類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者366例臨床病例分析

朱麗芳　李偉　俸一然　許東云

【摘 要】目的：回顧性分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者的臨床資料，探討其疾病特征，旨在為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷、治療提供更多的臨床依據(jù)。方法：對(duì)366例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床病歷資料進(jìn)行分析。

結(jié)果：366例患者中，女性和男性的發(fā)病比率約為3.07∶1。女性平均（55.41±12.23）歲，男性平均（60.81±

12.41）歲（P < 0.05）；病例中有退休人員151例，無(wú)業(yè)人員32例，農(nóng)民117例，其他66例；主訴以多關(guān)節(jié)腫痛發(fā)病多見；類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者351例（95.90%），陰性者15例（4.10%）；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性者359例（98.09%），陰性者7例（1.91%）；關(guān)節(jié)功能明顯障礙及畸形者177例（48.36%）；DAS28評(píng)分 > 3.2者293例（80.05%）；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較常見的是貧血（31.69%）、血小板升高（36.34%）、低蛋白血癥（23.50%）；肺間質(zhì)病變及肺纖維化（9.30%）、慢性胃炎伴糜爛、消化性潰瘍（6.28%）及發(fā)熱、感染等；治療以聯(lián)合用藥組合方案居多，其中以甲氨蝶呤+來(lái)氟米特+植物藥組合多見，有99例（27.05%）使用生物制劑治療；遵醫(yī)囑用藥者僅105例（28.69%）。結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎男性發(fā)病年齡偏晚，女性發(fā)病年齡早于男性。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)涉及多系統(tǒng)、多器官。多數(shù)患者為老年人及農(nóng)村人員，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，服藥依從性差，病情控制差。臨床中應(yīng)注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷和規(guī)范治療，加強(qiáng)患者病情和經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估，重視患者的疾病認(rèn)知教育和自我管理，提高服藥依從性，是治療和控制疾病的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；流行病學(xué)；臨床；調(diào)查

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病，主要累及外周關(guān)節(jié)，病情呈交替緩解和復(fù)發(fā)的狀態(tài)進(jìn)展[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)RA的患病率約為0.4%。未及時(shí)或規(guī)范診治的患者，2年后致殘率為50%，3年后為70%，是我國(guó)人群致殘的主要病因之一，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。正確認(rèn)識(shí)RA疾病特征，進(jìn)行規(guī)范的診斷和治療，對(duì)改善其預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。為探討RA臨床特征，筆者對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院366例住院RA患者病歷資料進(jìn)行回歸性分析和總結(jié)，旨在為RA患者的診治提供更多的臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)2016年1月至2017年10月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科及中醫(yī)科就診的住院RA患者366例病歷資料進(jìn)行分析。男90例（24.59%），女276例（75.41%），女性和男性的發(fā)病比率約為3.07∶1。年齡8～

88歲，平均（56.74±12.48）歲，其中女性（55.41±

12.23）歲，男性（60.81±12.41）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。符合RA國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)病高峰為50歲以上女性人群，男性發(fā)病年齡偏晚，女性發(fā)病年齡早于男性（P < 0.05），原因可能與女性雌激素水平降低有關(guān)[3]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中有6例不能滿足診斷者參考ACR/歐洲抗風(fēng)濕并聯(lián)盟（EULAR）2009年修訂的標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.3 病程分析 病程最短者2周，最長(zhǎng)40年，平均（8.18±8.23）年。其中≤1年者82例（22.40%）， >

1年～5年者100例（27.32%），> 5年～10年者93例（25.41%），> 10年者91例（24.86%）。

1.4 職業(yè)特征及民族分析 366例患者中農(nóng)民117例

（31.97%）；非農(nóng)民249例：其中退休人員151例

（41.26%），工人10例（2.73%），公務(wù)員及專業(yè)技術(shù)人員35例（9.56%），個(gè)體及商業(yè)服務(wù)人員16例（4.37%），學(xué)生5例（1.37%），無(wú)業(yè)人員32例（8.74%）。漢族337例（92.08%），彝族10例（2.73%），回族5例（1.37%），白族

