移逐漸消退，尤其是接受輔助化療者，定位時(shí)血清腫往往不能清晰地辨認(rèn)。

因此，準(zhǔn)確的腫瘤床勾畫更加依賴于保乳手術(shù)后、整形手術(shù)前放置的鈦夾。保乳術(shù)后、整形術(shù)前應(yīng)在各切緣放置鈦夾4～6枚，盡可能在上、下、內(nèi)、外、基底及表面切緣各放置1枚，上、下、內(nèi)、外切緣的鈦夾應(yīng)放置在基底與表面之間距離的1/2處。以定位CT上鈦夾確定的三維區(qū)域勾畫腫瘤床，前界在皮下3.0～5.0 mm，后界在胸大肌筋膜表面或肋骨肋間肌表面。腫瘤床外放1.0～1.5 cm為瘤床加量或部分乳腺照射的臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），外放后前界仍維持在皮下3.0～5.0 mm，后界仍在胸大肌筋膜表面或肋骨肋間肌表面［37-38］。

3 保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)（NSM）

3.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)（nipplesparing mastectomy，NSM）能保留乳房美學(xué)相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)，有助于提高即刻乳房重建手術(shù)的美觀度和患者滿意度。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑵ NSM可適用于不宜保乳，但有乳房重建意愿的患者。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑶ 腫瘤累及乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areolar complex，NAC），如派杰氏?。≒aget’s disease）及病理證實(shí)乳頭后方腺體切緣陽(yáng)性是NSM的絕對(duì)禁忌證。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑷ 在經(jīng)過審慎選擇的患者中，NSM的腫瘤安全性與傳統(tǒng)的全乳切除術(shù)相似。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑸ 建議選擇放射狀或乳房下皺褶切口，以保護(hù)NAC血供。

⑹ 推薦NSM術(shù)中對(duì)乳頭后方腺體組織行病理檢查。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑺ 目前為止尚缺乏高級(jí)別證據(jù)提示術(shù)中放療可顯著降低NSM術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦對(duì)NAC的術(shù)中放療。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑻ NSM術(shù)后主要并發(fā)癥是乳頭的完全或部分壞死，外科醫(yī)生掌握該術(shù)式需要一定的學(xué)習(xí)曲線。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

3.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

隨著乳房重建技術(shù)的發(fā)展，越來越多的乳腺癌患者可以在術(shù)后保持形體的完整。傳統(tǒng)乳房切除術(shù)要求切除NAC，因此在乳房重建手術(shù)時(shí)需要對(duì)NAC進(jìn)行重建。但是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有36%的乳房重建患者對(duì)乳頭重建的效果不滿意［1］，同時(shí)乳頭的缺失也會(huì)引起患者的心理問題［2］。1962年，F(xiàn)reeman［3］首先提出了NSM的理念，但是該術(shù)式用于乳腺癌治療后也帶來了腫瘤安全性的爭(zhēng)議。

3.2.1 NSM的適應(yīng)證和禁忌證

術(shù)前對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查是挑選適合接受NSM者的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道，在乳腺體格檢查有NAC異常表現(xiàn)的患者（如乳頭凹陷、乳頭部位可以捫及腫塊等)中，61%存在NAC的癌累及［4］，這類患者在絕大多數(shù)的文獻(xiàn)和教材中都列為NSM的禁忌。另外，不推薦炎性乳腺癌和乳頭派杰氏病的患者接受NSM手術(shù)。

腫瘤到乳頭的距離（tumor-to-nipple distance，TND）指腫瘤邊緣到NAC的最近距離，是一個(gè)非常重要的評(píng)估指標(biāo)。很多研究顯示，TND越小，NAC存在癌累及的概率越高。對(duì)于TND最佳臨界值的設(shè)定尚存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為是2 cm，但有研究認(rèn)為1 cm也是安全的［4］，也有研究者認(rèn)為只要乳頭后方切緣病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)，患者仍然可以接受NSM。

腫瘤的大小也是影響NAC有無癌累及的重要因素，但這一點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。大部分研究顯示，隨著腫瘤病灶的增大，NAC癌累及率明顯增加。Mallon等［5］發(fā)現(xiàn)，在腫瘤大于等于5 cm時(shí)，NAC累及率高達(dá)31.8%。但也有研究認(rèn)為，不論腫瘤大小如何，都能安全地進(jìn)行NSM［6］。但浸潤(rùn)性癌病灶超過5 cm則面臨術(shù)后放療的問題，而NSM手術(shù)后往往會(huì)進(jìn)行乳房重建，而放療對(duì)于乳房重建特別是假體重建的患者會(huì)造成顯著影響（切口愈合、重建效果等）。對(duì)于這些明確需要接受術(shù)后放療的患者，更多的醫(yī)生會(huì)建議延期乳房重建。同時(shí)由于放療后的皮膚僵硬而失去彈性，手術(shù)時(shí)需要大部分切除，因此更愿意選擇自體組織乳房重建從而可以獲得足量的健康皮膚。在這種情況下，乳房切除術(shù)時(shí)乳頭的保留就失去了意義，從而不需要進(jìn)行NSM。

腫瘤的多灶性或多中心性是保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌證，在這些患者中是否能夠施行NSM也是關(guān)注的焦點(diǎn)。一般根據(jù)病灶分布范圍是否位于同一象限可分為多灶性腫瘤和多中心性腫瘤。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與單病灶相比，多灶性乳腺癌的NAC癌累及率沒有明顯的差別，而多中心性乳腺癌則高達(dá)29.6%［6］。鑒于多中心性病灶的患者較高的NAC癌累及率，臨床實(shí)踐中一般不建議該類患者選擇NSM。若患者本身有強(qiáng)烈的NSM術(shù)式的意愿，可在確保NAC后方組織病理檢查陰性的前提下謹(jǐn)慎實(shí)施。

Mallon等［5］發(fā)現(xiàn)在腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中，乳頭受侵犯的比例為24.4%，而腋窩淋巴結(jié)陰性的患者中則只有10%（P＜0.05）。雖然淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)是否與NAC的累及率相關(guān)目前尚有爭(zhēng)議，但個(gè)別研究提示NAC的累及率很可能隨著陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量的增多而升高［5］。其次考慮到腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目達(dá)到4枚以上時(shí)，這部分患者不可避免地需要接受術(shù)后輔助放療，而放療對(duì)NSM術(shù)后乳房重建的影響是顯而易見的，故臨床實(shí)踐中不推薦對(duì)腋窩淋巴結(jié)顯著轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施NSM。

組織學(xué)級(jí)別高低與NAC的累及率同樣具有相關(guān)性。組織學(xué)級(jí)別越高，越易出現(xiàn)NAC的累及。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)者NAC的癌累及率為17.2%，而1級(jí)者僅為8.7%［7］。乳腺癌常用的免疫組化指標(biāo)包括雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）的表達(dá)情況與NAC的癌累及率也有一定的關(guān)系。很多研究顯示，HER-2陽(yáng)性乳腺癌的NAC累及率高于HER-2陰性乳腺癌［7］。但是ER和PR的表達(dá)情況與NAC的累及率是否相關(guān)尚存在爭(zhēng)議［8］。

伴有乳頭溢液的乳腺癌患者（溢液涂片發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞）是否能接受NSM的問題存在很大的爭(zhēng)議，既往的NSM臨床研究往往排除了具有血性溢液的患者［9］，因此缺少相應(yīng)的安全性數(shù)據(jù)，但仍有學(xué)者會(huì)在該類患者中選擇NSM，他們認(rèn)為雖然乳頭溢液中有癌細(xì)胞，但病灶并沒有侵犯乳頭，只是通過乳管排出乳頭而已；同時(shí)在進(jìn)行NSM手術(shù)時(shí)，嚴(yán)格地切除乳頭內(nèi)部的大導(dǎo)管，只保留乳頭的表皮和真皮，應(yīng)該可以獲得很好的安全性［10］。反對(duì)者則認(rèn)為腫瘤病灶通過乳管排出帶有癌細(xì)胞的溢液，不能排除在乳管中種植的可能；另外乳頭后方的病理取材具有一定的局限性，在這種情況下很難對(duì)單個(gè)導(dǎo)管上皮進(jìn)行連續(xù)精確地取材，從而容易產(chǎn)生誤判，因此在這類患者中進(jìn)行NSM應(yīng)該非常慎重。

NSM手術(shù)最大的目的在于能夠保留乳房外部輪廓的完整性，從而為之后的乳房重建手術(shù)創(chuàng)造良好條件。另一種同樣以保留乳房完整外形為目標(biāo)的手術(shù)方式——保乳手術(shù)與NSM相比，到底有什么不同？適應(yīng)證和禁忌證存在怎樣的差別？

即便是在NSM已經(jīng)廣泛開展的西方國(guó)家中，這一問題也存在著分歧。具有代表性的觀點(diǎn)有，很多醫(yī)生認(rèn)為NSM并不是無法進(jìn)行保乳手術(shù)患者的替代手術(shù)方式，很多不能施行保乳手術(shù)的患者同樣也不具有NSM的適應(yīng)證。相反地，NSM適合于想要保留乳房完整外形而又不愿意接受放療的患者，而這些患者往往也是保乳手術(shù)的適合人群。以美國(guó)喬治城大學(xué)的NSM適應(yīng)證為例，他們要求患者的腫瘤病灶小于3 cm、腫瘤到乳頭的距離大于2 cm、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、沒有腫瘤皮膚侵犯或炎性乳腺癌、派杰氏病等［11］。在這樣嚴(yán)格適應(yīng)證的限定下，很多患者同樣適合進(jìn)行保乳手術(shù)。另外的觀點(diǎn)認(rèn)為，保乳手術(shù)使乳腺癌患者保持形體的完整成為可能，但是通過長(zhǎng)期的隨訪，保乳手術(shù)仍然有8.8%～20.0%的復(fù)發(fā)率［10］。NSM是無法接受保乳手術(shù)患者的另一個(gè)選擇，但并不意味著完全替代。NSM往往被推薦在保乳手術(shù)預(yù)期效果不佳的患者中施行，如乳房較小、預(yù)期保乳手術(shù)無法獲得安全切緣或良好的美容效果等［12］。另外在一些具有高危因素的年輕患者中，NSM與保乳手術(shù)相比，可能會(huì)在保障乳房外形完整的前提下，獲得更好的安全性。

3.2.2 NSM的腫瘤安全性

NSM的腫瘤安全性，到目前為止尚沒有高級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來證明。最大宗的單中心研究來自意大利米蘭的歐洲腫瘤研究所（European Institute of Oncology，EIO）［13］，1 001例患者經(jīng)過中位20個(gè)月的隨訪，局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為1.4%，未出現(xiàn)乳頭乳暈區(qū)復(fù)發(fā)情況。而在同期手術(shù)的一項(xiàng)研究分析中［14］，934例NSM經(jīng)過中位隨訪50個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率為3.6%，NAC的局部復(fù)發(fā)率為0.8%。2016年的一項(xiàng)meta分析研究中［15］，12 358例NSM手術(shù)經(jīng)過平均38個(gè)月的隨訪，總的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為2.38%，總并發(fā)癥發(fā)生率為22.3%，部分和（或）全部乳頭壞死率為5.9%。2015年一項(xiàng)包含20個(gè)觀察性研究的meta分析［16］發(fā)現(xiàn)，與改良根治術(shù)和（或）保留皮膚的全乳切除術(shù)相比，NSM在總生存率、無病生存率和局部復(fù)發(fā)率上分別降低了平均風(fēng)險(xiǎn)3.4%（P=0.073）、9.6%（P=0.056）和0.4%（P=0.567），雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究至少提示NSM并未顯示出腫瘤安全性問題。2016年科克倫圖書館針對(duì)NSM進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析［17］，與全乳切除術(shù)相比，NSM的總體生存率HR=0.72（95%CI：0.46～1.13），局部復(fù)發(fā)率HR=0.28（95%CI：0.12～0.68），總并發(fā)癥率RR=0.10（95%CI：0.01～0.82），雖然從數(shù)據(jù)上看NSM有優(yōu)勢(shì)，但由于觀察性研究存在很大的選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)級(jí)別較低，在實(shí)施該手術(shù)前應(yīng)該對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)有充分而廣泛的討論。2013年以來美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南認(rèn)為，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的乳腺癌病例，NSM也是一種可選方案。

3.2.3 NSM的手術(shù)操作問題

NSM的手術(shù)操作中建議把穿刺活檢的針道設(shè)計(jì)在切口之內(nèi)一并切除。支持這一觀點(diǎn)的理由是，有文獻(xiàn)報(bào)道，穿刺活檢時(shí)皮膚癌細(xì)胞污染比例為25%［18］。雖然針道被癌細(xì)胞污染并不意味著癌細(xì)胞能夠存活并種植，同時(shí)穿刺切口發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率也非常低，但是由于切除針道操作簡(jiǎn)單，也不會(huì)給乳房外形帶來很大的影響，所以還是建議在術(shù)中切除針道。

同時(shí)，在NSM手術(shù)中建議切除乳頭內(nèi)或乳頭后方的大導(dǎo)管。Rusby等［19］研究了乳頭的橫斷解剖結(jié)構(gòu)來探討乳頭末端導(dǎo)管的走行。當(dāng)殘留乳頭皮膚的厚度為2 mm時(shí)，96%的導(dǎo)管會(huì)被切除，當(dāng)乳頭皮膚的厚度為3 mm時(shí)，則只有87%的導(dǎo)管被切除。此外，他們還通過血管內(nèi)皮染色和對(duì)乳頭血管的評(píng)估來證明乳頭的生存能力。當(dāng)殘留乳頭的皮膚為2 mm時(shí)，在橫截面上約50%的乳頭血管仍然被保留。他們的觀察提供了有價(jià)值的解剖信息，表明對(duì)乳腺導(dǎo)管束的切除不會(huì)損害乳頭真皮層的小動(dòng)脈血供。美國(guó)紐約斯隆-凱特琳紀(jì)念癌癥中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）腫瘤中心規(guī)定NSM時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格地切除乳頭內(nèi)部的大導(dǎo)管，只保留乳頭的表皮和真皮，并且也能獲得較低的NAC壞死率［10］。

NSM手術(shù)切口的選擇會(huì)影響NAC、皮瓣血供和切除乳房腺體組織的難易程度，而NAC和皮瓣血供的情況與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。術(shù)前的穿刺點(diǎn)、腫瘤的位置及重建方式等都會(huì)影響手術(shù)切口的選擇。文獻(xiàn)報(bào)道的NSM手術(shù)切口種類繁多。但相關(guān)臨床研究多為回顧性臨床研究，且切口選擇并非主要研究對(duì)象。因此，關(guān)于NSM手術(shù)切口選擇的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)十分有限。臨床上常用的切口位置有乳房側(cè)面、環(huán)乳暈區(qū)及乳房下皺襞［20］。Endara等［21］對(duì)41項(xiàng)臨床研究進(jìn)行綜合分析，研究者把15種不同的切口方式歸為5類：放射狀切口、乳暈旁/環(huán)乳暈切口、乳房下皺襞切口、乳房提升術(shù)切口和經(jīng)乳暈切口，5類切口的NAC壞死率分別是8.83%、17.81%、9.09%、4.76%和81.82%。Chung等［10］的研究將NSM手術(shù)切口分為4類：經(jīng)乳暈環(huán)乳頭切口、經(jīng)乳暈經(jīng)乳頭切口、乳房下切口和環(huán)乳暈切口。這些分類方法的根本出發(fā)點(diǎn)是為了在臨床研究中便于統(tǒng)計(jì)和描述，其實(shí)并無嚴(yán)格的解剖學(xué)依據(jù)可循。

總而言之，合適的手術(shù)操作應(yīng)首先考慮全部腺體組織的切除，確保腫瘤治療的安全，另外需盡可能地保留乳頭乳暈區(qū)的血供，降低乳頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。最后需要考慮的是減少術(shù)后瘢痕對(duì)NSM術(shù)后重建乳房美觀的影響。

3.2.4 NSM術(shù)前和術(shù)中對(duì)皮瓣和NAC血供的評(píng)估

高場(chǎng)強(qiáng)MR（1.5T以上）可通過三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影成像最大密度投影技術(shù)（maximal intensity projection，MIP）獲得血管的三維圖像，能夠直觀地觀察血管的空間結(jié)構(gòu)、走行及分布；多平面對(duì)比增強(qiáng)圖像能夠在各平面上對(duì)血供進(jìn)行評(píng)估，MR所能夠觀察到的動(dòng)脈管徑最小約1 mm。Seitz等［22］的研究顯示，MR上NAC的血供可分為5個(gè)解剖區(qū)域：內(nèi)側(cè)（I型）、外側(cè)（Ⅱ型）、中央（Ⅲ型）、下象限（Ⅳ型）和上象限（Ⅴ型），以單獨(dú)一型為主或混合多種類型，同一患者左右兩側(cè)稍有差異，其中內(nèi)上象限來源的血供占了絕大多數(shù)。術(shù)前對(duì)NAC血供來源的評(píng)估有助于手術(shù)切口的選擇。

熒光和（或）吲哚菁綠血管造影可以應(yīng)用于術(shù)中對(duì)皮瓣和NAC的血供進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。Dua等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，NAC的灌注模式按照起源可分為三型：V1（深部乳房組織型）、V2（周圍皮膚型）和V3（V1+V2型），不同類型的NAC壞死率各有不同。術(shù)中應(yīng)用熒光（或）吲哚菁綠血管造影能夠幫助選擇手術(shù)切口位置及引導(dǎo)切除缺血的皮膚，從而顯著降低再手術(shù)率及皮膚壞死率。

