1 470 nm激光直射光纖前列腺銳性剜除術(shù)的臨床研究

趙永偉 郝曉航 劉志峰 李勝文

隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，急需進(jìn)行手術(shù)治療的老年男性前列腺增生患者的數(shù)量正在明顯增加。盡管經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍被國(guó)際公認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但是電切綜合征及出血的發(fā)生限制了該術(shù)式的進(jìn)一步推廣。在過(guò)去的20年里，種類繁多的激光儀器的相繼出現(xiàn)，為前列腺增生手術(shù)治療技術(shù)的更新提供了充足的空間[1]。研究顯示，術(shù)后早期患者的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)均有明顯改善，并且圍手術(shù)期安全性也有所提高[2]。1 470 nm半導(dǎo)體激光作為國(guó)產(chǎn)激光的佼佼者，通過(guò)激光器功率的不斷增大，光纖產(chǎn)品的不斷更新，出現(xiàn)了側(cè)輸光纖、弧形光纖及直輸光纖，為臨床手術(shù)技術(shù)的發(fā)展換代提供了可能。泰安市中心醫(yī)院泌尿外科自2010年引入鈥激光設(shè)備以來(lái)，開(kāi)展了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)100余例。2013年我們又引進(jìn)傳統(tǒng)的蘑菇頭技術(shù)[3]，該技術(shù)利用鈥激光將前列腺塊狀切除至頸口，不是將其釋放到膀胱中，而是由一個(gè)狹窄的蘑菇狀的花梗連接在膀胱頸部，在沒(méi)有刨削系統(tǒng)時(shí)，方便固定組織塊，然后電切成碎片吸出，因組織塊形似蘑菇而命名。根據(jù)此技術(shù)我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新發(fā)展了蜂窩狀汽化技術(shù)，且在不斷探索的過(guò)程中對(duì)這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了修正和改良[4]，已完成600余例激光手術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在對(duì)各類激光前列腺治療技術(shù)進(jìn)行研究和總結(jié)的基礎(chǔ)上，我們率先提出了前列腺“銳性剜除”的概念，替代傳統(tǒng)的鈥激光前列腺“鈍性剜除”。2016年1月至2017年6月應(yīng)用1 470 nm激光直射光纖替代鈥激光光纖行前列腺銳性剜除術(shù)，收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

隨機(jī)選取2016年1月至2017年6月泰安市中心醫(yī)院泌尿外科收住的良性前列腺增生癥患者78例進(jìn)行研究，患者年齡60～83歲，平均(71.6±10.8)歲。78例患者并發(fā)癥有：急性尿潴留16例、膀胱結(jié)石4例、慢性腎功能不全5例。合并的系統(tǒng)性疾病有：原發(fā)性高血壓36例、冠心病27例、糖尿病14例、腦血栓后遺癥8例。術(shù)前膀胱造瘺1例、留置導(dǎo)尿管 22例。經(jīng)腹彩超估算前列腺體積(體積=上下徑×前后徑×左右徑×0.52)，平均(60.2±19.8)ml，術(shù)前其他各指標(biāo)：殘余尿量(PVR)平均(159.2±21.9)ml，平均Qmax (6.6±1.3)ml/s，IPSS 平均(24.1±1.7)分，生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分平均(5.3±0.5)分。術(shù)前經(jīng)保守治療無(wú)效，尿流動(dòng)力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱。對(duì)于PSA超過(guò)正常上限(4 ng/ml)、直腸指診或影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)者，均在術(shù)前行彩超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺標(biāo)準(zhǔn)穿刺術(shù)排除前列腺癌后入組。通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

二、設(shè)備

1 470 nm激光及直射光纖(武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司)，最大輸出功率為150 W。激光專用膀胱鏡系統(tǒng)及刨削系統(tǒng)(奧林巴斯)。

三、觀察指標(biāo)

1.術(shù)前指標(biāo)：前列腺體積、IPSS、QOL評(píng)分、PVR、Qmax。

2.術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量。出血量計(jì)算公式：出血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)×1 000。

3.術(shù)后指標(biāo)：膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL評(píng)分、PVR、Qmax。