3例（0.82%），其他11例（3.01%）。以上分布特征，與住院患者多為昆明地區(qū)及周邊人員有關(guān)，昆明地區(qū)以漢族居多，其他少數(shù)民族人口較少。住院患者以退休人員及農(nóng)民居多，可能與此類患者病情控制不佳有關(guān)。

1.5 發(fā)病特點(diǎn)分析 患者多以多關(guān)節(jié)腫痛發(fā)病確診，有1例以肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病確診，1例以咳嗽發(fā)病確診，4例以膝關(guān)節(jié)腫痛發(fā)病確診，5例以不明原因發(fā)熱確診。住院患者中，除關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作加重入院外，以發(fā)熱查因入院12例（3.28%），肺部感染入院8例（2.19%），尿路感染入院4例（1.09%），大皰性皮膚病入院1例（0.27%），感染性關(guān)節(jié)炎入院1例（0.27%）。死亡患者1例，因肺纖維化致呼吸衰竭死亡。

1.6 關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及DAS28評(píng)分分析 按照關(guān)節(jié)功能分級(jí)，Ⅰ級(jí)者64例，Ⅱ級(jí)者125例，Ⅲ級(jí)者167例，Ⅳ級(jí)者10例?；颊吖δ苊黠@障礙及畸形者177例（48.36%）。根據(jù)DAS28評(píng)分，DAS28 < 2.6者41例，2.6～< 3.2者32例，3.2～< 5.1者

96例，≥5.1者197例。

2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

2.1 類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體檢測(cè) RF陽(yáng)性351例（95.90%），陰性15例（4.10%）；抗CCP抗體陽(yáng)性359例（98.09%），陰性7例（1.91%）。

2.2 紅細(xì)胞沉降率（ESR）和超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP） ESR：其中≤15者52例，> 15～20者

23例，> 20～60者178例，> 60～90者76例，> 90者37例。CRP：其中≤3.3者56例，> 3.3～15者

84例，> 15～30者78例，> 30～60者72例，> 60者76例。

3 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 見表1。

4 用藥分析

4.1 用藥情況 見表2。

4.2 用藥依從性 366例患者中，不規(guī)律服藥者117例（31.40%），自行停減藥物者67例（18.31%），未服藥或間斷服用止痛藥或偏方治療者77例（21.04%），遵醫(yī)囑規(guī)律用藥者105例（28.69%）。

5 討 論

5.1 診 斷 RA病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，病程長(zhǎng)，遷延難愈，病變呈進(jìn)展性，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前尚無(wú)特異有效的治療手段。本研究中，關(guān)節(jié)功能明顯障礙及畸形者177例（48.36%），DAS28評(píng)分> 3.2者293例（80.05%）。早期確診、早期治療、控制病情、改善預(yù)后為目前RA研究的熱點(diǎn)。調(diào)查的366例患者中，RF陰性者15例（4.10%），抗CCP抗體陰性者7例（1.91%），共有6例參考ACR/EULAR 2009年修訂的標(biāo)準(zhǔn)確診，患者得到了早期診斷與合理治療。

5.2 職業(yè)特征 366例患者中，退休人員151例，無(wú)業(yè)人員32例，農(nóng)民117例，其他66例，表明多數(shù)患者為老年人及農(nóng)村人員，經(jīng)濟(jì)能力較差，病情控制差。因本病需長(zhǎng)期服藥治療，故患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)引起社會(huì)的關(guān)注和重視。