3.2.5 NSM的術(shù)中病理評(píng)估

NAC后方組織的病理活檢評(píng)估是決定可否進(jìn)行NSM的關(guān)鍵，也是目前臨床采用的主要方法。通過對(duì)NAC基底部乳腺組織進(jìn)行病理評(píng)估可在一定程度上預(yù)判NAC是否有腫瘤累及。病理評(píng)估主要有術(shù)中冷凍切片病理評(píng)估和術(shù)前病理活檢等方法［5］。

術(shù)中對(duì)NAC基底切緣的乳腺組織進(jìn)行冷凍切片的快速病理診斷是目前在NSM術(shù)式中最常用的方法。如果冷凍檢測(cè)結(jié)果為陰性，則可行NSM手術(shù)；如果送檢組織見腫瘤累及，則切除NAC。有研究顯示，NAC后方組織的術(shù)中冷凍評(píng)估的特異度較好，可達(dá)96.2%和99.0%；靈敏度報(bào)道高低不一，64%和92%均有報(bào)道［24-25］。NAC基底切緣陽(yáng)性主要包括導(dǎo)管原位癌和浸潤(rùn)性癌的累及；小葉原位癌是否也看作NAC累及目前尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)樾∪~原位癌被認(rèn)為更可能是一種危險(xiǎn)因素。

NAC基底組織的術(shù)中冷凍評(píng)估存在假陰性和假陽(yáng)性的可能。文獻(xiàn)報(bào)道NAC后方組織的術(shù)中冷凍評(píng)估的假陰性率高低不等，較高者可達(dá)8.6%及9.2%［26-27］。假陰性的可能原因包括：送檢的NAC基底組織切除不全；送檢組織較小，有時(shí)含有脂肪組織，冷凍制片比較困難，容易導(dǎo)致送檢組織制片不全；形態(tài)比較溫和的腫瘤，如低級(jí)別導(dǎo)管原位癌、分化好的浸潤(rùn)性癌、小葉癌等，冷凍切片中有時(shí)腫瘤細(xì)胞與良性的上皮增生性病變難以區(qū)分，導(dǎo)致低估性診斷。冷凍檢測(cè)假陰性的患者經(jīng)術(shù)后石蠟切片證實(shí)NAC后方組織受腫瘤累及后，仍需切除NAC。術(shù)中冷凍評(píng)估假陽(yáng)性的可能性相對(duì)低一些［25］，冷凍切片中的導(dǎo)管上皮不典型增生、旺熾性乳頭狀瘤等病變可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的診斷，從而導(dǎo)致不必要的NAC切除。

鑒于術(shù)中冷凍評(píng)估存在的假陰性和假陽(yáng)性可能，而且對(duì)病理醫(yī)生而言，觀察石蠟切片中的活檢組織遠(yuǎn)比在冰凍切片中觀察少量組織更為容易，病理報(bào)告的準(zhǔn)確性也會(huì)更高，部分機(jī)構(gòu)推薦石蠟檢測(cè)NAC后方組織［28］或術(shù)前對(duì)NAC后方的乳腺組織進(jìn)行麥默通等病理活檢，以決定是否行NSM。

3.2.6 NSM和放療

NSM術(shù)中或術(shù)后是否加用或聯(lián)合局部放療目前尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，這個(gè)問題最終取決于NSM術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。NSM術(shù)式腫瘤安全性的基礎(chǔ)為NAC無隱匿性的腫瘤累及，既往文獻(xiàn)中所報(bào)道的NAC腫瘤的累及率為0～58%，腫瘤累及率的差異與原發(fā)腫瘤大小、部位、腋窩淋巴結(jié)是否陽(yáng)性等相關(guān)［10］。NSM術(shù)后乳頭復(fù)發(fā)率介于0～12%之間，其中未接受放療和放療后患者的乳頭復(fù)發(fā)率分別為0～12%和0～2%［13］。

外照射在NSM手術(shù)后的應(yīng)用并不常見，文獻(xiàn)報(bào)道也很少，其中瑞典卡羅林斯卡（Karolinska）研究所［29］于1988—1994年前瞻性地入組了216例患者行NSM手術(shù)治療，中位隨訪時(shí)間13年后，接受放療的患者局部復(fù)發(fā)率為8.5%，而未接受放療的患者局部復(fù)發(fā)率高達(dá)28.4%，該研究結(jié)果顯示，局部放療能降低局部復(fù)發(fā)率。

在NSM與放療的結(jié)合中，除了傳統(tǒng)的外照射，意大利EIO報(bào)道了針對(duì)NSM的特殊術(shù)中放療技術(shù)，這個(gè)研究也是迄今為止報(bào)道病例數(shù)最多的NSM。該研究自2002年起入組病例，接受NSM的指征為無乳頭回縮及溢血，冰凍病理提示NAC下無腫瘤累及，腫瘤距離乳頭3 cm以上，腋下淋巴結(jié)陰性。采用的手術(shù)技術(shù)為皮下腺體切除的乳腺切除手術(shù)，保留3～5 mm皮膚厚度及皮下血管，同時(shí)單獨(dú)取乳頭后方組織進(jìn)行冰凍病理檢查。如冰凍病理陽(yáng)性，則切除NAC；如冰凍病理陰性，則開始術(shù)中電子線放療（electron intraoperative treatment，ELIOT）的步驟。具體放療的靶區(qū)為NAC及外擴(kuò)1 cm范圍為計(jì)劃放療靶區(qū)，放療劑量為單次電子線16 Gy。

2012年研究者報(bào)道了中位隨訪期50個(gè)月的局部控制率等療效［14］，在772例浸潤(rùn)性癌患者中，乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.6%，NAC復(fù)發(fā)率為0.8%；在162例原位癌患者中，乳腺其他部位復(fù)發(fā)率為4.9%，NAC復(fù)發(fā)率為2.9%。總共934例患者中有861例接受放療，其中只有1.3%的患者出現(xiàn)NAC部位的復(fù)發(fā)。根據(jù)對(duì)復(fù)發(fā)高危因素的分析，研究認(rèn)為在浸潤(rùn)性癌患者中的高危因素是腫瘤分級(jí)及HER-2狀態(tài)，但對(duì)于NAC復(fù)發(fā)高危因素則是伴廣泛性導(dǎo)管內(nèi)癌成分（extensive intraductal component，EIC）及雌激素受體狀態(tài)等。

以上兩個(gè)臨床研究是在NSM中為數(shù)不多的前瞻性研究，兩個(gè)研究結(jié)果都提示不管是術(shù)后放療（瑞典研究）還是術(shù)中放療（意大利研究）聯(lián)合NSM都能降低局部復(fù)發(fā)率，但值得關(guān)注的是瑞典研究中術(shù)后患者入組放療的指征并不很明確。即便如此，在對(duì)整組患者的局部復(fù)發(fā)部位的分析中，顯示77%的患者的復(fù)發(fā)部位為同側(cè)象限，此結(jié)果也提示了加強(qiáng)原病灶瘤床區(qū)局部治療的必要性。

對(duì)于EIO系列研究的解讀就更需謹(jǐn)慎，因?yàn)樾g(shù)中放療技術(shù)在目前并非常規(guī)技術(shù)。另外一項(xiàng)來自歐洲的術(shù)中放療研究Targit，由于其入組流程的復(fù)雜和合理性，其最終療效仍為大家爭(zhēng)議和討論?？傊词乖诒Ｈ橹委熤?，術(shù)中電子線放療的復(fù)發(fā)率也比常規(guī)放療高，而用術(shù)中電子線放療取代整個(gè)胸壁的照射及區(qū)域淋巴結(jié)的照射，也是值得商榷的。

以上兩個(gè)研究是放療在NSM的嘗試，從整個(gè)NSM的治療原則出發(fā)，患者的選擇和手術(shù)質(zhì)控是整個(gè)治療的關(guān)鍵，對(duì)于不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要采取不同的聯(lián)合放療方案。探討放療在NSM中的地位還需回歸到乳腺癌切除術(shù)后輔助放療的目的層面。

丹麥研究和加拿大溫哥華研究在20世紀(jì)末已確立了在復(fù)發(fā)高危的乳腺癌患者中給予局部胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)放療后不僅能降低近2/3局部復(fù)發(fā)率，還能提高約10%的總生存率［30-32］。在這個(gè)前提下，如果NSM挑選的患者腫瘤足夠?。ㄐ∮诘扔? cm），距離乳頭距離足夠遠(yuǎn)（大于等于3 cm），術(shù)中冰凍乳頭后方組織無腫瘤累及，術(shù)中前哨腋下淋巴結(jié)陰性，換言之，復(fù)發(fā)低危的患者并不需要術(shù)中放療及術(shù)后放療。但如果是復(fù)發(fā)高危的患者接受了NSM，如腋下淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目大于等于4枚、腫塊大于5 cm，則需要行術(shù)后胸壁、區(qū)域淋巴結(jié)的輔助放療。而復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危的患者需要同時(shí)考慮其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行輔助放療決策，這些因素包括：腫瘤大于2 cm、近切緣或切緣陽(yáng)性、脈管陽(yáng)性、組織學(xué)高級(jí)別、絕經(jīng)前、年齡小于50歲及未行全身治療。中危復(fù)發(fā)患者的放療仍然有爭(zhēng)議，在進(jìn)行放療決策時(shí)需要放療和手術(shù)及其他科室慎重討論后決定。同時(shí)，此類患者以何種放療方式介入，放療的劑量確定等則需要更多的臨床研究和數(shù)據(jù)來證明。

NAC的術(shù)中電子線放療常規(guī)應(yīng)用于NSM手術(shù)的患者存在爭(zhēng)議，特別是腫瘤足夠小、距離乳頭距離足夠遠(yuǎn)、術(shù)中冰凍乳頭后方組織無腫瘤累及、術(shù)中前哨腋下淋巴結(jié)陰性的患者。但是對(duì)于乳頭乳暈后方切緣假陰性或者近切緣的患者應(yīng)考慮給予局部放療。單純應(yīng)用術(shù)中電子線放療在NSM手術(shù)后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者中的價(jià)值還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪或者前瞻性研究的支持。

3.2.7 NSM的術(shù)后并發(fā)癥

NSM術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是乳頭壞死。文獻(xiàn)報(bào)道，NSM術(shù)后乳頭壞死率為0～19%［21，33-36］。有些患者僅發(fā)生乳頭乳暈區(qū)表皮的壞死或壞死面積小于整個(gè)乳頭的1/3，稱為部分乳頭壞死［37，43］；有些患者會(huì)發(fā)生整個(gè)乳頭的壞死、脫落。乳頭壞死與術(shù)后放療、吸煙、切口選擇和電刀的使用有關(guān)［38］。乳頭乳暈區(qū)的感覺異常和疼痛也是NSM術(shù)后的并發(fā)癥。在Araco等［39］的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，切口選擇是唯一與術(shù)后乳頭乳暈區(qū)感覺異常發(fā)生相關(guān)的因素。與乳房下皺襞切口相比，乳暈旁切口在術(shù)后6個(gè)月發(fā)生乳頭乳暈區(qū)感覺異常的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.7倍，乳暈區(qū)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)提高了3.5倍。

4 自體皮瓣乳房重建

4.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 自體皮瓣是乳房重建的主要方法之一。證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑵ 自體皮瓣的供區(qū)主要包括腹部、背部等部位，選擇不同皮瓣移植取決于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的能力、經(jīng)驗(yàn)和患者意愿。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑶ 自體皮瓣重建乳房輪廓自然、柔軟，但是會(huì)增加供區(qū)疤痕和并發(fā)癥。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑷ 自體皮瓣重建乳房對(duì)于放療的耐受性優(yōu)于植入物。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑸ 患者接受自體皮瓣乳房重建術(shù)后需要一定的康復(fù)期，但是不會(huì)顯著延遲輔助治療時(shí)間。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑹ 外科醫(yī)生掌握自體皮瓣乳房重建技術(shù)需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

4.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

4.2.1 安全性

接受自體組織皮瓣乳房重建手術(shù)的乳腺癌患者，對(duì)其腫瘤學(xué)安全性的顧慮主要在于，乳房重建手術(shù)的實(shí)施是否會(huì)對(duì)輔助治療的及時(shí)和順利實(shí)施產(chǎn)生影響，從而改變患者的生存率，以及重建的乳房是否會(huì)影響局部區(qū)域復(fù)發(fā)灶的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治。

絕大多數(shù)乳腺癌患者通常在全乳切除術(shù)后30～40 d開始術(shù)后輔助化療。手術(shù)到化療的時(shí)間（time to chemotherapy，TTC）若延長(zhǎng)，可能會(huì)削減輔助化療的獲益率。目前對(duì)于最佳的TTC如何界定尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)由美國(guó)M.D. Anderson腫瘤中心開展的研究［1］囊括了2005—2010年在加利福尼亞癌癥登記處登記在案的24 843例I～Ⅲ期乳腺癌患者；所有患者按TTC分為4組，分別為TTC小于等于30 d、31～60 d、61～90 d及大于等于91 d。經(jīng)過62.7個(gè)月的中位隨訪時(shí)間后，與TTC小于等于30 d的患者相比，TTC大于等于91 d的患者總生存率（OR=1.34，95%CI：1.15～1.57）和乳腺癌相關(guān)生存率（OR=1.27，95%CI：1.05～1.53）均較差，而TTC為31～60 d及61～90 d的患者則并無差異。因此，對(duì)于需接受術(shù)后輔助化療的患者，尤其是三陰性乳腺癌，建議化療的初始時(shí)間應(yīng)在術(shù)后90 d以內(nèi)。對(duì)于乳房重建是否會(huì)影響乳腺癌的輔助化療的開始時(shí)間，其關(guān)鍵點(diǎn)在于術(shù)后并發(fā)癥的處理。游離皮瓣需應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行血管吻合，存在術(shù)中或術(shù)后血管危象而需緊急手術(shù)解救等早期較危急的情況；帶蒂皮瓣血供雖然較為穩(wěn)定，但供區(qū)并發(fā)癥尤其是血腫的發(fā)生率增高［2-3］。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的研究結(jié)果［4］顯示，199例接受乳腺癌全乳切除術(shù)和即刻乳房重建術(shù)的患者中有28%的患者發(fā)生并發(fā)癥，其中位TTC為41 d，而未行乳房重建患者的中位TTC為42 d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.61）。進(jìn)一步分析在自體組織乳房重建患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中位TTC為72 d，未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者的中位TTC為49 d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.25）。2015年1篇meta分析入組14項(xiàng)研究共5 270例乳腺癌患者，其中1 942例患者接受全乳切除術(shù)后即刻乳房重建，3 328例患者接受全乳切除術(shù)；行重建術(shù)后的患者的中位TTC為29～61 d，全乳切除術(shù)后的TTC為21～61 d，可見重建手術(shù)并未顯著延長(zhǎng)TTC［5］。

對(duì)于腫塊較大和（或）臨床可疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可手術(shù)乳腺癌患者而言，術(shù)后輔助治療的及時(shí)進(jìn)行尤為重要，因此這部分患者中乳房重建的開展需更謹(jǐn)慎。Tanos等［6］的研究納入了2007—2013年的114例此類乳腺癌患者，共分為3組，包括無重建組（26例）、擴(kuò)張器或假體重建組（38例）和自體組織重建組（50例）。該研究將延誤4周以上的輔助治療均定義為治療延誤，3組的延誤率均較高，分別為16%、22%和14%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與未進(jìn)行乳房重建的患者相比，進(jìn)行了乳房重建的乳腺癌患者并未因此延誤了術(shù)后輔助治療的開始時(shí)間。對(duì)于高危需要接受放療的患者，在放療前行即刻自體組織乳房重建不會(huì)影響腫瘤局部控制率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率［7］?；仡櫺苑治鋈榍谐笞泽w組織即刻乳房重建后行放療（30例）或放療后Ⅱ期乳房重建（32例），兩組局部復(fù)發(fā)率（3.3%和3.3%)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（10.0%和3.1%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。

總體而言，目前的數(shù)據(jù)顯示自體皮瓣重建并不會(huì)影響腫瘤學(xué)的安全性和患者的生存。亞洲人群中，Park等［9］對(duì)2002—2010年在韓國(guó)首爾大學(xué)附屬醫(yī)院接受全乳切除行即刻重建及未進(jìn)行重建手術(shù)共362例患者（按1∶2配比）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，即刻重建組5年的無局部復(fù)發(fā)生存率為96.2%，而無重建組為96.4%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其5年無疾病生存率兩組差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即刻重建組為92.0%；無重建組為89.9%）。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)951例重建患者（27.0%的患者接受腹部皮瓣重建，51.5%的患者接受背闊肌肌皮瓣或聯(lián)合假體重建，25.5%的患者接受假體重建）中位隨訪26.6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，僅2%的患者發(fā)生局部區(qū)域性復(fù)發(fā)［10］。2014年臺(tái)灣一項(xiàng)研究入組192例腫塊較大和（或）臨床可疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可手術(shù)乳腺癌（Ⅲ期），其中140例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，52例行改良根治術(shù)后即刻腹直肌皮瓣重建術(shù)，隨訪數(shù)據(jù)顯示，兩組間的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重建術(shù)后的患者并未顯示會(huì)影響局部復(fù)發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)和輔助治療的開始時(shí)間；相反這組資料顯示，即刻重建組的5年乳腺癌相關(guān)生存率顯著高于對(duì)照組（84.6% vs 61.2%）［11］。