四、手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。石蠟油潤(rùn)滑尿道，將專用膀胱鏡置入尿道，0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗，進(jìn)鏡過(guò)程中觀察前尿道、球部尿道、前列腺部尿道、膀胱頸、膀胱各壁及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口情況，測(cè)量前列腺中葉與輸尿管口的距離，最后測(cè)量前列腺膀胱頸-精阜(N-V)距離，評(píng)估前列腺各葉增生情況及精阜位置，初步確定汽化切除的范圍。合并膀胱結(jié)石的患者，宜先行鈥激光碎石將結(jié)石取凈后再行前列腺剜除。激光發(fā)生器輸出功率設(shè)定為80 W。沿精阜前緣緊貼括約肌將尿道黏膜汽化1周作為標(biāo)志線，于5～7點(diǎn)處汽化切開(kāi)(圖1)至前列腺包膜。我們發(fā)現(xiàn)在80 W功率下，前列腺組織呈黃色，向深部切割過(guò)程中當(dāng)組織顏色變?yōu)榘咨礊槔w維編織樣外科包膜，這個(gè)黃白交界我們稱之為剜除標(biāo)志線。沿包膜輕推輕撥，始終沿白色包膜走行，可避免穿孔發(fā)生，銳性切除至膀胱頸口形成一條隧道(圖2)，順?biāo)淼雷笥覂蓚?cè)緊貼外科包膜給予銳性切割并逐漸至3點(diǎn)及9點(diǎn)處，于12點(diǎn)處自頸口至精阜前緣切割縱溝(圖3)至包膜，并沿包膜銳性切割至3點(diǎn)及9點(diǎn)處，將前列腺整體推入膀胱內(nèi)，頸口與三角區(qū)持平(圖4)，尖部呈圓形張開(kāi)(圖5)，更換刨削系統(tǒng)將切除的組織塊取出。經(jīng)膀胱電切鏡向膀胱內(nèi)注入300 ml沖洗液，退鏡后通過(guò)直接按壓恥骨上膀胱區(qū)可見(jiàn)到粗大尿流排出，可自行終止，無(wú)尿流滴瀝不盡，說(shuō)明排尿通暢。置入F22三腔硅膠導(dǎo)尿管，氣囊注水30 ml，行0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液色淡紅。

圖1 5～7點(diǎn)隧道入口
圖2 5～7點(diǎn)隧道內(nèi)口
圖3 12點(diǎn)縱溝
圖4 術(shù)后頸口
圖5 術(shù)后尖部

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組78例患者手術(shù)均獲成功。平均手術(shù)時(shí)間(39.7±12.2)min，術(shù)中出血量(32.5±10.1)ml，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(6.2±1.3)h，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間(2.1±0.3)d。術(shù)后病理切片均證實(shí)為前列腺增生。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，拔除尿管后均排尿通暢。術(shù)后3個(gè)月隨訪，IPSS為(9.6±1.6)分，QOL評(píng)分為(2.7±0.5)分，Qmax為(16.8±4.4)ml/s，PVR為(20.1±9.6)ml。 手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后監(jiān)測(cè)參數(shù)比較

討 論

20世紀(jì)80年代以來(lái)，醫(yī)用激光技術(shù)的發(fā)展帶動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步[5]。各類激光治療BPH均具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但普遍存在手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的缺點(diǎn)[6]。針對(duì)此，我們團(tuán)隊(duì)以鈥激光前列腺剜除術(shù)為基礎(chǔ)，將1 470 nm直射光纖替代鈥激光光纖，變鈍性剜除為銳性剜除，使手術(shù)創(chuàng)面更加清晰，術(shù)中出血量更少，剜除組織標(biāo)本體積更大,進(jìn)一步發(fā)展和改善了前列腺剜除術(shù)的手術(shù)方式。

Seitz等[7]研究顯示1 470 nm半導(dǎo)體激光具有良好的臨床應(yīng)用前景，其良好的血紅蛋白結(jié)合能力，確保了術(shù)中幾乎沒(méi)有出血，也決定了對(duì)患者的安全性。由于1 470 nm激光屬于持續(xù)發(fā)光光纖，端頭擺動(dòng)小，精確度高，指向性好，較鈥激光前列腺剜除術(shù)更容易上手[8-9]，適合在各級(jí)醫(yī)院年輕醫(yī)生中推廣。利用1 470 nm激光的高能效及精準(zhǔn)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在鈥激光前列腺剜除術(shù)[10-11]基礎(chǔ)上我們創(chuàng)新發(fā)展了1 470 nm激光直射光纖前列腺銳性剜除術(shù)，在保證手術(shù)安全及效果的同時(shí)，降低了常規(guī)前列腺剜除術(shù)的難度，更適宜年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握。