5.3 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) RA為慢性全身性自身免疫病，除特征性關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還常伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)涉及多系統(tǒng)、多器官，常見的是貧血、低蛋白血癥、血小板升高、消化道癥狀、心血管病變、肺間質(zhì)病變、肺纖維化及發(fā)熱、感染等。另外腎臟病變、肝臟病變以及腦血管意外、焦慮、抑郁亦不少見。RA患者亦常合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎、多發(fā)性肌炎等其他風(fēng)濕病。貧血是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，發(fā)生率約30%～70%，以輕、中度貧血多見。RA的病情活動(dòng)度與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，與血小板水平呈正相關(guān)。血小板計(jì)數(shù)、貧血程度可作為監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)期的指標(biāo)之一，臨床上經(jīng)過(guò)積極正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，隨著疾病活動(dòng)的控制，血紅蛋白水平可明顯升高[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者貧血發(fā)生率約31.69%，以輕、中度貧血多見，血小板升高約36.34%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。一項(xiàng)對(duì)320例住院RA患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥占66.88%，并發(fā)低蛋白血癥者營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，病情活動(dòng)度高，常合并貧血[7]。本研究中低蛋白血癥約占23.50%，較文獻(xiàn)報(bào)道偏低，可能與目前RA患者得到了更積極和規(guī)范的治療有關(guān)。肺是RA主要累及臟器之一，RA肺損害可以表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、肺纖維化、肺結(jié)節(jié)、肺動(dòng)脈高壓等。本研究發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)病變及纖維化發(fā)病率較高。因起病隱匿，常被忽視，晚期出現(xiàn)肺纖維化則預(yù)后極差，是RA死亡的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，RF陽(yáng)性、男性、甲氨蝶呤等免疫抑制劑、人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR4陽(yáng)性、病程，以及吸煙是致病危險(xiǎn)因素，高分辨CT檢查有助于早期診斷肺間質(zhì)病

變[8-9]。RA是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松常見原因之一，本研究366例患者中，行骨密度檢查明確骨質(zhì)疏松88例，但并非全部患者均予骨密度檢查。有研究提示，約60%～80%的RA患者可繼發(fā)骨質(zhì)疏松，在疾病早期即可出現(xiàn)骨端的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)[10]。

早期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松防治，可減少RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。此外，患者由于長(zhǎng)期疼痛、殘疾、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等均會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒。國(guó)外較大規(guī)模的調(diào)查表明，約37%～58%的RA患者伴有抑郁狀態(tài)，15%的RA患者有嚴(yán)重的抑郁癥，超過(guò)80%的RA患者有抑郁情緒；國(guó)內(nèi)調(diào)查表明，RA患者的抑郁指數(shù)為61.8%，焦慮為36.76%，同時(shí)發(fā)生為29.4%。RA患者存在一定程度的抑郁和焦慮情緒，以抑郁情緒為主，并與病情及生活質(zhì)量存在相關(guān)性[11-12]。本研究分析提示，366例RA患者中抑郁癥服藥治療者8例，焦慮癥4例，提示對(duì)RA患者焦慮和抑郁重視不足。