4.2.2 高危因素

自體組織乳房重建術(shù)前需綜合性評(píng)估腫瘤期別及治療策略、患者體型、個(gè)體心理及家屬的要求，全身情況包括合并的疾病、有無吸煙史等，供受區(qū)的血管條件，放療、化療及內(nèi)分泌治療等因素，選擇合適的手術(shù)技術(shù)和時(shí)機(jī)來降低重建手術(shù)的并發(fā)癥和失敗風(fēng)險(xiǎn)。自體組織重建可能涉及顯微外科技術(shù)，應(yīng)該建立一支經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括放射科、乳腺外科、整形外科及專科護(hù)士等［12-14］。

患者全身情況：除了外科手術(shù)前的常規(guī)檢查評(píng)估外，還應(yīng)該注意以下情況：合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、深靜脈血栓病史、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫性疾病等內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)，嚴(yán)重肥胖、長(zhǎng)期吸煙，都是增加自體組織重建并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，應(yīng)視為手術(shù)的相對(duì)禁忌［15-16］。對(duì)于有懷孕生育意愿的年輕乳腺癌患者不宜采用腹直肌肌皮瓣進(jìn)行乳房重建［24］。老年［25］、年輕未生育［26］及炎性乳腺癌［27］等高危因素不再是重建手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但需慎重選擇。

供、受區(qū)因素：良好的血運(yùn)是重建自體組織成活必需的前提，需要考慮乳腺手術(shù)后是否出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染及延遲愈合，供區(qū)及受區(qū)切口瘢痕位置、走向、硬度、粘連程度、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮膚組織的厚度、彈性及緊張程度，如供受區(qū)因外傷或手術(shù)史或大劑量放療史不能提供必需的血管條件，則不宜行重建手術(shù)。但有經(jīng)驗(yàn)的重建團(tuán)隊(duì)無論是供區(qū)皮瓣還是受區(qū)血管的選擇都有多套備選方案。

乳腺癌輔助治療因素：化療可造成人體免疫功能下降、抗感染能力降低，新輔助化療可能增加即刻乳房重建術(shù)后皮瓣脂肪壞死及感染的發(fā)生率［17-18］。放療的照射區(qū)域會(huì)發(fā)生纖維組織增生、組織萎縮、血管硬化甚至閉鎖，可能增加術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率［19］。內(nèi)分泌治療中他莫昔芬的使用可能會(huì)增加移植皮瓣的血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)［20］。

患者心理因素：乳房再造需求與患者的生活條件、受教育背景、家庭狀況及對(duì)疾病的心理承受能力等因素相關(guān)。術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分溝通，讓患者了解再造手術(shù)的意義和方法、患者獲益、風(fēng)險(xiǎn)因素以及不確定因素，了解再造乳房在外形、質(zhì)地、感覺等方面與正常乳房的差別，建立合理的手術(shù)期望，使患者對(duì)手術(shù)效果有正確的預(yù)期。患者的心理狀況對(duì)乳房再造術(shù)選擇及獲得成功至關(guān)重要。對(duì)于因各種原因出現(xiàn)明顯精神、心理障礙［21-22］；對(duì)不能正確面對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)手術(shù)效果期望值過高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)［23］。

近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與革新，即刻自體組織乳房重建因其在保證腫瘤安全性的基礎(chǔ)上能使患者獲得更好的心理效益、經(jīng)濟(jì)成本效益的優(yōu)勢(shì)，而成為越來越多外科醫(yī)生及患者的優(yōu)先選擇，患者參與決策和一支經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科專業(yè)重建團(tuán)隊(duì)是決定即刻自體組織乳房重建能否成功的重要因素［28］。

4.2.3 手術(shù)方法的分類

自體皮瓣乳房重建技術(shù)主要采用3種自體組織瓣技術(shù)：① 帶蒂組織瓣技術(shù)，傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣技術(shù)以背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）［29］、單蒂或雙蒂TRAM技術(shù)為主。近年來，隨著穿支血管分離技術(shù)的普及，也有人應(yīng)用穿支皮瓣技術(shù)進(jìn)行乳房重建，包括胸背動(dòng)脈穿支皮瓣技術(shù)、肋間動(dòng)脈穿支皮瓣技術(shù)、胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣技術(shù)等［30-32］。② 游離組織瓣技術(shù)，包括游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）、腹壁淺動(dòng)脈皮瓣（super ficial inferior epigastric artery flap，SIEA）、游離的腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps，TRAM）、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣（superior gluteal artery perforator flap，SGAP）和股深動(dòng)脈穿支皮瓣（profunda artery perforator，PAP）等［33-35］。③ 自體組織瓣移植結(jié)合假體植入技術(shù)，主要以背闊肌?。ㄆぃ┌曷?lián)合假體植入技術(shù)為主。在自體皮瓣供區(qū)的選擇中，應(yīng)當(dāng)遵循血供優(yōu)先原則、經(jīng)濟(jì)原則和節(jié)省供區(qū)原則，患者的體型、乳房形態(tài)及供區(qū)條件是3個(gè)重要的考慮因素［36-38］。

應(yīng)用自體組織瓣乳房重建可以達(dá)到較好的美學(xué)效果。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大或全身情況較差的患者，延期重建是更好的選擇。當(dāng)腫瘤切緣或者分期尚不能明確時(shí)，可采取延遲的即刻重建技術(shù)，先放置擴(kuò)張器，延期選擇重建術(shù)式。對(duì)于需要進(jìn)行放療的患者，擴(kuò)張器或假體植入并發(fā)癥比例較自體重建更高，自體皮瓣可作為較好的選擇［39］。對(duì)側(cè)乳房體積較大并伴有下垂的情況下，自體重建相比植入物重建能帶來更高的滿意度［40］。單純背闊肌重建適合于乳房體積較小的患者；對(duì)于乳房體積較大的患者，腹部皮瓣可以作為首選供區(qū)，也可考慮行背闊肌聯(lián)合假體植入；而對(duì)于既往腹部組織量不足、曾行抽脂術(shù)或未生育的年輕患者，不宜選擇腹部供區(qū)，可以選擇股內(nèi)側(cè)或臀部的供區(qū)［41-42］。

傾向背闊肌肌皮瓣重建的患者如果肌肉組織量不夠，無法達(dá)到對(duì)稱乳房體積；或傾向假體重建的患者如果全乳切除術(shù)后皮膚缺損大，或放療后造成皮膚肌肉損傷無法提供足夠植入囊腔時(shí)，可慎重選擇肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體或擴(kuò)張器的手術(shù)方式進(jìn)行乳房重建［43］。尤其是對(duì)于重建術(shù)前接受放療的患者，有研究報(bào)道，擴(kuò)張器和假體重建的失敗率高達(dá)42.2%，而自體皮瓣背闊肌聯(lián)合假體重建失敗率為15.2%，TRAM皮瓣聯(lián)合假體重建失敗率更低，為10.0%［44］。2016年Fischer等［45］對(duì)放療后患者接受植入物重建或植入物聯(lián)合背闊肌肌皮瓣重建的并發(fā)癥和結(jié)局進(jìn)行meta分析，共入組31項(xiàng)研究，1 275例重建病例，發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)前接受過放療的患者，單純植入物重建術(shù)后發(fā)生的假體植入失敗取出率是背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入手術(shù)的4.33倍，各研究數(shù)據(jù)匯總提示，植入物重建的失敗率為15.0%，背闊肌聯(lián)合假體植入的失敗率為5.0%。所以對(duì)于放療區(qū)域的乳房假體植入重建，應(yīng)優(yōu)選自體皮瓣聯(lián)合假體的手術(shù)方式。但聯(lián)合手術(shù)方式往往比較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，會(huì)造成背部皮瓣供區(qū)的損傷，上肢功能受限，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故需慎重選擇合適的病例。

應(yīng)用自體組織瓣乳房重建技術(shù)的時(shí)機(jī)有3種：① 即刻重建是指在乳腺癌切除手術(shù)同時(shí)完成乳房重建手術(shù)。即刻重建時(shí)，乳房殘留組織順應(yīng)性好，可以最大限度地保留乳腺美學(xué)元素，可望達(dá)到最佳的美學(xué)效果。② 延期重建是指在乳腺癌術(shù)后恢復(fù)一段時(shí)間（一般在手術(shù)至少1年后或放療后半年至1年左右），再行乳房重建手術(shù)。延期重建可以避免放療對(duì)重建乳房的不利影響。③ 延遲的即刻重建技術(shù)是指腫瘤切緣或分期尚不能明確時(shí)，通過植入擴(kuò)張器，最大限度地保留乳房區(qū)域皮膚和美學(xué)結(jié)構(gòu)［46］。如果術(shù)后不需要放療，則在腫瘤術(shù)后4周內(nèi)再行自體組織瓣移植手術(shù)［47-48］；如患者需要接受放射治療，則待放療結(jié)束6個(gè)月以上，再行自體組織瓣重建手術(shù)。如此可以最大限度地避免放療對(duì)組織瓣的不利影響，也可以獲得更佳的美學(xué)效果［49］。

4.2.4 并發(fā)癥

自體皮瓣乳房重建相對(duì)假體植入重建的早期并發(fā)癥發(fā)生率增高。受區(qū)并發(fā)癥主要包括：皮瓣壞死、脂肪壞死、創(chuàng)面感染等；供區(qū)并發(fā)癥包括：血清腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及腹部疝等。相對(duì)而言，游離皮瓣移植的并發(fā)癥發(fā)生率最高，背闊肌肌皮瓣最低。目前的證據(jù)顯示，術(shù)前放療并不會(huì)顯著增加自體皮瓣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。自體皮瓣乳房重建的并發(fā)癥及與植入物乳房重建并發(fā)癥的比較詳見“植入物乳房重建”中的“并發(fā)癥”部分。

4.2.5 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)

穿支皮瓣和肌皮瓣乳房重建術(shù)需要在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)供區(qū)和（或）受區(qū)血管情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，從而優(yōu)化手術(shù)進(jìn)程并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

術(shù)前檢測(cè)的影像學(xué)檢查包括：① MSCTA：具有極高的空間分辨率，能夠顯示管徑0.3 mm以上的血管［50］，通過三維重建［容積重建/最大密度投影］能夠明確手術(shù)區(qū)域血管網(wǎng)與周圍結(jié)構(gòu)的三維立體關(guān)系，同時(shí)還可預(yù)測(cè)術(shù)后皮瓣存活率。大量對(duì)照研究均報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用CTA能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率，顯示穿支血管的靈敏度及特異度均接近100%［51］。缺點(diǎn)在于對(duì)較細(xì)的3級(jí)以上動(dòng)脈顯示率略低。② MRA：與MSCTA相比無射線暴露，高軟組織分辨率能夠更好地顯示穿支穿出腹壁筋膜的位置，但空間分辨率略低，能夠顯示管徑0.6 mm以上的血管。文獻(xiàn)報(bào)道MRA評(píng)估穿支血管準(zhǔn)確率高達(dá)90%～100%［52］，但大樣本研究較少，目前臨床多數(shù)仍采用CTA進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。另有研究顯示，MRA評(píng)估淺表靜脈的能力優(yōu)于CTA［53］，推薦應(yīng)用于腹壁下穿支皮瓣移植。③彩色多普勒超聲：常規(guī)超聲較難準(zhǔn)確辨別穿支血管位置，不易顯示穿支與主干血管的關(guān)系，與CTA相比其假陰性率與假陽(yáng)性率較高［54］，同時(shí)無法顯示完整手術(shù)區(qū)域，并且實(shí)時(shí)成像不能進(jìn)行后處理，因此目前彩色多普勒超聲被推薦用于術(shù)后監(jiān)測(cè)皮瓣血供［55］。超聲造影增強(qiáng)結(jié)合三維重建技術(shù)在今后可能會(huì)更廣泛地應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估。

術(shù)中檢測(cè)推薦使用熒光和（或）吲哚菁綠血管造影技術(shù)評(píng)估皮瓣和（或）穿支皮瓣血流灌注。熒光和（或）吲哚菁綠血管造影能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣循環(huán)的實(shí)時(shí)變化，如動(dòng)脈阻塞、靜脈血栓與蒂扭轉(zhuǎn)及手術(shù)區(qū)皮膚血流灌注，評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥準(zhǔn)確性高，并有助于幫助判斷可能出現(xiàn)壞死的區(qū)域。文獻(xiàn)報(bào)道使用熒光血管造影評(píng)估皮瓣壞死的靈敏度和特異度分別為75%和71%［56］，吲哚菁綠血管造影評(píng)估皮膚壞死的靈敏度和特異度分別為100%和91%［57］。

術(shù)后監(jiān)測(cè)可借助多種醫(yī)療儀器和技術(shù)對(duì)游離皮瓣的血運(yùn)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，大體分為直接監(jiān)測(cè)血管吻合情況本身的儀器；包括彩色多普勒超聲（首選）［55］、流量耦合器及植入性多普勒等；對(duì)游離皮瓣表面情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)的儀器，如激光多普勒血流儀、近紅外及可見光光譜儀等［58］。近年來智能手機(jī)軟件、歐拉影像放大技術(shù)等也被用于游離皮瓣的血流監(jiān)測(cè)。自體皮瓣重建術(shù)后72 h內(nèi)皮瓣的護(hù)理和監(jiān)測(cè)對(duì)挽救皮瓣丟失至關(guān)重要。監(jiān)測(cè)包括物理檢查毛細(xì)血管返流征、皮瓣顏色、皮瓣溫度、組織腫脹程度等以及運(yùn)用彩色多普勒超聲等設(shè)備觀察血運(yùn)變化。術(shù)后3 d是皮瓣并發(fā)癥高發(fā)期，也是皮瓣術(shù)后血供監(jiān)控的關(guān)鍵期［59］。及時(shí)發(fā)現(xiàn)游離皮瓣血管吻合口的微血管血栓（70%的游離皮瓣血管問題來自于靜脈栓塞），恢復(fù)血流灌注能挽救移植皮瓣，提高手術(shù)的成功率。物理檢查是術(shù)后皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)，具體包括：① 毛細(xì)血管返流征；② 皮瓣顏色；③ 皮瓣溫度可以通過觸摸、溫度探測(cè)儀、熱敏帶及手持非接觸溫度計(jì)等監(jiān)測(cè)；④ 組織腫脹程度：皮瓣出現(xiàn)干癟是動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，皮瓣過度腫脹需要考慮靜脈回流障礙可能。血液灌注量也會(huì)影響組織腫脹程度。一般建議監(jiān)測(cè)的頻率為術(shù)后第1個(gè)24 h內(nèi)每小時(shí)1次，第2個(gè)24 h內(nèi)每2 h 1次，第3個(gè)24 h內(nèi)每3～4 h 1次［60］。

5 植入物乳房重建

5.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 植入物重建術(shù)是乳房重建的主要方法之一。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑵ 植入物乳房重建可采用擴(kuò)張器-永久假體兩步法或即刻置入假體完成，即刻置入假體與擴(kuò)張器-永久假體兩步法一樣，具有較高的技術(shù)要求，建議由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)實(shí)施。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑶ 植入物一般放置在肌肉后方。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑷ 脫細(xì)胞真皮或合成補(bǔ)片可聯(lián)合假體用于乳房重建，改進(jìn)重建乳房的輪廓和美觀度。

⑸ 為降低感染發(fā)生機(jī)會(huì)，建議植入物乳房重建圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

5.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

5.2.1 安全性

迄今為止的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，目前最常用的硅膠假體和結(jié)締組織疾病或免疫系統(tǒng)病變并無相關(guān)性［1-3］。硅膠假體本身無致癌性，不會(huì)增加隆胸患者的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［4］。乳腺癌患者術(shù)后接受硅凝膠假體植入重建術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比率和全乳切除術(shù)后的患者類似［5-6］。美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）發(fā)布的《硅膠乳房假體安全性評(píng)估報(bào)告》的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前無任何證據(jù)證明硅膠假體與已知的人類疾病有直接關(guān)系，硅膠假體不會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也不影響生育和哺乳，是一種安全可靠的隆乳材料，同時(shí)指出假體無癥狀破裂可由MRI檢測(cè)出［7］。

自1995年起陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道，假體隆乳術(shù)后和淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤［如間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）］相關(guān)［8］。ALCL是常見的外周T細(xì)胞淋巴瘤之一，乳腺原發(fā)的ALCL僅見少數(shù)個(gè)案報(bào)道（每100萬人中出現(xiàn)0.03例），在植入毛面假體（textured surface device）的患者中，其發(fā)生率增加67.6倍（2.03/100萬）［9］。ALCL一般發(fā)生在假體植入后2～32年（平均11年），病灶主要位于鄰近假體的疤痕包囊內(nèi)，76%的患者臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)生的血清腫，其他癥狀包括腫塊、疼痛、皮膚紅腫或包囊攣縮［8］。美國(guó)FDA建議，如果患者植入假體后發(fā)生遲發(fā)的假體周圍持續(xù)性血清腫必須考慮并發(fā)ALCL的可能性?？梢酝ㄟ^血清腫滲液送檢細(xì)胞學(xué)和包囊切除送檢病理學(xué)來確診ALCL；一旦診斷明確需取出假體、切除包囊并同時(shí)評(píng)估其他部位的病灶［3］。通常這類淋巴瘤如果局限于乳腺內(nèi)在完整手術(shù)去除包囊和假體后會(huì)逐漸消退，并不需要接受系統(tǒng)性治療［8］。2017年NCCN發(fā)布乳腺假體相關(guān)間變性大細(xì)胞淋巴瘤（breast implant–associated anaplastic large cell lymphoma，BIA-ALCL）診治指南，對(duì)于廣泛播散性病變，按照系統(tǒng)性ALCL治療原則，可以考慮包括化療和放療的綜合性治療［10］。