本研究入組的78例前列腺增生患者經(jīng)手術(shù)后均排尿通暢，通過(guò)術(shù)后3個(gè)月的臨床隨訪，發(fā)現(xiàn)IPSS、QOL評(píng)分、Qmax和PVR均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且無(wú)尿失禁、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證明前列腺銳性剜除技術(shù)治療前列腺增生是安全有效的。此技術(shù)的要點(diǎn)：①定位標(biāo)志：括約肌、膀胱頸口及標(biāo)志線。術(shù)中括約肌的清晰顯現(xiàn)是手術(shù)的關(guān)鍵，括約肌在鏡下位于精阜水平，退鏡至精阜遠(yuǎn)端可見(jiàn)呈環(huán)形結(jié)構(gòu)的括約肌，緊貼括約肌內(nèi)側(cè)緣可最大限度切除前列腺組織，避免括約肌的損傷。膀胱頸口的定位也比較關(guān)鍵，對(duì)于大于80 ml的前列腺，三葉增生后凸入膀胱內(nèi)明顯，必須將頸口切割到位，可有效避免在銳性剜除過(guò)程中分離過(guò)深損傷膀胱三角區(qū)及輸尿管。標(biāo)志線切割深度必須要到達(dá)外科包膜，前列腺組織呈黃色，向深部切割過(guò)程中組織顏色變?yōu)榘咨珪r(shí)即為纖維編織樣外科包膜，這個(gè)黃白交界即剜除標(biāo)志線，它是一個(gè)潛在的腔隙，沿包膜輕推輕撥，始終沿白色包膜走行，可避免穿孔發(fā)生，從隧道標(biāo)志線向兩側(cè)進(jìn)行切割時(shí)，沿包膜弧度進(jìn)行切割，以切割后顯露出纖維編織樣外科包膜為宜。頸口切割到位后可見(jiàn)內(nèi)括約肌，這樣在銳性剜除過(guò)程中可以對(duì)切除深度有一個(gè)比較好的定位。②激光的功率：通過(guò)激光技術(shù)在泰安市中心醫(yī)院泌尿外科的普及應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)激光功率大于80 W雖然汽化效果顯著，但可能會(huì)導(dǎo)致前列腺組織非常明顯的碳化，組織結(jié)構(gòu)不易分辨，同時(shí)汽化產(chǎn)生的氣泡較大較多，會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成比較大的干擾。③激光鏡的操作：相較于鈍性剜除，本術(shù)式在于對(duì)前列腺的銳性切割。鈍性剜除通過(guò)鏡頭的撬撥會(huì)導(dǎo)致前列腺包膜血管的大量離斷，出血明顯。銳性剜除則通過(guò)建立各種標(biāo)志，對(duì)前列腺的總體形態(tài)和走向有一個(gè)比較直觀的認(rèn)識(shí)，在定位標(biāo)志之間進(jìn)行銳性切割，可有效減少出血。如遇靜脈竇出血，可用30 W功率，切忌直接燒灼靜脈竇，先從周圍組織開(kāi)始，用光纖側(cè)緣進(jìn)行燒灼，利用熱傳導(dǎo)將靜脈竇封閉，保持視野清晰，減少術(shù)中迷路的可能。

前列腺銳性剜除相較于鈥激光前列腺剜除術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①效率高，適用面廣：大體積的前列腺不再是激光手術(shù)的禁區(qū)。②留取的前列腺標(biāo)本可以做病理學(xué)切片檢查，對(duì)穿刺不能發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)癌可以提高檢出率，避免漏診。③相對(duì)于鈥激光術(shù)后仍然增高的膀胱頸口，此術(shù)式處理后的膀胱頸口更加平整。④因1 470 nm激光的持續(xù)發(fā)光光纖，端頭擺動(dòng)小，精確度高，使手術(shù)中的出血更少。⑤降低了前列腺剜除術(shù)的難度，更適宜在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。⑥激光采用80 W功率進(jìn)行銳性切割，創(chuàng)面碳化作用弱，層次清晰，不容易迷路，同時(shí)將傳統(tǒng)鈍性剝離剜除改為銳性切割，減少了對(duì)括約肌的牽拉損傷，術(shù)后尿失禁發(fā)生的幾率明顯降低。⑦相較于大塊剜除，銳性剜除更為徹底。大塊剜除不需要切割至外科包膜，只需在增生的前列腺組織內(nèi)進(jìn)行切割即可，銳性剜除與鈥激光鈍性剜除都是以前列腺外科包膜為界限，切除的前列腺組織更多，更徹底。

綜上所述，1 470 nm激光直射光纖銳性剜除是治療良性前列腺增生癥的一種切實(shí)可行的手術(shù)技術(shù)，具有高效、快速、安全的特點(diǎn)，并且可操作性強(qiáng)，以更小的創(chuàng)傷、更高的效率，在前列腺增生治療尤其大體積前列腺的治療上得到進(jìn)一步體現(xiàn)。