5.4 治療用藥分析 目前，RA的治療藥物較多，主要有DMARDs、NSAIDs、GCs、靶向生物制劑和植物藥等。各類藥物作用靶點(diǎn)不一，各有優(yōu)劣。研究表明，DMARDs藥物可減緩RA關(guān)節(jié)破壞，有效改善病情，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，有較好的應(yīng)用價(jià)值[13]。GCs起效快，常用于急性期病變，可延緩RA早期關(guān)節(jié)破壞，改善關(guān)節(jié)功能[14]，但爭(zhēng)議較大。靶向生物制劑對(duì)控制DMARDs治療效果不佳的RA患者病情及改善預(yù)后有重要作用，此類藥物能有效減輕RA患者關(guān)節(jié)炎癥，改善關(guān)節(jié)功能及延緩病情進(jìn)展[15]，受到眾多醫(yī)家及患者的青睞，但價(jià)格昂貴。分析的366例RA患者中，以聯(lián)合用藥組合方案居多，其中以甲氨蝶呤+來(lái)氟米特+植物藥組合較多見。符合目前RA的治療模式，利用藥物的不同藥理作用或作用靶點(diǎn)以增加療效。大量的臨床試驗(yàn)證明，聯(lián)合用藥比單一用藥治療的效果更好，更能全面地控制病情[16]。隨著風(fēng)濕病學(xué)科的普及發(fā)展，診療水平的提高，治療趨于規(guī)范與合理，患者獲得了較前積極合理的治療。但本病需長(zhǎng)期服藥，聯(lián)合用藥易導(dǎo)致多種藥物不良反應(yīng)發(fā)生。有研究提示，用藥品種數(shù)越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越大，故宜根據(jù)具體情況，選擇不同的聯(lián)合方案，密切觀察不良反應(yīng)[17]。366例患者中，入院前曾不規(guī)律使用GCs者141例，入院后使用GCs者125例，其中26例為局部注射用藥，表明住院期間部分病例仍予小劑量GCs“過(guò)渡”治療。近年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，小劑量GCs治療RA是有益的，并可能有延緩骨質(zhì)破壞的作用。但目前國(guó)內(nèi)RA患者GCs的應(yīng)用尚不規(guī)范[18]，期待進(jìn)一步探索。隨著對(duì)RA病因研究的不斷深入，針對(duì)不同靶點(diǎn)的生物制劑逐漸上市并運(yùn)用于臨床，取得了很好的治療效果。王秀茹等[19]2012年曾對(duì)全國(guó)21家大型醫(yī)院的1095例RA患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有10%使用過(guò)腫瘤壞死因子抑制劑，RA病情隨療程延長(zhǎng)而減輕，治療總費(fèi)用雖增加，但間接經(jīng)濟(jì)損失減少，主要不良反應(yīng)為過(guò)敏和感染。本研究366例住院RA患者中，有99例（27.05%）使用生物制劑治療，表明隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，生物制劑逐步被多數(shù)人接受和認(rèn)可。

5.5 用藥依從性分析 366例患者中，有不規(guī)律服藥者148例，自行停減藥物者77例，未服藥治療或偏方治療者32例，遵醫(yī)囑用藥者僅105例。根據(jù)DAS28評(píng)分，處于疾病活動(dòng)期者293例，可見患者服藥依從性差亦是導(dǎo)致疾病發(fā)作的重要原因。分析原因主要是：①患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為癥狀緩解即可停藥；②對(duì)抗風(fēng)濕病藥物的藥理作用不清楚，短期服藥效果不明顯或病情反復(fù)即自行停藥，換用別人推薦的偏方或廣告藥物；③因服藥帶來(lái)的不適感及畏懼藥物的毒副作用，盡管療效好，仍未堅(jiān)持用藥或自行停減藥物；④經(jīng)濟(jì)條件差，難以承受治療費(fèi)用等。故應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)及抗風(fēng)濕藥物的了解，根據(jù)患者的具體情況擬定適合患者的個(gè)體化優(yōu)化治療方案，提高患者服藥依從性，是治療和控制疾病的關(guān)鍵。

從以上分析可見，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院目前RA診斷及治療用藥尚規(guī)范，但本病發(fā)病機(jī)制仍不明確，尚缺乏特異有效的治療手段，病程纏綿難愈，病情處于不斷進(jìn)展中，患者需長(zhǎng)期服藥，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，服藥依從性差，故較多患者病情控制差，關(guān)節(jié)功能損害明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。RA為慢性全身性自身免疫病，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)涉及多系統(tǒng)、多器官。在臨床工作中，應(yīng)重視患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，防止誤診誤治；注重患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估，為患者制訂個(gè)體化的優(yōu)化治療方案，盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高服藥依從性；關(guān)注患者的心理健康，加強(qiáng)患者的疾病認(rèn)知教育和自我管理等，多渠道干預(yù)，才能提高療效，改善患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2017-12-26；修回日期：2018-02-02