植入物重建手術(shù)對(duì)輔助治療的及時(shí)和順利實(shí)施產(chǎn)生的影響，以及可能對(duì)患者生存率帶來的改變見“自體皮瓣乳房重建”中的“安全性”部分。

5.2.2 高危因素

乳房假體重建的并發(fā)癥發(fā)生和重建失敗率升高除了腫瘤學(xué)因素之外，通常和以下因素相關(guān)。

乳房形態(tài)因素：乳房容積較大的患者，以對(duì)側(cè)乳房作為參考，置入較大的假體存在局部組織量不足，不能提供充足的自體組織覆蓋假體，行即刻重建會(huì)導(dǎo)致肌肉或皮瓣張力過大，增加皮瓣壞死、假體暴露及移位等并發(fā)癥發(fā)生率，致手術(shù)失敗，因此不建議行即刻假體乳房重建［11］。通常可聯(lián)合同側(cè)背闊肌?。ㄆぃ┌?、前鋸肌肌瓣等自體組織瓣增加局部組織量，也可以聯(lián)合補(bǔ)片來加強(qiáng)對(duì)假體的覆蓋和保護(hù)，或放棄即刻重建改用擴(kuò)張器法延期-即刻重建。當(dāng)患者健側(cè)乳房體積較大時(shí)亦可考慮同時(shí)行健側(cè)縮乳術(shù)，患側(cè)植入較小的假體而完成即刻假體重建。

患者自身情況：吸煙、肥胖、糖尿病及高齡等可增加乳房重建術(shù)后切口延遲愈合和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)［12］或間接導(dǎo)致假體重建失敗，需綜合考慮必要時(shí)予以延期重建。2013年Fischer等［13］回顧性總結(jié)分析了2005—2010年14 585例即刻假體重建乳腺患者資料，發(fā)現(xiàn)年齡（年齡大于55歲，OR=1.66）、肥胖（BMI大于35 kg/m2，OR=3.17）、重度吸煙（OR=2.95）、雙側(cè)乳房重建（OR=1.67）及一步法假體植入重建（OR=1.69）是導(dǎo)致早期手術(shù)失敗假體取出的高危因素。對(duì)于吸煙患者或肥胖患者（BMI大于25 kg/m2，尤其是BMI大于30 kg/m2）可通過和患者溝通暫停吸煙或減肥控制體重后延期重建。目前并無證據(jù)提示糖尿病會(huì)影響重建失敗率［13］，但圍手術(shù)期的血糖控制十分重要。

乳腺癌輔助治療因素：目前各國(guó)指南大多認(rèn)為術(shù)后放療對(duì)假體乳房重建有不利影響，術(shù)后放療被認(rèn)為是增加假體重建術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立因素［14］。放療對(duì)假體乳房重建的影響詳見“腫瘤術(shù)后重建和綜合治療之間的關(guān)系”章節(jié)。乳腺癌化療方案可致白細(xì)胞減少，患者在化療期間免疫力下降，抗感染能力下降。但多項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后輔助化療并不增加乳腺切除及即刻乳房重建的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)即刻乳房重建也不影響術(shù)后化療時(shí)間的選擇，乳腺癌相關(guān)化療并不是即刻乳房重建的禁忌［15］。靶向治療及內(nèi)分泌治療對(duì)于即刻假體重建的影響尚不明確，限于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，暫無法確定對(duì)即刻假體重建風(fēng)險(xiǎn)的影響。

5.2.3 手術(shù)方法的分類

假體乳房重建分為一步法重建和擴(kuò)張器－假體置換二步法重建［16］。一步法重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的全乳切除術(shù)，特別是預(yù)防性乳腺切除術(shù)后的即刻乳房重建和保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)。二步法乳房重建于乳腺切除術(shù)后即刻植入擴(kuò)張器，經(jīng)歷擴(kuò)張期注水?dāng)U張，再二期手術(shù)更換假體［17］，其適應(yīng)證較廣，應(yīng)用率遠(yuǎn)高于一步法。Kamali等［18］統(tǒng)計(jì)了1998年—2012年美國(guó)全國(guó)范圍住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)（Nationwide Inpatient Sample Database）中194 377例全乳切除術(shù)后接受假體重建手術(shù)的患者，其中一步法重建比率為13.6%，二步法重建為86.4%。對(duì)于植入物重建，二步法更適合需要輔助放療或延期重建的患者［16］。

隨著醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展，對(duì)于正常BMI，具有中等以下乳腺體積、完整胸大肌及較好軟組織覆蓋的重建患者，在保證假體良好覆蓋的情況下選擇合適的患者或借助于異體脫細(xì)胞真皮（acellular dermal matrix，ADM）、鈦網(wǎng)等補(bǔ)片可考慮一步法假體植入重建［19］。一步法與兩步法相比孰優(yōu)孰劣仍需要臨床驗(yàn)證。2012年Becker［20］報(bào)道了一項(xiàng)比較一步法和二步法乳腺癌術(shù)后重建的前瞻性研究，主要研究終點(diǎn)為達(dá)到患者滿意度需要手術(shù)的次數(shù)，次要研究終點(diǎn)是重建乳房體積和形態(tài)評(píng)估以及患者的生活質(zhì)量，試驗(yàn)共入組40例有效患者，一步法重建組中70%需要經(jīng)歷再次修正手術(shù)，主要原因在于乳腺上極過于突出豐滿而下垂度不夠，兩組的生活質(zhì)量相似。值得注意的是，本項(xiàng)研究中一步法重建并沒有借助生物組織材料。一項(xiàng)在荷蘭進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)多中心研究（BRIOS研究，Breast Reconstruction in One Stage）［21］顯示，假體聯(lián)合ADM的一步法重建相對(duì)兩步法，外科并發(fā)癥明為增加，風(fēng)險(xiǎn)比為3.81，假體失敗的風(fēng)險(xiǎn)比為8.80，提示兩步法安全且成功率高，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇假體聯(lián)合ADM的一步法乳房重建。Davila等［22］回顧性對(duì)比全乳切除術(shù)后1 528例即刻一步法假體重建及9 033例兩步法重建的術(shù)后短期并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)在術(shù)區(qū)感染、二次手術(shù)概率等主要術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組并無明顯差別，但一步法假體植入失敗的比率略高（1.4% vs 0.8%，P=0.04）。然而一步法也具有一些優(yōu)勢(shì)：所有手術(shù)一次完成，整體治療時(shí)間短，費(fèi)用低等［16］。根據(jù)BRIOS研究結(jié)果而放棄一步法假體乳房重建還為時(shí)過早［21］。英國(guó)具有10年假體聯(lián)合ADM經(jīng)驗(yàn)的單中心數(shù)據(jù)顯示，其假體失敗率為6.4%，遠(yuǎn)低于BRIOS研究的24%。因此進(jìn)行一步法乳房重建的外科醫(yī)生需經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線，外科經(jīng)驗(yàn)及技巧是減少并發(fā)癥的重要因素。一步法術(shù)前最好選擇乳房較小及非吸煙患者，在術(shù)中認(rèn)真評(píng)估皮瓣的質(zhì)量，若皮瓣薄或血運(yùn)欠佳，則選擇兩步法優(yōu)于一步法［23］。

按照手術(shù)時(shí)間假體重建又分為即刻重建、延期重建和延期-即刻重建。即刻重建能幫助患者快速?gòu)男睦韯?chuàng)傷中恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)效益，能獲得較好的美學(xué)效果。延期重建適用于需要更多時(shí)間明確腫瘤診斷和制定治療計(jì)劃的患者以及有外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如重度吸煙或肥胖的患者，但另一方面亦會(huì)給患者帶來更多的心理精神壓力［24］。對(duì)于不確定術(shù)后是否需要放療的患者可考慮延期-即刻重建。

5.2.4 生物材料的應(yīng)用

在假體乳房重建手術(shù)時(shí)，應(yīng)用假體的首要條件是有足夠的組織覆蓋；除了組織厚度，更需要被覆組織有一定的強(qiáng)度。為保證假體表面有盡可能多的組織覆蓋，假體一般放置在胸大肌后間隙。若植入假體體積較大，胸大肌后間隙空間有限，則需要切斷胸大肌，導(dǎo)致部分假體直接暴露于皮下。為解決假體表面覆蓋缺失的問題，一些生物材料或合成材料，例如異體脫細(xì)胞真皮（acellular dermal matrix，ADM）、補(bǔ)片等材料越來越多地被用于一步法或二步法假體植入手術(shù)，尤其是一步法重建術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合肌肉組織來覆蓋假體［25-27］。在簡(jiǎn)化和優(yōu)化假體植入手術(shù)的同時(shí)，ADM和補(bǔ)片的應(yīng)用也增加了并發(fā)癥和重建失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［28］。但也有一些小樣本研究提示，ADM并未增加術(shù)后血腫、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反可以形成較好乳房下皺襞形態(tài)并減少假體植入后包囊攣縮的發(fā)生率，給患者帶來較好的美學(xué)效果和心理安慰［29-30］。目前也有一些研究探索合成補(bǔ)片在假體重建中的應(yīng)用，和ADM相比，植入的美學(xué)效果相當(dāng)，且價(jià)格低廉、并發(fā)癥較少，但尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究比較兩者的植入效果［31］。

ADM的潛在適應(yīng)證包括：① 即刻或延期乳房重建均可采用；② 乳腺全切或改良根治術(shù)后，胸大肌完整或有較好的軟組織覆蓋，可決定采用假體植入方式進(jìn)行乳房重建；③ 對(duì)側(cè)乳房有一定的組織量，單純植入假體時(shí)，胸大肌后間隙不足以容納假體，通常植入乳房假體的體積在200 mL以上；④ 可能接受雙側(cè)乳房重建的患者［19］。以下情況不適合或應(yīng)慎重采用ADM聯(lián)合假體植入的方式：①乳腺癌切除前有任何潛在感染或開放創(chuàng)面；② 乳腺癌切除術(shù)后需進(jìn)行放療，或不確定是否放療；③健側(cè)乳房體積小，患側(cè)只需采用小的假體即可達(dá)到較好的對(duì)稱性。對(duì)于肥胖、吸煙及全乳切除術(shù)后皮膚皮瓣血供較差的患者更應(yīng)慎重選擇即刻ADM聯(lián)合假體植入重建術(shù)［32］。采用ADM聯(lián)合假體乳房重建可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：① 植入物的排斥反應(yīng)；② 皮下積液或血腫；③ 感染或切口愈合不良等?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%～10.9%［33］。2012年Ho等［28］發(fā)表的meta分析入組16項(xiàng)研究，匯總計(jì)算出ADM聯(lián)合假體重建術(shù)后血清腫的發(fā)生率約為6.9%，蜂窩織炎為2.0%，感染為5.7%，皮膚壞死為10.9%，血腫為1.3%，包囊攣縮為0.6%，重建失敗率為5.1%。

Tiloop?Bra網(wǎng)片是國(guó)內(nèi)常用的合成補(bǔ)片。Casella等［26］發(fā)表過迄今為止樣本量最大的（231例）聯(lián)合使用Tiloop?Bra進(jìn)行假體乳房重建的多中心回顧性研究結(jié)果，該組人群中術(shù)后包囊攣縮發(fā)生率為2.2%，血清腫為4.8%，皮瓣壞死為0.4%，無假體移位發(fā)生。作者認(rèn)為聯(lián)合鈦網(wǎng)補(bǔ)片植入進(jìn)行假體乳房重建的總體并發(fā)癥發(fā)生率可以接受，Tiloop?Bra是植入物乳房重建中一種有效的輔助材料。后續(xù)的研究進(jìn)一步提示，相較傳統(tǒng)的單純假體植入進(jìn)行乳房重建，Tiloop?Bra聯(lián)合植入不會(huì)影響患者術(shù)后的效果滿意度和生活質(zhì)量［34］。2016年Gschwantler-Kaulich等［35］的研究更是比較了假體重建中分別聯(lián)合植入Tiloop?Bra網(wǎng)片或ADM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均可達(dá)到非常理想的美學(xué)效果和術(shù)后患者滿意度，但Tiloop?Bra植入組患者由于嚴(yán)重并發(fā)癥（如假體取出）導(dǎo)致重建失敗的發(fā)生率顯著低于ADM植入組。

5.2.5 抗生素的使用

目前關(guān)于假體乳房重建患者預(yù)防性使用抗生素尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以專家共識(shí)及部分臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述結(jié)果為主。根據(jù)美國(guó)手術(shù)改進(jìn)計(jì)劃共識(shí)（Surgical Care Improvement Project，SCIP）［36］，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的要求包括：① 抗生素應(yīng)當(dāng)在切皮前1 h內(nèi)給藥；② 應(yīng)首選一代或二代頭孢菌素［37］，對(duì)青霉素類過敏的患者，可選用萬古霉素、慶大霉素或克林霉素［38］；③ 術(shù)后24 h內(nèi)停止使用抗生素［39］。

假體重建患者的術(shù)后感染發(fā)生率在2.0%～2.5%，是術(shù)后并發(fā)癥及重建失敗的重要原因，絕大多數(shù)文獻(xiàn)都支持預(yù)防性使用抗生素。乳房假體相關(guān)感染最常見的菌群為金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌；因此，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌。預(yù)防性使用抗生素的形式多為靜脈給藥，也有部分術(shù)者在植入假體前用抗生素溶液浸泡假體，以增加局部藥物濃度，抑制亞臨床感染，從而減少包膜攣縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于預(yù)防性抗生素使用的持續(xù)時(shí)間，尚無共識(shí)。一般認(rèn)為圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用為24 h，首次給藥需在切皮前1 h內(nèi)，如果手術(shù)時(shí)間超過4 h或術(shù)中出血較多，可于術(shù)中追加一劑抗生素。目前尚無明確證據(jù)表明延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間可以降低術(shù)后感染率。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，在假體重建中預(yù)防性使用抗生素超過24 h并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染率以及假體取出率，但其納入研究的異質(zhì)性較大［40］。

對(duì)于放置引流管的病例，部分研究支持在停止靜脈應(yīng)用抗生素后，改用口服抗生素至拔管。但一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為，應(yīng)用抗生素至拔管與僅術(shù)后應(yīng)用24 h相比，并不能顯著降低術(shù)后感染率［41］。另外，在假體重建過程中，脫細(xì)胞真皮、生物補(bǔ)片或合成補(bǔ)片的應(yīng)用日益廣泛。但對(duì)于這部分患者，尚無明確證據(jù)表明延長(zhǎng)預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間可以使患者獲益。

隨著耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus，MRSA）廣泛出現(xiàn)，國(guó)外有針對(duì)MRSA的入院篩查策略，建議二期假體重建患者消除MRSA定植后再行手術(shù)。但我國(guó)目前尚未進(jìn)行針對(duì)MRSA的常規(guī)篩查；對(duì)于明確有MRSA感染的患者，需應(yīng)用萬古霉素等敏感抗生素控制感染。

5.2.6 假體乳房重建術(shù)后的處理

假體乳房重建患者的術(shù)后處理，缺乏高級(jí)別證據(jù)來源，目前并沒有形成統(tǒng)一認(rèn)知，以專家共識(shí)及系統(tǒng)綜述結(jié)果為主。

假體重建患者的術(shù)后位置移動(dòng)發(fā)生率較高，是影響患者滿意度及再次修整手術(shù)的重要原因，絕大多數(shù)文獻(xiàn)都支持術(shù)后采用敷料固定［42-43］。推薦可在術(shù)后即刻采用彈力綁帶或塑形胸罩進(jìn)行外包扎，使假體固定在位。對(duì)于兩步法假體重建的患者，多數(shù)患者的假體上方囊腔過度擴(kuò)張，為防止假體上移，推薦于乳房上緣佩戴寬彈力綁帶固定4周以上。術(shù)后需要更換敷料時(shí)，應(yīng)檢查假體位置是否有變化，如有上移，可推動(dòng)至正確位置再次固定。術(shù)后按摩乳房是否有助于降低包囊攣縮的發(fā)生率，目前沒有充分的依據(jù)。術(shù)后早期不推薦劇烈的上肢活動(dòng)，建議復(fù)健運(yùn)動(dòng)在術(shù)后4～6周開始并逐漸加強(qiáng)。

根據(jù)Speal改良的Baker包膜攣縮分級(jí)［44］，假體乳房重建患者術(shù)后ⅡB至Ⅳ級(jí)包膜攣縮發(fā)生率較高，部分研究認(rèn)為乳腺癌相關(guān)治療可能會(huì)加重包膜纖維化程度［45-46］，有報(bào)道放療后的假體包膜攣縮率或高達(dá)50%［47］。對(duì)于預(yù)防包膜攣縮的有效方法，尚無共識(shí)［45,48］。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過持續(xù)性按壓能夠增加假體周圍組織的順應(yīng)性，從而影響假體周圍的包膜增生［49］。有研究顯示，包膜中可找到細(xì)菌等，假體腔抗生素沖洗可降低包膜攣縮發(fā)生的概率［64］；也有小鼠實(shí)驗(yàn)報(bào)道，給假體增加包膜涂層可降低包膜攣縮的發(fā)生率［65］。目前仍無有效減少包膜攣縮并發(fā)癥發(fā)生的方法。

關(guān)于術(shù)后的患側(cè)上肢活動(dòng)，術(shù)后早期不建議過度的上臂活動(dòng)，假體乳房重建的患者在術(shù)后早期減少上肢活動(dòng)可以促進(jìn)植入物周圍形成囊袋，將假體定位，同時(shí)限制上肢活動(dòng)也能夠提供充足的愈合時(shí)間，對(duì)于解剖型假體更加重要的是可以避免假體的轉(zhuǎn)位。所有的復(fù)健運(yùn)動(dòng)可以從術(shù)后4～6周開始，因?yàn)榇藭r(shí)假體包膜已基本形成并定位［45］。建議所有患者在術(shù)后6周左右恢復(fù)所有的上肢活動(dòng)，特別是需要輔助放療的患者，因?yàn)檫@有助于他們?cè)诜暖熤械纳现珨[位［50］。

5.2.7 假體乳房重建術(shù)后的影像學(xué)隨訪

假體乳房重建術(shù)后一般推薦MR或US隨訪。大量研究證實(shí)，MR較US具有更高的靈敏度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值，分別為80%、91%和95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69%［51-52］。2006年美國(guó)FDA推薦硅膠假體置入術(shù)后3年每年接受MR隨訪，之后每2年復(fù)查1次［53］。目前存在的主要爭(zhēng)議之處在于MR檢查費(fèi)用較高，術(shù)后如何正確合理采用MR或US隨訪尚未達(dá)成共識(shí)。Chung等［54］報(bào)道，在無癥狀人群組中超聲隨訪的假陽(yáng)性率較高，從而可能造成更高的醫(yī)療花費(fèi)，鑒于MR的高準(zhǔn)確率與靈敏度，建議在超聲隨訪發(fā)現(xiàn)異常時(shí)聯(lián)合MR評(píng)估以降低假陽(yáng)性的發(fā)生，數(shù)據(jù)表明，這種聯(lián)合方法相對(duì)于兩者同時(shí)或兩者單獨(dú)檢查能夠降低總醫(yī)療支出分別約為2倍及3倍；也有部分學(xué)者建議在無癥狀人群行超聲年度隨訪，每隔5年行MR隨訪［51］。

MR平掃能清晰地顯示假體形態(tài)、位置、分布與腺體及胸壁之間的關(guān)系；準(zhǔn)確評(píng)估假體完整性，包括纖維包膜及周圍結(jié)構(gòu)、假體囊內(nèi)和（或）囊外破裂、褶皺形成等情況，評(píng)估假體攣縮分級(jí)；并在假體取出術(shù)后評(píng)估觀察假體殘留、肉芽腫形成及軟組織損傷等情況。臨床懷疑假體破裂、感染、膿腫、腫瘤復(fù)發(fā)或合并其他良惡性病變時(shí)需行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描用以鑒別診斷。高頻超聲的圖像質(zhì)量高于常規(guī)超聲，其評(píng)估假體破裂與MR符合度為80%～100%［55］，特異度與MR（90%）相仿，但靈敏度（50%）低于MR（80%）［56］。鉬靶無法評(píng)估完整假體情況及囊內(nèi)情況，僅限于囊外評(píng)估；假體與腺體密度差別過大易導(dǎo)致曝光過度，差別過小時(shí)不易與腺體相區(qū)分，且壓迫成像有導(dǎo)致假體破裂的風(fēng)險(xiǎn)；故并不推薦在假體重建術(shù)后常規(guī)檢查［57］。5.2.8 并發(fā)癥

自體皮瓣重建和假體重建兩者的并發(fā)癥各不相同。自體重建手術(shù)范圍廣，并發(fā)癥牽涉到皮瓣、重建乳房區(qū)和供區(qū)，包括皮膚皮瓣壞死、脂肪壞死以及供區(qū)和受區(qū)的相關(guān)并發(fā)癥等。而假體重建并發(fā)癥主要和手術(shù)以及假體植入相關(guān)：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有感染、積液、皮瓣壞死及切口裂開等；假體相關(guān)并發(fā)癥包括假體移位或異位、假體外露、假體轉(zhuǎn)位（解剖型假體）、假體皺折或波紋、假體可觸及、假體滲漏或破裂、假體包膜攣縮及假體取出移除等［58］。2016年Wilkins等［59］報(bào)道了一項(xiàng)來自美國(guó)和加拿大9個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和2個(gè)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前瞻性臨床研究結(jié)果（MROC研究，Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium），研究入組2 234例全乳切除術(shù)后接受不同重建方式的患者，包括擴(kuò)張器/假體、LDF，帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps，PTRAM）、游離腹直肌皮瓣（freetransverse rectus abdominis musculocutaneous flaps，F(xiàn)TRAM）以及DIEP，觀察重建術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥。與擴(kuò)張器和假體重建相比，自體皮瓣重建術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高；但假體重建的失敗率達(dá)5.9%，高于自體皮瓣重建。2014年Tsoi等［60］納入14項(xiàng)研究3 244例患者進(jìn)行meta分析，比較了假體重建和自體腹壁皮瓣的安全性的差別，發(fā)現(xiàn)自體皮瓣的重建失敗率、重建失敗再次手術(shù)率、手術(shù)部位感染率以及血腫和血清腫發(fā)生率明顯低于假體重建，而皮膚和脂肪壞死發(fā)生率較高；在深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率、切口裂開、重大并發(fā)癥發(fā)生率以及再次手術(shù)率方面兩種方法沒有明顯差異。2017年一項(xiàng)來自紐約大學(xué)的單中心研究，比較了1 028例NSM后進(jìn)行擴(kuò)張器-假體重建，即刻假體重建以及自體組織重建3種方式的效果。擴(kuò)張器-假體重建組常見的前3位并發(fā)癥為輕度皮膚壞死（7.7%）、輕度感染（7.1%）及部分乳頭壞死（5.8%）；假體植入組和自體組織重建組相比，蜂窩織炎發(fā)生率增加，乳頭壞死和皮膚壞死率降低。但是在多因素回歸分析中，3種重建方式并不是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要預(yù)測(cè)因素，乳腺外科和整形外科醫(yī)生對(duì)NSM技術(shù)的掌握和實(shí)施對(duì)并發(fā)癥也有重要的影響［61］。

導(dǎo)致皮瓣壞死的主要因素為皮瓣張力過大，乳腺切除后因皮膚缺損、組織水腫等因素，植入理想大小的假體時(shí)若局部組織不能完全覆蓋假體或勉強(qiáng)覆蓋，可采取延期-即刻重建方案［62］。需要腫瘤后續(xù)治療的患者可采取即刻-延期乳房重建方案，進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。

手術(shù)區(qū)域的感染（surgical site infection，SSI）是假體植入乳房重建術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，和術(shù)后包囊攣縮的發(fā)生密切相關(guān)，其發(fā)生率在5%左右。2016年英國(guó)學(xué)者Barr等［63］代表西北乳腺研究聯(lián)盟（the North West Breast Research Collaborate）在回顧性分析大量SSI預(yù)防措施相關(guān)文獻(xiàn)后，發(fā)布了預(yù)防假體植入乳腺重建感染的術(shù)中操作指南。其相關(guān)操作包括：圍手術(shù)期至少使用一次抗生素，使用含有酒精的消毒劑準(zhǔn)備術(shù)區(qū)，手術(shù)室保證層流及超潔凈通風(fēng)系統(tǒng)，患者術(shù)中保暖措施，術(shù)中術(shù)者減少位置變動(dòng)，使用雙層手套，更換清潔手套接觸假體（最少或不接觸外科原則），縮短手術(shù)進(jìn)行時(shí)間，放置引流，植入腔沖洗去除壞死組織等。

6 脂肪移植技術(shù)

6.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 脂肪移植已成為乳房重建中的主要輔助技術(shù)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑵ 脂肪移植在乳房重建中的應(yīng)用仍存在一些不確定因素，對(duì)技術(shù)要求較高，也存在一定的不良反應(yīng)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑶ 輔助乳房外擴(kuò)張（BRAVA）技術(shù)聯(lián)合脂肪移植已用于延期乳房重建，需要多次操作，費(fèi)用較為昂貴。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑷ 目前未見高級(jí)別的臨床證據(jù)證實(shí)脂肪移植增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

6.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

2009年，美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）重新對(duì)脂肪移植技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，解除了脂肪移植技術(shù)應(yīng)用于乳房填充的禁令。此后，脂肪移植技術(shù)被廣泛應(yīng)用于乳房的美容整形外科，包括各種類型的乳房重建技術(shù)。

6.2.1 安全性

脂肪移植技術(shù)在乳腺腫瘤整形外科領(lǐng)域里日漸得到廣泛應(yīng)用，它可用于修復(fù)乳房腫物切除后的凹陷畸形、部分乳房缺損甚至全乳房重建。但由于移植脂肪細(xì)胞里含有干細(xì)胞成分，因此脂肪移植技術(shù)的腫瘤安全性問題是腫瘤外科醫(yī)生普遍關(guān)注的一個(gè)重要問題?；A(chǔ)研究的結(jié)果提示，脂肪干細(xì)胞與乳腺癌細(xì)胞共培養(yǎng)可能會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。但是截至目前，絕大多數(shù)的臨床觀察結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)脂肪移植治療會(huì)增加乳腺癌患者腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，Kronowitz等［1］報(bào)道了一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究，評(píng)估了脂肪移植技術(shù)的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該回顧性對(duì)照研究觀察了3組病例，脂肪移植組包括乳腺癌術(shù)后填充（719例）和因良性疾病導(dǎo)致乳房缺損的填充（305例）兩組；對(duì)照組為605例接受常規(guī)乳房重建手術(shù)（非脂肪移植技術(shù)）的患者。乳腺癌術(shù)后接受脂肪移植手術(shù)組平均隨訪60個(gè)月后，腫瘤復(fù)發(fā)率為1.3%；未采用脂肪移植技術(shù)的乳腺癌重建組平均隨訪44個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)率為2.4%；因良性疾病而接受脂肪填充組平均隨訪73個(gè)月，乳腺癌發(fā)生率為0。作者認(rèn)為脂肪移植技術(shù)既不會(huì)增加乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加正常乳腺的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Cohen等［2］評(píng)估了脂肪移植技術(shù)對(duì)乳房全切患者的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，該研究回顧性觀察了248例乳腺癌切除術(shù)后接受脂肪移植手術(shù)的患者和581例未接受脂肪移植手術(shù)的乳腺癌切除患者，分別隨訪了45.6和38.8個(gè)月，兩組腫瘤的局部復(fù)發(fā)率分別為2.5%和1.9%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Myckatyn等［3］報(bào)道了一項(xiàng)多中心的病例對(duì)照研究，觀察了6年期間共1 197例腫瘤復(fù)發(fā)的乳腺癌患者，并隨機(jī)選擇972例無復(fù)發(fā)的乳腺癌患者作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脂肪移植手術(shù)并非腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素（HR=0.97）。雖然Petit等［4］早期的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪注射可能會(huì)促進(jìn)原位癌患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是該現(xiàn)象未能在其他臨床觀察中獲得支持。Petit等［5］在最新的研究中對(duì)比了322例保乳術(shù)后接受脂肪移植的患者，并匹配了同樣樣本量的未接受脂肪移植的保乳手術(shù)患者，平均隨訪4.4年，脂肪移植并沒有增加腫瘤局部復(fù)發(fā)或者腋窩轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏高質(zhì)量、長(zhǎng)期的臨床數(shù)據(jù)，目前還不能對(duì)脂肪注射技術(shù)的腫瘤安全性問題形成一致性意見。但依據(jù)目前的循證資料，我們認(rèn)為延期脂肪注射填充技術(shù)總體上是安全的，即刻脂肪移植技術(shù)對(duì)容積的估算不準(zhǔn)確，其腫瘤學(xué)安全性尚需累積更多的臨床數(shù)據(jù)，或通過臨床研究加以驗(yàn)證。但對(duì)于一些高危的乳腺癌患者，腫瘤重建外科醫(yī)生仍然應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎的采用脂肪注射填充技術(shù)。

6.2.2 適應(yīng)證

脂肪移植技術(shù)在乳房重建外科里已經(jīng)應(yīng)用非常廣泛：① 它可以輔助常規(guī)乳房重建技術(shù)，實(shí)現(xiàn)更佳的重建效果。例如，在應(yīng)用背闊肌肌皮瓣乳房重建時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用脂肪移植技術(shù)，增加肌皮瓣的容積；在應(yīng)用假體重建技術(shù)時(shí)，可同時(shí)注射脂肪，修飾假體不能覆蓋的區(qū)域。② Ⅱ期改善重建乳房的外形。假體重建術(shù)后，Ⅱ期進(jìn)行脂肪注射，可以增加假體被覆組織的厚度，改善乳房外形。游離皮瓣重建乳房上方的鎖骨下凹陷，也可采用脂肪移植技術(shù)Ⅱ期移植進(jìn)行改善。③ 單獨(dú)應(yīng)用，或聯(lián)合BRAVA技術(shù)，進(jìn)行部分或者全部乳房重建?？捎糜谌榉磕[物切除術(shù)后局部缺損、保乳術(shù)后的畸形、改良根治術(shù)后的乳房缺損的修復(fù)。大容量脂肪注射技術(shù)需要患者具有足夠的脂肪貯備量，而且手術(shù)次數(shù)多，對(duì)患者依從性要求也高。重建手術(shù)前需要從生理上、心理上對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估。④ 改善放療導(dǎo)致的乳房區(qū)域皮膚損傷。脂肪移植可促進(jìn)放療后創(chuàng)面的愈合。還可以改善放療后皮膚質(zhì)地和順應(yīng)性。對(duì)于一些原本不適合假體重建的放療后患者，經(jīng)過脂肪注射處理后，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榧袤w重建的適應(yīng)證。

乳腺癌術(shù)后脂肪移植技術(shù)適應(yīng)證的選擇還應(yīng)當(dāng)充分考慮腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤切緣不凈、腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是脂肪移植技手術(shù)的明確禁忌證［6］。腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者也不適合脂肪移植技術(shù)，如炎性乳腺癌、高分級(jí)的原位癌及年輕女性的肉瘤等。對(duì)于非重建性乳房脂肪注射手術(shù)，也應(yīng)充分考慮到腫瘤安全性問題，如對(duì)某些腫瘤高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者（例如BRAC1/2陽(yáng)性）或BI-RADS分級(jí)進(jìn)展性發(fā)展的患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇脂肪移植技術(shù)［7-8］。

6.2.3 操作技術(shù)

脂肪移植技術(shù)需要遵循的基本原則包括：①低負(fù)壓抽吸。過大的抽吸壓力會(huì)影響脂肪細(xì)胞的活性，并進(jìn)一步影響到脂肪組織移植后的成活率。低負(fù)壓吸脂，可以降低抽吸過程中脂肪顆粒受到的剪切力，最大限度地保護(hù)脂肪組織，提高脂肪移植的成活率。低負(fù)壓吸脂的一種常見方式就是應(yīng)用注射器（而非負(fù)壓吸引器）抽吸技術(shù)，這也是被普遍采用的Coleman技術(shù)中的一個(gè)重要組成部分。②脂肪的提純。由于吸脂術(shù)廣泛采用腫脹麻醉技術(shù)，因此抽吸的液體中含有大量的腫脹液、紅細(xì)胞和破碎的油脂成分。一般需要對(duì)抽吸液體進(jìn)行提純操作，以增加移植物中脂肪基質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量。常用的脂肪提純技術(shù)包括重力靜置分層、離心、濾網(wǎng)或紗布過濾等技術(shù)。目前的研究未能顯示這些技術(shù)之間存在明顯優(yōu)劣［9］。目前臨床應(yīng)用最多的是離心技術(shù)，Coleman技術(shù)中采用的參數(shù)是3 000 r/min，持續(xù)3 min。由于離心速度越大，對(duì)脂肪基質(zhì)細(xì)胞的破壞也會(huì)更大，因此更建議采用低轉(zhuǎn)速離心分離提純脂肪。③ 少量、多點(diǎn)、多層次注射。脂肪顆粒的早期成活依賴于其與周圍組織間的液體滲透交換。脂肪顆粒的最外層直接與受區(qū)組織接觸，是最容易成活的部分。顆粒直徑越大，中央無效代謝區(qū)域也越大，術(shù)后越容易出現(xiàn)壞死。切忌團(tuán)塊注射，這是形成脂肪液化或者囊腫的最常見原因。多層次、多點(diǎn)及單點(diǎn)少量注射可以保證移植的脂肪顆粒與受區(qū)充分的接觸，是脂肪注射的基本操作原則。脂肪注射的常見層次包括皮下、腺體后、胸肌內(nèi)及胸肌后等層次。④ 適量注射原則。隨著脂肪移植量的增加，受區(qū)組織間隙內(nèi)的壓力也會(huì)增加。過大的壓力會(huì)影響局部組織的血液灌注，進(jìn)而影響到移植脂肪組織的成活率。因此移植脂肪組織的量應(yīng)當(dāng)適度，過量的注射反而會(huì)導(dǎo)致成活率下降。BRAVA外擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用可以增加受區(qū)的組織容積，并可改善局部組織的血供，最終提高脂肪移植的總量和成活率［6］。

6.2.4 并發(fā)癥

應(yīng)用脂肪移植技術(shù)進(jìn)行乳房重建術(shù)的并發(fā)癥包括：① 脂肪壞死導(dǎo)致的結(jié)節(jié)或囊腫，可伴有影像學(xué)上的鈣化表現(xiàn)。該并發(fā)癥的發(fā)生與未能遵循脂肪移植技術(shù)的基本原則相關(guān)。隨著學(xué)習(xí)曲線的完善、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的豐富，脂肪壞死的發(fā)生率可相應(yīng)降低。Delay等［10］報(bào)道了880例乳房填充10年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其早期50例病例囊腫的發(fā)生率為15%，后期則可降至3%。② 乳房區(qū)域的感染，一般表現(xiàn)為注射的乳房區(qū)域紅腫，切口滲出甚至愈合不良等?？赡芘c脂肪成活不佳或血腫有關(guān)。嚴(yán)格無菌操作、術(shù)中使用抗生素等有助于降低感染的發(fā)生。遷延不愈的感染應(yīng)考慮是否存在非典型分支桿菌的感染。③ 其他少見并發(fā)癥包括脂肪栓塞、氣胸等。避免暴力操作、低壓微量注射有助于減少此類并發(fā)癥［11］。

7 乳房重建后的修整手術(shù)

7.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 乳房重建后的修整手術(shù)有助于改進(jìn)重建乳房的外形、輪廓和對(duì)稱性。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑵ 乳房重建前應(yīng)該告知患者完整的手術(shù)方案和可能的修整方法。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑶ 修整手術(shù)應(yīng)依據(jù)一定的先后順序和間隔時(shí)間，按步驟實(shí)施。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

7.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

7.2.1 乳房重建后修整手術(shù)的必要性

腫瘤整形的乳房手術(shù)由4個(gè)方面構(gòu)成，包括適當(dāng)范圍的腫瘤切除、局部廣泛切除后的部分乳房重建、全乳切除后的乳房重建和乳房的對(duì)稱性手術(shù)［1］。乳房的對(duì)稱性手術(shù)對(duì)兩側(cè)乳房最終的美觀度至關(guān)重要，一般主張對(duì)稱性手術(shù)應(yīng)該延期進(jìn)行。對(duì)于所有的乳房重建患者，有必要在術(shù)前即告知今后需要對(duì)重建乳房和（或）對(duì)側(cè)乳房進(jìn)行修整手術(shù)，有時(shí)甚至需要進(jìn)行多次手術(shù)，才能夠獲得良好的對(duì)稱性。

7.2.2 乳房重建后修整手術(shù)的類別

要矯正不同的乳房重建術(shù)后畸形，需要多種整形技術(shù)，在合適的時(shí)機(jī)選擇合適的方式。修整手術(shù)可分為以下4類。

① 改善覆蓋面積不足和厚度：包括皮膚的外擴(kuò)張和內(nèi)擴(kuò)張，或是動(dòng)員腹部來源的局部皮瓣都能增加覆蓋面積，而脂肪移植是增加皮罩厚度解決方法。② 補(bǔ)充體積不足：假體、異體補(bǔ)片、脂肪和自體皮瓣都可以作為體積補(bǔ)充的材料?？筛鶕?jù)局部組織條件及雙側(cè)對(duì)稱性選擇合適的方式。③ 矯正重建乳房底盤的異常：最常見的是下皺襞和外皺襞的異常，使用的方法包括皺襞的重新定位和擴(kuò)展分離局部皮瓣等。④ 乳頭乳暈的位置調(diào)整及重建：乳頭是乳房的重要美學(xué)標(biāo)志，由腫瘤手術(shù)帶來的雙側(cè)乳頭乳暈的不對(duì)稱很常見，通過局部皮瓣及乳頭重建可進(jìn)行調(diào)整。

7.2.3 乳房重建后修整手術(shù)的手術(shù)順序和手術(shù)時(shí)機(jī)

患者在接受保乳手術(shù)、放療或全乳切除聯(lián)合即刻乳房重建后，往往在3個(gè)月后乳房才能定型；同時(shí)患者可能需要接受術(shù)后輔助化療或內(nèi)分泌治療，均可能對(duì)體質(zhì)量造成明顯的影響，也會(huì)影響乳房的大小和外形；還有放療會(huì)對(duì)重建乳房的外觀產(chǎn)生很大的影響，這也是一些患者在經(jīng)過放療之后要求修復(fù)手術(shù)的重要原因［2-3］。乳房重建術(shù)后3個(gè)月經(jīng)過愈合和再血管化，形態(tài)基本穩(wěn)定，此時(shí)可以根據(jù)患者的要求進(jìn)行局部調(diào)整。修整手術(shù)的順序應(yīng)先改善雙側(cè)乳房形態(tài)和輪廓的對(duì)稱性，包括對(duì)側(cè)乳房的修整（對(duì)稱性隆乳、縮乳及乳房提升術(shù)）、假體體積調(diào)整、包膜切開術(shù)、脂肪抽吸與移植、瘢痕及創(chuàng)緣的手術(shù)、乳房皺襞形態(tài)改善等局部調(diào)整手術(shù)。在乳房重建的最后階段是創(chuàng)建NAC。通常情況下，這是乳房重建最后的步驟，乳頭重建一旦完成就很難再移動(dòng)其位置，因此在進(jìn)行乳頭重建之前，應(yīng)使重建的乳房本身達(dá)到最佳的尺寸和外觀［4］。

7.2.4 植入物乳房重建的局部修整

植入物重建的乳房一般而言更為凸起、固定并且下垂度不足，因此不夠自然，同時(shí)對(duì)稱度也是植入物重建時(shí)較難做到的。從乳房體積和外形考慮，小或中等乳房、沒有明顯下垂的患者較為適合接受植入物重建；而乳房體積大、下垂明顯的患者如果采用植入物重建，往往需要考慮對(duì)側(cè)乳房的縮乳成形或乳房提升手術(shù)，以達(dá)到雙側(cè)的對(duì)稱效果［5］。部分患者原本適合接受自體組織皮瓣重建，但是如果患者不愿身體承受更多的創(chuàng)傷和手術(shù)瘢痕，也會(huì)選擇植入物重建，這部分患者也需要進(jìn)行對(duì)稱性手術(shù)［6］。對(duì)于輪廓欠佳的患者，脂肪移植可以達(dá)到較好效果［7-8］。

7.2.5 自體皮瓣乳房重建的局部修整

自體組織重建相對(duì)于植入物重建，對(duì)稱性更好，同時(shí)也具備自然的下垂度。隨著患者體質(zhì)量的變化，自體皮瓣和對(duì)側(cè)乳房會(huì)發(fā)生同等幅度的體積改變，因此遠(yuǎn)期的滿意度常常高于假體重建患者［9］。

自體組織第1次重建手術(shù)時(shí)首先要保證組織的血供，有時(shí)塑形不得不受到一定的限制，因此需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行后期局部修整手術(shù)。自體組織乳房重建手術(shù)之前需要對(duì)病患進(jìn)行充分的溝通和告知，大多數(shù)患者在手術(shù)后的不同階段需要進(jìn)行再次手術(shù)，包括針對(duì)皮瓣、供區(qū)并發(fā)癥的處置；對(duì)重建乳房的修整或?qū)?cè)乳房的改型，以達(dá)到最佳的美容和對(duì)稱效果，如抽脂、脂肪注射、對(duì)側(cè)乳房的隆乳、縮乳、乳房提升、乳頭乳暈的重建和紋身等。這些乳房重建手術(shù)后的修整，以及乳頭乳暈重建可以在最大程度上提高乳房的美觀度和對(duì)稱性，患者的滿意度也會(huì)有極大的提升［10］。有研究報(bào)道一組DIEP或SIEA游離皮瓣乳房重建術(shù)后的患者，初次重建手術(shù)后接受再次手術(shù)的平均次數(shù)是1.06次［11］。

7.2.6 乳頭重建手術(shù)

NAC是乳房美學(xué)中心，乳頭重建有很多種方法可供選擇，不同重建方法各有其利弊，關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。術(shù)者應(yīng)了解每個(gè)患者對(duì)于外形自然及滿意度的理解，并熟悉多種術(shù)式，從而可以根據(jù)個(gè)體需要選擇最優(yōu)的方法。同時(shí)，術(shù)者也應(yīng)該了解各種輔助手段可以在術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用，可以使重建的乳頭展現(xiàn)最為理想的自然外觀。乳頭凸起度及患者的滿意度是評(píng)價(jià)術(shù)后效果的主要標(biāo)準(zhǔn)。盡管乳頭重建的方法很多，但沒有哪種技術(shù)能完全避免乳頭凸起消失［12-14］?；颊邔?duì)乳頭重建術(shù)后凸起度不滿意時(shí)，可以選擇多種輔助技術(shù)，常用的有真皮移植物、軟骨及脂肪移植［15-17］。推薦將真皮內(nèi)乳頭紋身術(shù)作為修整手術(shù)的必要部分，以達(dá)到顏色相稱、外形逼真的手術(shù)效果［18］。

8 乳腺癌術(shù)后重建和綜合治療之間的關(guān)系

8.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 乳腺癌患者的乳房重建和輔助治療之間存在相互影響，外科醫(yī)生應(yīng)該從腫瘤綜合治療的角度出發(fā)，優(yōu)化乳房重建的時(shí)機(jī)、方法，并充分告知患者。

證據(jù)級(jí)別：中等；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑵ 新輔助化療、輔助化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療不會(huì)顯著增加乳房重建手術(shù)的并發(fā)癥。

證據(jù)級(jí)別：中等；推薦級(jí)別：一般。

⑶ 輔助放療對(duì)重建乳房的外形產(chǎn)生不利影響，明確需要接受術(shù)后輔助放療的患者，應(yīng)慎行即刻乳房重建；有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可考慮實(shí)施自體組織皮瓣即刻乳房重建。

證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑷ 術(shù)前和術(shù)中因無法明確是否需要術(shù)后放療而置入擴(kuò)張器，術(shù)后病理確認(rèn)需要行輔助放療的患者，擴(kuò)張器置換假體的時(shí)間在放療前后各有優(yōu)劣。

證據(jù)級(jí)別：中等；推薦級(jí)別：一般。

⑸ 接受過放療的患者，延期乳房重建首選自體組織皮瓣。

證據(jù)級(jí)別：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

8.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

乳腺癌的輔助治療是乳腺癌綜合治療不可分割的一部分，是乳腺癌生存率能夠得以提高的重要保障。乳腺癌術(shù)后乳房重建的手術(shù)在治療過程中與輔助治療高度重合，肯定會(huì)發(fā)生相互的影響。這種影響是雙方面的，一方面是重建手術(shù)對(duì)輔助治療的影響，主要體現(xiàn)在因?yàn)橹亟ㄊ中g(shù)的實(shí)施而對(duì)輔助治療的開始時(shí)間產(chǎn)生影響從而可能導(dǎo)致生存率的改變等；另一方面則是輔助治療對(duì)重建手術(shù)的影響，表現(xiàn)在因?yàn)檩o助治療的應(yīng)用而增加了重建手術(shù)的并發(fā)癥等。前者會(huì)在重建手術(shù)的安全性相關(guān)章節(jié)中進(jìn)行討論，而本章節(jié)主要對(duì)后者進(jìn)行闡述。

8.2.1 新輔助化療

在新輔助化療對(duì)自體組織皮瓣乳房重建的影響研究中，Azzawi等［1］回顧性比較了138例接受新輔助化療與未接受新輔助乳房重建的乳腺癌患者，包括輕度的術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)區(qū)感染、延遲愈合、手術(shù)切口裂開及局部脂肪壞死，以及嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥如組織丟失、部分組織壞死、血腫、術(shù)口嚴(yán)重裂開及肺栓塞。接受新輔助化療組輕度并發(fā)癥發(fā)生率為10%，嚴(yán)重并發(fā)癥為9%，未接受新輔助化療組輕度并發(fā)癥為6%，重度為9%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新輔助化療后與未接受重建或Ⅱ期重建的患者相比，即刻乳房重建不會(huì)影響輔助治療開始的時(shí)間，亦不會(huì)影響患者的生存率［2］。一項(xiàng)前瞻性研究分析了30例新輔助化療對(duì)即刻自體組織乳房重建（35個(gè)皮瓣）的影響，相較57例未接受新輔助化療的自體皮瓣乳房重建（62個(gè)皮瓣）而言，前者的并發(fā)癥較后者稍多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26），因并發(fā)癥需要再次手術(shù)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.30），前者有3例患者發(fā)生輔助放療延遲，后者有3例輔助化療延遲［3］。Zweifel-Schlatter等［4］比較了47例新輔助化療后自體組織即刻乳房重建與52例未行新輔助化療的即刻乳房重建的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及對(duì)輔助治療的延遲影響，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而另一項(xiàng)含有76例自體組織乳房重建的研究顯示，新輔助化療增加了自體組織乳房重建的并發(fā)癥（OR=4.4；P=0.04），尤其是皮膚的改變（OR=2.4，P=0.01）［5］。另一項(xiàng)回顧1 195例自體組織乳房重建的研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療是并發(fā)癥、術(shù)口愈合不佳及脂肪壞死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但與部分或完全皮瓣丟失及血管危象無關(guān)［6］。多數(shù)研究顯示，新輔助化療并未升高并發(fā)癥或延長(zhǎng)輔助治療時(shí)間。盡管某些研究顯示，新輔助化療增加了自體皮瓣乳房重建的并發(fā)癥，但都較輕微，故新輔助化療后患者仍然適合接受自體組織乳房重建。

8.2.2 輔助化療

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院吳炅教授團(tuán)隊(duì)［7］分析了88例游離腹部皮瓣即刻重建的患者資料，結(jié)果顯示，輔助化療顯著增加了脂肪壞死的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比為4.762；P＜0.002）。研究未提示特定化療藥物對(duì)脂肪壞死風(fēng)險(xiǎn)增高的作用。Dolen等［8］回顧性分析了899例行組織擴(kuò)張器即刻乳房重建的患者，其中256例未接受化療，295例接受新輔助化療，348例接受輔助化療。對(duì)比未行化療組（12.5%），新輔助化療組（17.3%）和輔助化療組（19.9%）的患者擴(kuò)張器移除率（未置換永久性假體）均顯著增高，多數(shù)擴(kuò)張器移除發(fā)生在放置后2～3個(gè)月。輔助化療應(yīng)在傷口無明顯感染征象下盡快進(jìn)行，對(duì)侵襲性較強(qiáng)的分子亞型，建議在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

一項(xiàng)meta分析［9］納入了2000—2015年發(fā)表的關(guān)于乳房重建術(shù)后接受輔助化療的11項(xiàng)回顧性研究，共有820例患者。其中8項(xiàng)研究（566例）報(bào)道的總并發(fā)癥發(fā)生率和重建失敗率為16%～54%和0～32%。6項(xiàng)研究（435例）的結(jié)果顯示，與術(shù)后沒有接受輔助化療的患者相比，輔助化療并沒有增加重建術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率或重建失敗率，但是其中一項(xiàng)關(guān)于即刻游離皮瓣乳房重建的患者術(shù)后接受輔助化療的研究中，脂肪壞死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為4.8［7］。

總的來說，大多數(shù)研究認(rèn)為乳房重建術(shù)后的患者可以較好地耐受術(shù)后輔助化療，然而由于不同研究的異質(zhì)性，這個(gè)問題還無法得出肯定的結(jié)論。

8.2.3 靶向治療

HER-2陽(yáng)性乳腺癌的新輔助治療方案往往采用化療聯(lián)合抗HER-2靶向藥物，在新輔助化療對(duì)自體組織乳房重建影響的研究中，未行單獨(dú)分析這些靶向治療對(duì)自體組織乳房重建的影響［3，10-12］。

部分患者特別是HER-2陰性乳腺癌在某些臨床研究中可能接受抗血管生成類藥物（比如貝伐單抗）的新輔助治療，鑒于這類藥物有影響傷口愈合及發(fā)生術(shù)后出血等潛在風(fēng)險(xiǎn)［13-15］。在進(jìn)行擇期手術(shù)時(shí)，應(yīng)暫停該類藥物的治療。但目前對(duì)該類藥物暫停和與手術(shù)之間間隔的安全時(shí)間還不得而知，所以基于對(duì)手術(shù)安全性的考慮，對(duì)這部分患者應(yīng)謹(jǐn)慎推薦全乳切除后的乳房重建。

8.2.4 放療

放療會(huì)給全乳切除術(shù)后的乳房重建帶來很大的影響。Berry等［16］的回顧性研究包括了來自同一個(gè)醫(yī)學(xué)中心的1 037例接受乳房重建的乳腺癌患者，在植入組織擴(kuò)張器的患者中，不接受放療和接受放療的主要并發(fā)癥發(fā)生率分別是24.4%和45.4%。假體乳房重建的患者中重建成功率為70.1%，另外有10.3%的患者最終改行自體組織乳房重建。在多因素分析中，放療是假體重建患者最大的危險(xiǎn)因素。但是在接受自體組織重建的患者中，多因素分析顯示，放療前重建和放療后重建的主要并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差別（17.9% vs 20.5%）。一個(gè)包括來自于11個(gè)研究的1 105例行乳房重建手術(shù)的乳腺癌患者的meta分析顯示，接受放療后的并發(fā)癥發(fā)生率是不接受放療的4.2倍。在即刻乳房重建術(shù)后再接受放療的患者中，自體組織重建的并發(fā)癥發(fā)生率只有假體重建的1/5；而在接受放療后再行延期乳房重建的患者中觀察到了相似的結(jié)果［17］。在最新發(fā)表的一項(xiàng)源于大型數(shù)據(jù)庫(kù)的研究中，4 781例全乳切除術(shù)后接受放療的乳腺癌患者同時(shí)接受了乳房重建手術(shù)，其中3 846例為假體重建，935例為自體組織重建，假體重建和自體組織重建的并發(fā)癥發(fā)生率分別為45.3%和30.8%，重建失敗率則分別為29.4%和4.3%，在多因素分析中，假體重建的并發(fā)癥發(fā)生率和重建失敗率分別是自體組織重建的2倍和11倍［18］。天津市腫瘤醫(yī)院乳腺中心報(bào)道了2001—2014年360例乳腺癌患者接受腹部自體皮瓣乳房重建，共370側(cè)乳房。其中278側(cè)乳房未接受放療，92側(cè)乳房接受放療；放療組中61例接受即刻乳房重建，31例接受延期乳房重建。帶蒂TRAM 332例，DIEP皮瓣38例?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)放療可增加術(shù)后皮瓣脂肪壞死、再次手術(shù)、皮瓣攣縮及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，即刻重建后放療會(huì)加重脂肪壞死的嚴(yán)重程度；但是，放療并未對(duì)乳房美觀度和患者心理滿意度造成過度的負(fù)面影響［19］。因此，在接受放療的乳房重建術(shù)患者中，應(yīng)用自體組織重建技術(shù)比假體重建更具有優(yōu)勢(shì)。

在已經(jīng)接受乳房切除術(shù)和放療的乳腺癌患者中，自體組織乳房重建術(shù)是首選的方法，而應(yīng)用擴(kuò)張器置換假體的方法進(jìn)行乳房重建則被認(rèn)為是相對(duì)的禁忌，原因是放療后的皮膚接受擴(kuò)張并植入假體后包囊攣縮、假體破裂、移位和暴露的發(fā)生率很高，最終導(dǎo)致重建的失敗。但也有個(gè)別研究發(fā)現(xiàn)，在高選擇性的放療后患者中進(jìn)行延遲皮膚擴(kuò)張后置換假體的手術(shù)，同樣也能獲得成功，而且手術(shù)并發(fā)癥并不會(huì)高于即刻假體重建后再行放療的患者［20］。還有研究者認(rèn)為，對(duì)放療后的皮膚輔助應(yīng)用自體脂肪移植的方法可以改善皮膚的條件，提高假體乳房重建的成功率，改善重建的美容效果［21］。

對(duì)于已經(jīng)接受過乳房切除術(shù)和放療的乳腺癌患者，什么時(shí)候適合進(jìn)行延期乳房重建？一般認(rèn)為應(yīng)該在胸壁皮膚及軟組織從急性放射性損傷中恢復(fù)后才能進(jìn)行，所以大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該在6個(gè)月后進(jìn)行。Momoh等［22］的研究征集了199例行延遲自體組織乳房重建手術(shù)的患者，其中100例接受了放療，99例沒有接受放療，放療組的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于未放療組。另外研究發(fā)現(xiàn)放療后6個(gè)月內(nèi)（17例））和放療后超過6個(gè)月（83例）進(jìn)行乳房重建的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療后12個(gè)月內(nèi)（51例）和放療后超過12個(gè)月（49例）手術(shù)的并發(fā)癥同樣沒有差別。由于放療后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行重建的患者例數(shù)很少，因此這個(gè)結(jié)論仍需要更大樣本量的前瞻性研究以證實(shí)。

放療后的延期重建可以避免重建的自體組織皮瓣暴露于放射線的傷害，從而減少并發(fā)癥并使重建乳房更加美觀自然，但是延期重建會(huì)導(dǎo)致患者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)沒有乳房；而即刻重建與之相反，可以減小重建乳房的瘢痕，還可以避免患者乳房切除術(shù)后的社會(huì)心理后遺癥［23］。Billig等［24］的研究征集了175例接受全乳切除術(shù)+放療，并接受游離腹部皮瓣乳房重建術(shù)的患者，前瞻性對(duì)比了即刻乳房重建和放療后延期乳房重建（108例 vs 67例）。兩組的總體并發(fā)癥沒有顯著差別，即刻重建組和延期重建組的慢性脂肪壞死率分別為3.7%和10.5%。在重建手術(shù)前進(jìn)行的Breast-Q評(píng)分中，延期重建組的分?jǐn)?shù)顯著低于即刻重建組，而在重建手術(shù)后1年和2年的評(píng)分中，兩組沒有顯著差別。在該研究中，93.5%的即刻重建患者來源于同一個(gè)醫(yī)學(xué)中心，更方便于統(tǒng)一制定放療計(jì)劃，該組患者良好的表現(xiàn)很可能是因?yàn)楝F(xiàn)代放療技術(shù)的更新，包括三維適形和調(diào)強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用。

計(jì)劃進(jìn)行放療的患者如果進(jìn)行假體乳房重建，根據(jù)假體置換手術(shù)與放療的先后順序，一般分成兩種方法：一種方法為放療時(shí)患者的永久性假體已被植入，這包括乳房切除術(shù)時(shí)的即刻假體重建，也包括乳房切除術(shù)時(shí)進(jìn)行植入組織擴(kuò)張器的延遲即刻重建，但在放療前將擴(kuò)張器置換成假體；另一種方法為乳房切除術(shù)時(shí)進(jìn)行植入擴(kuò)張器的延遲即刻重建，患者帶著擴(kuò)張器接受放療，放療后再將擴(kuò)張器置換成永久性假體。這兩種方法到底哪一種更好，一直存在爭(zhēng)議，目前也有很多研究，但沒有一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。一項(xiàng)發(fā)表于2013年的meta分析顯示帶著永久性假體接受放療時(shí)的重建失敗率顯著低于帶著擴(kuò)張器進(jìn)行放療，但這個(gè)meta分析只包括了三項(xiàng)研究［25］。另一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述也發(fā)現(xiàn)帶著擴(kuò)張器接受放療的重建失敗率顯著高于永久性假體（18.8% vs 14.7%），這個(gè)研究雖然包括了更多的研究和病例數(shù)，但很多研究為單臂的，證據(jù)級(jí)別很低從而只能進(jìn)行匯總分析［9］。還有一項(xiàng)收集了26項(xiàng)研究匯總分析發(fā)現(xiàn)，放療前后假體重建的失敗率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（19% vs 20%）［26］。

最新的meta分析發(fā)表于2017年，收集了8個(gè)對(duì)照性研究，其中1個(gè)為前瞻性的，7個(gè)為回顧性的，共有899例患者被納入研究。研究顯示，擴(kuò)張器放療組的重建失敗率略微高于假體放療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.72, P=0.16）。而擴(kuò)張器放療組的嚴(yán)重包囊攣縮發(fā)生率顯著低于假體放療組（RR=0.44，P＜0.001），這意味著擴(kuò)張器放療組會(huì)獲得更好的重建美容效果［27］。原因可能是擴(kuò)張器放療后置換假體時(shí)所進(jìn)行的包囊切開術(shù)、包囊成形術(shù)甚至是包囊切除術(shù)，都會(huì)對(duì)放療所造成的攣縮的包囊進(jìn)行最大可能的糾正，從而有機(jī)會(huì)獲得更好的重建美容效果［28］。另外一個(gè)不容忽視的問題是，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但擴(kuò)張器放療組的重建失敗率還是略微高于假體放療組，這與其他研究的結(jié)果是相似的。分析其原因，可能與患者的選擇、擴(kuò)張器的材料與結(jié)構(gòu)，以及擴(kuò)張器植入和放療后置換擴(kuò)張器的時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。擴(kuò)張器本身并不具備永久性植入的功能，相比與永久性假體總是有材料學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)上的差別。擴(kuò)張器植入的時(shí)間點(diǎn)也會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生，在以上meta分析中唯一的前瞻性研究中，擴(kuò)張器放療組的重建失敗率顯著高于永久性假體放療組（40.0% vs 6.4%）［29］。擴(kuò)張器放療組的重建失敗病例更多的是因?yàn)閭谟喜患押蛡诟腥?。而這組患者都是在新輔助化療結(jié)束后相對(duì)短的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行乳房切除術(shù)+擴(kuò)張器植入術(shù)，然后進(jìn)行放療。這就意味著這些患者中有更多的病期相對(duì)較晚的可手術(shù)乳腺癌患者，同時(shí)更短的時(shí)間進(jìn)行傷口的恢復(fù)，這很可能是造成重建失敗率高的原因。最后，放療后置換假體的時(shí)間點(diǎn)也是同等重要的，Peled等［30］的研究顯示，在放療結(jié)束超過6個(gè)月后置換假體的患者，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于在6個(gè)月內(nèi)置換假體的患者。

9 乳房重建術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的診斷和處理

9.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 乳腺癌患者接受乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)多位于皮膚及皮下軟組織，乳房重建不會(huì)延遲復(fù)發(fā)病灶的診斷。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑵ 建議患者在乳房重建術(shù)后接受?？齐S訪，通過專科體檢、影像學(xué)檢查可以早期發(fā)現(xiàn)局部、區(qū)域復(fù)發(fā)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑶ 乳房重建術(shù)后的局部復(fù)發(fā)可通過局部治療（手術(shù)±放療），結(jié)合必要的系統(tǒng)治療，有望獲得治愈或長(zhǎng)期緩解；較為廣泛的局部復(fù)發(fā)往往意味著不良的生物學(xué)行為。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

9.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

9.2.1 乳房重建對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)診斷的影響

乳房重建后如果腫瘤復(fù)發(fā)，是否會(huì)因皮瓣或相應(yīng)植入的乳房假體掩蓋腫瘤復(fù)發(fā)而耽誤補(bǔ)救治療的最佳時(shí)機(jī)？Nedumpara等［1］研究了乳腺重建術(shù)組和常規(guī)乳房切除術(shù)組的兩組患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的中位時(shí)間距離手術(shù)的間隔分別為25和22個(gè)月，結(jié)果顯示，重建術(shù)并沒有延誤腫瘤復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)時(shí)間。Mccarthy等［2］也回顧性分析了行乳房重建術(shù)與不行乳房重建術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的時(shí)間分別為術(shù)后2.3和1.9年，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.733）。乳腺癌術(shù)后乳房重建的回顧性研究顯示，重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為1.7%～9.0%，與全乳切除術(shù)后不接受乳房重建患者的局部復(fù)發(fā)率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示乳房重建術(shù)不會(huì)影響乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率［1,3-6］。Kneubil等［7］對(duì)1997—2006年的1 742例接受全乳切除術(shù)+乳房重建術(shù)的乳腺癌患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Luminal B、HER-2陽(yáng)性、三陰性乳腺癌及BMI大于等于25 kg/m2均是乳房重建術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Medina-Franco等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期為Ⅱ期或Ⅲ期、直徑大于2 cm、區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性及腫瘤低分化都預(yù)示乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高。這些研究所發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)高危因素均與乳房重建術(shù)本身沒有關(guān)系，而與腫瘤本身的生物學(xué)特征或診斷時(shí)的分期等有關(guān)。

9.2.2 乳房重建術(shù)后乳腺癌局部復(fù)發(fā)的好發(fā)部位

Mccarthy等［2］的研究顯示，21例復(fù)發(fā)患者中，復(fù)發(fā)病灶位于皮膚及皮下組織和胸壁的患者分別為9例和3例，皮膚和皮下組織包括原乳房的和移植皮瓣的皮膚、皮下淺筋膜組織和肌瓣。不過也有部分研究發(fā)現(xiàn)更多的胸壁（胸肌、肋間肌、前鋸肌和肋軟骨）復(fù)發(fā)［9］。皮瓣乳房重建術(shù)后的乳腺癌患者經(jīng)過平均時(shí)間為31.1個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，87.5%的復(fù)發(fā)病灶位于皮膚和皮下脂肪中，另外12.5%的復(fù)發(fā)病灶位于深層胸壁上［10］。Chagpar等［11］在對(duì)155例乳腺癌乳房切除術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)患者的研究中將所有患者分為乳房重建組（27例）和未重建組（128例），并比較了兩組患者在術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)病灶大小、結(jié)節(jié)數(shù)目、潰瘍、紅斑以及胸壁復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)系等7個(gè)方面，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在二次胸壁復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、胸壁復(fù)發(fā)后平均總生存率及胸壁復(fù)發(fā)后無瘤生存率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9.2.3 乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)的隨訪及診斷

腫瘤局部復(fù)發(fā)是直接預(yù)示患者不良生存率的獨(dú)立高危因素。所以，對(duì)于乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)非常重要，包括合理的隨訪和有效的早期發(fā)現(xiàn)及診斷措施兩個(gè)方面。有相當(dāng)一部分的復(fù)發(fā)病灶可以由查體發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檫@類局部復(fù)發(fā)通常發(fā)生于皮膚或皮下組織而容易被發(fā)現(xiàn)。Liang等［5］的研究結(jié)果表明，所有5例Ⅱ期乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)者均是通過臨床查體發(fā)現(xiàn)，這一結(jié)果也與Howard等［12］的研究結(jié)果一致。這些研究報(bào)道都提示了定期查體在術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)中的重要地位。但查體的特異度并不高，常常會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況［13］，因此，對(duì)于體檢可疑的病灶，最好需要結(jié)合其他專業(yè)的乳腺影像檢查的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的診斷［14］。Rissanen等［15］的研究顯示，對(duì)于那些通過查體可以發(fā)現(xiàn)的異常改變?nèi)缒[塊、皮膚改變等，乳腺B超則有較好的靈敏度和特異度，尤其對(duì)于可疑的胸壁復(fù)發(fā)病灶，可以彌補(bǔ)查體特異度不高的缺點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于采用自體組織行乳房重建的患者通過乳腺X線來監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)也可以得到較好的效果［16］。但是，如果合并有脂肪壞死等自體重建的并發(fā)癥時(shí)則仍應(yīng)該考慮改用B超或磁共振進(jìn)行檢查。而對(duì)于假體植入乳房重建術(shù)后的患者，乳腺X線監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)的價(jià)值存在爭(zhēng)議。Hoshaw等［17］的研究顯示，對(duì)于植入假體的乳房，采用乳腺X線會(huì)延誤腫瘤復(fù)發(fā)病灶的診斷。但是，Le等［18］從美國(guó)國(guó)立癌癥研究所監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)（Surveillance, Epidemiology and End Results，SEER）的資料庫(kù)中通過對(duì)將近5 000例乳房重建術(shù)患者的隨訪資料進(jìn)行分析，得出使用乳腺X線檢查并不會(huì)產(chǎn)生延誤診斷的結(jié)論。但是，硅膠假體對(duì)乳腺X線診斷的影響是客觀存在的。Lindbichler等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，假體重建乳房的乳腺X線影像質(zhì)量由于放射線不能透過硅膠假體而變差。所以，目前對(duì)于應(yīng)用假體進(jìn)行乳房重建者，普遍不推薦行乳腺X線檢查來進(jìn)行術(shù)后隨訪。當(dāng)然，目前診斷乳腺癌局部復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)仍是對(duì)于可疑的復(fù)發(fā)病灶直接進(jìn)行穿刺活檢所得到的病理結(jié)果。盡管現(xiàn)在并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和完整的隨訪方案用于監(jiān)測(cè)乳房重建術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)，但考慮到檢查成本、簡(jiǎn)便性等因素，結(jié)合筆者醫(yī)院相關(guān)病例的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為乳腺癌患者接受乳房重建術(shù)后的局部復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)應(yīng)該以查體為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)異?？山Y(jié)合乳腺超聲、乳腺X線、乳腺M(fèi)RI或者直接病理活檢。

9.2.4 乳房重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)的處理方法

對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的治療及處理方法主要包括手術(shù)、放療和全身治療，根據(jù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的不同情況進(jìn)行補(bǔ)救性的綜合治療后，大多能獲得較為理想的無病生存率［11-12，20］。對(duì)于發(fā)生于皮膚或皮下的局部復(fù)發(fā)，手術(shù)多采用局部廣泛切除，聯(lián)合后續(xù)的輔助放療及全身治療。而對(duì)于胸壁復(fù)發(fā)的處理，積極的外科手術(shù)也是一種有效的干預(yù)手段，但胸壁復(fù)發(fā)的外科手術(shù)難度更大。Chagpar等［11］的研究結(jié)果指出，接受乳房重建的患者發(fā)生胸壁復(fù)發(fā)后有更多的機(jī)會(huì)需要接受胸壁重建（26% vs 8%，P=0.013），提示乳房重建術(shù)后發(fā)生胸壁復(fù)發(fā)后行手術(shù)局部切除和修復(fù)而導(dǎo)致的缺損比未行乳房重建的患者更復(fù)雜，多需整形科醫(yī)師協(xié)助。另外爭(zhēng)議較大的是在切除局部復(fù)發(fā)灶的同時(shí)是否應(yīng)該將植入的假體或者皮瓣移除的問題。Mccarthy等［2］認(rèn)為對(duì)于乳房重建術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，并非一定要移除植入的假體。根據(jù)Howard等［12］的經(jīng)驗(yàn) ，皮瓣上的局部復(fù)發(fā)灶可以通過足夠切緣的廣泛切除及創(chuàng)口閉合來進(jìn)行治療。但當(dāng)復(fù)發(fā)灶為多發(fā)性或侵犯皮瓣的血管蒂時(shí)，切除整個(gè)皮瓣也是必要的選擇。特別是在這種情況下，復(fù)發(fā)灶的局部廣泛切除術(shù)可能導(dǎo)致重建乳房的嚴(yán)重變形和不對(duì)稱，放療也會(huì)增加皮瓣的壞死和纖維化從而嚴(yán)重傷害重建乳房的外形和手感，甚至對(duì)重建乳房的腫瘤隨訪產(chǎn)生影響。

10 乳房重建術(shù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)

10.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 評(píng)估乳腺癌患者乳房重建術(shù)后滿意度，不僅可以間接反映患者的生活質(zhì)量，還可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)重建手術(shù)的選擇和實(shí)施。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)。

⑵ 對(duì)于乳房重建手術(shù)的效果評(píng)價(jià)中，推薦包含患者自評(píng)的結(jié)果測(cè)量。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑶ 使用國(guó)外乳房重建術(shù)后滿意度評(píng)估量表前，應(yīng)使用經(jīng)過測(cè)評(píng)和授權(quán)的量表，應(yīng)用于各自的臨床研究。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑷ 推薦使用BREAST-QTM的保乳/整形模塊和期望模塊對(duì)患者進(jìn)行滿意度和生命質(zhì)量測(cè)評(píng)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

⑸ 建議術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行基線調(diào)查，術(shù)后3、12個(gè)月以及之后每年進(jìn)行1次調(diào)查。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般。

10.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

已有多項(xiàng)研究顯示，全乳切除后乳房重建不影響乳腺癌患者腫瘤安全性，且能較大程度地提高患者的生活質(zhì)量［1-2］。評(píng)估乳腺癌患者乳房重建術(shù)后滿意度，不僅可以間接反映患者的生活質(zhì)量，還可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)重建手術(shù)的選擇和實(shí)施。因此，乳腺癌患者乳房重建術(shù)后滿意度的不同評(píng)估方法對(duì)重建手術(shù)的實(shí)施和乳腺癌患者乳房重建術(shù)后滿意度及生活質(zhì)量的提高都是很有幫助的。

10.2.1 乳房重建術(shù)后患者滿意度評(píng)估方法

目前，經(jīng)過科學(xué)檢驗(yàn)的乳房重建術(shù)后滿意度評(píng)估量表有：密歇根乳房重建結(jié)果研究滿意度問卷（Michigan breast reconstruction outcomes study satisfaction questionnaire，MBROS-S）、密歇根乳房重建結(jié)果研究身體形象問卷（Michigan breast reconstruction outcomes study body image questionnaire，MBROS-BI）、乳腺癌治療結(jié)局測(cè)評(píng)（breast cancer treatment outcome scale，BCTOS）和BREAST-Q問卷［3-6］。上述評(píng)估量表均為患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具（patient-reported outcome measures，PROM），即評(píng)估過程無需醫(yī)師解釋，評(píng)估結(jié)果直接來源于患者對(duì)自身健康狀況的反映。MBROS-S主要用于評(píng)估乳房重建患者的總體及外觀滿意度，MBROS-BI是單純針對(duì)乳房重建術(shù)后患者身體形態(tài)的評(píng)估，BCTOS量表是對(duì)乳房外觀及功能的評(píng)估，BREAST-Q量表是對(duì)乳房重建術(shù)后患者滿意度及生活質(zhì)量的評(píng)估。由于上述量表間異質(zhì)性較大，可比性較差，目前尚無研究對(duì)其中任意兩種量表的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較。表1為上述4種評(píng)估方法的簡(jiǎn)要介紹。其中，BREAST-Q量表是目前應(yīng)用最為廣泛、評(píng)估最為全面的量表之一，其報(bào)告結(jié)果不僅可以反映患者滿意度及生活質(zhì)量，還可以直接反映患者對(duì)治療、護(hù)理及決策輔助等方面的需求。

BREAST-Q量表是2009年出現(xiàn)的一種PROM，在缺乏高質(zhì)量乳房手術(shù)特異性評(píng)估量表的背景下，它的出現(xiàn)無疑是對(duì)該領(lǐng)域的一種有力補(bǔ)充。該量表的研發(fā)過程嚴(yán)格遵循科學(xué)顧問委員會(huì)于2002年公布的PROM制作指導(dǎo)意見，量表中條目池的建立均源自大量深度訪談的患者，并在制作完成后進(jìn)行了嚴(yán)格的信度、效度檢驗(yàn)。BREAST-Q量表兼有術(shù)前與術(shù)后2個(gè)版本，可實(shí)現(xiàn)同一患者術(shù)前術(shù)后滿意度及生活質(zhì)量的縱向比較，量表中有特定的乳房重建模塊，包含多種滿意度維度的評(píng)估，如乳房滿意度、護(hù)理滿意度、手術(shù)的總體滿意度、乳頭滿意度及腹部滿意度等，并且，不同維度的評(píng)估可獨(dú)立進(jìn)行，因此，患者及臨床醫(yī)師可根據(jù)需求選擇特定的維度，減少了不必要的信息采集。醫(yī)生既可根據(jù)患者采取的手術(shù)方式選擇評(píng)價(jià)問卷（如背闊肌模塊），也可整體評(píng)價(jià)所有接受乳房手術(shù)患者的滿意度（如期望、重建模塊）。BREAST-Q目前共有7個(gè)模塊：隆乳、縮乳成型/乳房提升術(shù)、全乳切除、重建、保乳、期望和背闊肌?；颊咄瓿蓡柧砗笫褂糜?jì)算軟件計(jì)算評(píng)分（可在官方網(wǎng)站獲得，具體見附錄），稱為Q-SCORE。對(duì)于所有的維度而言，患者報(bào)告的分?jǐn)?shù)越高意味著其滿意度更高，或者說有更好的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）。

BREAST-Q量表作為專門評(píng)估乳房手術(shù)的特異性PROM，具有良好的靈敏度、特異度及反應(yīng)性。其多數(shù)條目都簡(jiǎn)單易懂，一個(gè)模塊的填寫時(shí)間為10 min以內(nèi)，顯著提高了患者隨訪過程中的配合度。目前，BREAST-Q量表已被翻譯成十幾種語(yǔ)言，在全球范圍內(nèi)獲得廣泛的應(yīng)用，其漢化工作已經(jīng)部分完成。其中重建模塊已完成漢化認(rèn)證，可在中國(guó)使用。保乳、期望模塊已完成患者驗(yàn)證，即將可以使用。背闊肌和縮乳模塊已完成翻譯，正進(jìn)行患者驗(yàn)證。預(yù)計(jì)2018年底前BREAST-Q所有模塊均將在中國(guó)使用。BREAST-Q的使用需獲得MAPI RESEARCH TRUST機(jī)構(gòu)進(jìn)行授權(quán)?？赏ㄟ^直接聯(lián)系MAPI RESEARCH TRUST獲取已經(jīng)完成認(rèn)證的BREAST-Q中文版問卷（目前僅重建模塊）。BREAST-Q中文版的授權(quán)許可正與相關(guān)機(jī)構(gòu)溝通，屆時(shí)將有詳細(xì)操作指南。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）將BREAST-Q量表作為標(biāo)準(zhǔn)的乳房重建結(jié)局評(píng)估工具，美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Surgeons，ACS）下屬的乳腺手術(shù)中心也將其作為常規(guī)的手術(shù)質(zhì)量評(píng)估工具。

10.2.2 乳房重建術(shù)后患者滿意度評(píng)估方法比較

眾多報(bào)道的乳房重建術(shù)后患者滿意度評(píng)估方法可被分為3類：① 信度、效度經(jīng)過科學(xué)檢驗(yàn)且針對(duì)乳房重建術(shù)后滿意度的評(píng)估方法；② 信度、效度經(jīng)過科學(xué)檢驗(yàn)的其他患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估方法；③ 信度、效度未經(jīng)科學(xué)檢驗(yàn)的其他評(píng)估方法。毋庸置疑，第一類評(píng)估方法獲得的結(jié)果最為可靠，但在實(shí)際操作中，第二類及第三類評(píng)估方法也并非完全不可取。

表1 常用的乳房重建術(shù)后患者滿意度評(píng)估方法

對(duì)于第一類評(píng)估方法，其適用人群即為接受乳房重建手術(shù)的患者，針對(duì)性較強(qiáng)，且經(jīng)過合理驗(yàn)證，可信度較高，但其翻譯版本的可獲得性及民族區(qū)域特異度等因素，均對(duì)其應(yīng)用的普遍程度產(chǎn)生一定影響，因此，此類評(píng)估方法常見于翻譯版本信度、效度的驗(yàn)證及某些大型臨床研究。以上述4種評(píng)估量表為例，目前國(guó)內(nèi)暫無經(jīng)過信度、效度驗(yàn)證的中文翻譯版本，但已出現(xiàn)不少應(yīng)用BREAST-Q量表評(píng)估患者乳房重建術(shù)后滿意度的相關(guān)研究，這也間接體現(xiàn)了國(guó)內(nèi)臨床工作者對(duì)評(píng)估乳腺癌患者乳房重建術(shù)后滿意度的需求。

第二類評(píng)估方法較為常見的是截取其他患者報(bào)告結(jié)局中與乳房重建相關(guān)的部分直接應(yīng)用，其適用人群往往根據(jù)疾病分類，并未根據(jù)外科治療進(jìn)行細(xì)分，因此，這類評(píng)估方法對(duì)于特定外科治療方式滿意度的評(píng)估并不敏感，評(píng)估結(jié)果的可信度也相對(duì)下降，但由于操作簡(jiǎn)單方便，易于獲得等原因，此類評(píng)估方法在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中的應(yīng)用并不少見，也逐漸成為目前較為認(rèn)可的評(píng)估方法之一，此類評(píng)估量表常截取自乳腺癌生活質(zhì)量綜合量表，如歐洲癌癥研究和治療組織的乳腺癌生活質(zhì)量問卷（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnairebreast cancer module 23，EORTC QLQ-BR23）與乳腺癌治療功能評(píng)估問卷（functional assessment of cancer therapy-breast cancer，F(xiàn)ACT-B）［7］。

第三類評(píng)估方法具體形式不固定，如電話隨訪、乳房重建術(shù)后患側(cè)乳房局部形態(tài)比較等，其應(yīng)用較為靈活，方式多樣，雖然信度、效度未經(jīng)驗(yàn)證，但仍因其評(píng)估結(jié)果直觀、實(shí)用性較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，被不少學(xué)者及臨床工作者接受并推廣［8］。

上述3類乳房重建術(shù)后滿意度評(píng)估方法各有優(yōu)劣，研究者可根據(jù)具體需求選擇合適的評(píng)估方法，進(jìn)一步了解患者的需求，并最終為提高患者乳房重建術(shù)后的生活質(zhì)量努力。

10.2.3 乳房重建術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)估

EORTC QLQ-C30測(cè)評(píng)表是常用的癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)估表，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能5個(gè)功能，測(cè)評(píng)功能得分越高，表明功能越好和生活質(zhì)量越高。

10.2.4 乳房重建術(shù)后美容評(píng)分

通過Harris美容評(píng)分評(píng)價(jià)再造乳房的美容效果，分為4個(gè)等級(jí)：非常好（再造乳房的大小、外形與對(duì)側(cè)乳房一致），較好（再造乳房形態(tài)與對(duì)側(cè)乳房相差小于1/4），一般（再造乳房形態(tài)與對(duì)側(cè)乳房相差1/4～1/2），較差（再造乳房形態(tài)與對(duì)側(cè)乳房相差大于1/2）。

10.2.5 結(jié)語(yǔ)

目前，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)乳房重建手術(shù)的開展仍相當(dāng)有限，從診療共識(shí)的改進(jìn)及多學(xué)科合作的開展，到醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)及供應(yīng)商的配合，各個(gè)環(huán)節(jié)、多種因素都對(duì)其產(chǎn)生一定程度的影響，因此，國(guó)內(nèi)乳房重建手術(shù)的推進(jìn)尚需時(shí)間。在此背景下，國(guó)內(nèi)臨床工作者對(duì)乳房重建術(shù)后患者滿意度的重視程度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一方面，臨床上缺乏權(quán)威、實(shí)用的評(píng)價(jià)工具和方法；另一方面，臨床工作者對(duì)于疾病本身的重視程度遠(yuǎn)高于患者的生活質(zhì)量。隨著材料科學(xué)及數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，乳房重建將具有極大的發(fā)展空間，未來將有更多的乳房重建患者術(shù)后滿意度評(píng)估工具被提出、驗(yàn)證與應(yīng)用，臨床工作者對(duì)乳腺癌患者乳房重建術(shù)后滿意度及生活質(zhì)量的重視程度也將不斷提高，相信未來將有大量相關(guān)研究涌現(xiàn)，成為提高乳腺癌患者乳房重建術(shù)后生活質(zhì)量的巨大推動(dòng)力。

11 附錄

11.1 BREAST-Q問卷

BREAST-Q問卷采用患者報(bào)告結(jié)局（patientreported outcome，PRO），旨在評(píng)估接受不同類型乳腺手術(shù)女性的結(jié)局。根據(jù)不同的手術(shù)方式，BREAST-Q目前共有7個(gè)模塊：隆乳、縮乳成型/乳房提升術(shù)、全乳切除、重建、保乳、期望和背闊肌。除期望模塊外，各個(gè)模塊均分為術(shù)前和術(shù)后兩部分。期望模塊則有完整版和精簡(jiǎn)版兩種［1-3］。

乳腺手術(shù)患者、參與治療的醫(yī)生及文獻(xiàn)構(gòu)成了一個(gè)概念框架。通過這個(gè)概念框架構(gòu)建起B(yǎng)REAST-Q的所有模塊。這個(gè)概念框架包括兩個(gè)主要部分：① 患者滿意度；② 健康相關(guān)生存質(zhì)量（QOL）。在每個(gè)部分下又分為幾個(gè)小部分（例如，QOL分為：身體、社會(huì)心理和性健康；患者滿意度分為：對(duì)乳房滿意，對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意，對(duì)治療滿意）。對(duì)于每個(gè)小部分又有若干個(gè)維度具體評(píng)估各個(gè)方面。不同的模塊間的問題有相互重復(fù)，便于不同患者群體間的比較?；颊邿o需完成一個(gè)模塊的所有問題。BREAST-Q各個(gè)維度之間相互獨(dú)立，便于適用臨床上的各種情況［4］。

BREAST-Q問卷完成后會(huì)統(tǒng)計(jì)其評(píng)分，被稱為Q-SCORE。具體的評(píng)估需要借助Q-SCORE評(píng)分軟件。對(duì)于所有的維度而言，患者報(bào)告的分?jǐn)?shù)越高意味著其滿意度更高，生活質(zhì)量更好［5］。

BREAST-Q問卷鏈接如下：

https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/breast-q

https://webcore.mskcc.org/breastq/index.html

11.2 EORTC QLQ-C30量表

我們很希望了解一些有關(guān)您及您的健康狀況的信息。請(qǐng)獨(dú)立回答以下所有問題，并圈出對(duì)您最合適的答案。答案無“正確”與“錯(cuò)誤”之分。您提供的信息，我們將絕對(duì)保密。

以下問題可填寫答案為：沒有；有一點(diǎn)；有一些；非常多。

(1) 當(dāng)您做一些費(fèi)力的動(dòng)作，如提沉重的購(gòu)物袋或行李箱時(shí)，您是否感到困難?

(2) 長(zhǎng)距離步行時(shí)，您是否感到困難?

(3) 在屋外短距離散步時(shí)，您是否感到困難?

(4) 在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上?

(5) 您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所?

(6) 您的工作或其他日?；顒?dòng)是否受到了限制?

(7) 您的業(yè)余愛好和休閑活動(dòng)是否受到了限制?

(8) 您曾感到氣短嗎?

(9) 您有過疼痛嗎?

(10) 您曾感覺需要休息嗎?

(11) 您曾感到睡眠不好嗎?

(12) 您曾感到虛弱嗎?

(13) 您曾感到?jīng)]有胃口嗎?

(14) 您曾感到惡心想吐嗎?

(15) 您曾嘔吐過嗎?

(16) 您曾有便秘嗎?

在過去的一周中:

(17) 您曾有腹瀉嗎?

(18) 您曾感覺疲乏嗎?

(19) 疼痛妨礙您的日常活動(dòng)嗎?

(20) 您是否很難集中注意力做事，例如讀報(bào)或看電視?

(21) 您曾感到緊張嗎?

(22) 您曾感到擔(dān)心嗎?

(23) 您曾感到容易動(dòng)怒嗎?

(24) 您曾感到情緒低落嗎?

(25) 您曾經(jīng)感到記事困難嗎?

(26) 您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的家庭生活嗎?

(27) 您的身體狀況或治療過程，妨礙了您的社交活動(dòng)嗎?

(28) 您的身體狀況或治療過程，造成了您的經(jīng)濟(jì)困難嗎?

以下問題，數(shù)字1～7代表從“很差”到“很好”的等級(jí)，請(qǐng)?jiān)?～7圈出對(duì)您最合適的答案。

(29) 您如何評(píng)定過去一周中您的整體健康狀況?

(30) 您如何評(píng)定過去一周中您的整體生活質(zhì)量?