小腦出血粉碎針微創(chuàng)手術(shù)治療體會(huì)

周剛

【摘 要】目的：探討小腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方法和療效。方法：回顧我院2014年6月至2017年6月收治的小腦出血患者中采用粉碎針微創(chuàng)手術(shù)治療的病例資料，共有6例患者采用血腫穿刺粉碎針行微創(chuàng)手術(shù)治療。 結(jié)果：術(shù)后6月存活5例，死亡1例，存活者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)按日常生活能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）評價(jià)療效：>60分3例，40～60分2例，30分1例。結(jié)論：血腫粉碎針穿刺是小腦出血手術(shù)方式中一個(gè)有效選擇，使用微創(chuàng)穿刺技術(shù)可明顯縮短手術(shù)之間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少全身麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可在合并有較重內(nèi)科疾患時(shí)采用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是提高救治成功率，改善預(yù)后的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 小腦出血；粉碎針穿刺；微創(chuàng)手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R743.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）05-220-01

Abstract Objective：To investigate the minimally invasive surgery and efficacy of cerebellar hemorrhage. Methods： The data of minimally invasive surgery with intracranial hematoma smash needles in patients with cerebellar hemorrhage admitted from June 2014 to June 2017 in our hospital were retrospectively reviewed. A total of 6 patients underwent minimally invasive surgery of hematoma puncture and smash needle. Results：Five patients survived 6 months and one died after surgery. Survivors were evaluated according to the Barthel Index of daily living ability scale at 6 months after operation： more than 60 points in 3 cases， 40～60 points in 2 cases， 30 points in 1 case. Conclusion： Hematoma smash needle puncture is an effective choice of cerebellar hemorrhage operation mode. The use of minimally invasive puncture technique can significantly shorten the operation time， reduce surgical trauma and reduce the risk of general anesthesia， and can be used in patients with severe medical problems ， thus alleviating the economic burden on patients， which is an effective way to improve the success rate of treatment and improve the prognosis.

Key words： Cerebellar hemorrhage；Intracranial hematoma smash needle； Minimally invasive surgery

高血壓小腦出血的手術(shù)方式有多種，一般多采用單純行腦室外引流術(shù)和枕下正中或旁正中切口開顱血腫清除術(shù)[1]，以及微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)[2]。我院自2014年6月至2017年6月收治的小腦出血患者中采用粉碎針微創(chuàng)穿刺術(shù)治療6例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組6例，其中男4例，女2例，年齡在61～79歲，既往有明確高血壓病史者4例，另兩例發(fā)病前未監(jiān)測過血壓。合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病2例，合并肺部感染者2例。手術(shù)均在發(fā)病8h后進(jìn)行，其中在12h內(nèi)接受手術(shù)者1例，在12～24h小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)者3例，在24h后接受手術(shù)者2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有5例病人發(fā)病時(shí)有頭暈，站立不穩(wěn)，頭痛，惡心嘔吐，然后出現(xiàn)程度不同意識(shí)障礙，其中嗜睡1例，昏睡3例，淺昏迷1例，另一例患者在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)時(shí)已昏迷。主要體征：呼吸困難1例，言語不清4例，眼球震顫2例，瞳孔對光反射減弱3例，出現(xiàn)錐體束征1例。所有病例入院時(shí)及術(shù)前均行CT檢查，出血部位：右側(cè)小腦出血2例，左側(cè)小腦出血3例，小腦蚓部出血1例，其中血腫破潰入腦室系統(tǒng)2例，2例有梗阻性腦積水。出血量：15～20ml5例，>20ml1例。

1.3 手術(shù)方法 患者符合手術(shù)指征，患方同意手術(shù)情況下，備皮，CT輔助定位小腦血腫部位及穿刺方向、深度。具體方法：患者在CT掃描床上取俯臥位，上胸部墊普通枕頭保持頭部屈曲位，注意保持呼吸道通暢。根據(jù)入院時(shí)CT掃描圖像，初步確定小腦血腫在后顱凹處投影位置及假象穿刺方向至頭顱對側(cè)位置，分別在此處縱行各粘貼1根長約15cm直徑約2mm金屬線，然后行CT掃描，根據(jù)掃描所得圖像觀察這兩根金屬線位置，移動(dòng)調(diào)整枕部金屬線位于血腫預(yù)計(jì)穿刺入點(diǎn)位置，再次經(jīng)該穿刺入點(diǎn)設(shè)計(jì)假想穿刺線（假想線穿過血腫最大層面中心），移動(dòng)頭顱對側(cè)金屬線至該假想線出點(diǎn)處，重新固定好這兩根金屬線，上述金屬線移動(dòng)距離可根據(jù)CT圖像計(jì)算。再次行頭顱掃描，根據(jù)掃描結(jié)果觀察這兩根金屬線連線是否符合最佳穿刺點(diǎn)及方向，如符合則確定血腫最大層面CT掃描層數(shù)，技師操作CT在頭顱上照射出該掃描層數(shù)標(biāo)記線，用記號(hào)筆在頭顱上標(biāo)記出該標(biāo)記線，該標(biāo)記線與枕部金屬線交點(diǎn)即為預(yù)計(jì)穿刺點(diǎn)。初步定位完畢后患者送手術(shù)室，仍然取CT掃描時(shí)患者體位（俯臥，胸部墊高頭部屈曲位），標(biāo)記出后正中矢狀線及橫竇體表投影線（枕外隆凸與乳突根部連線，考慮變異因素將該線增粗約1.5cm范圍），觀察預(yù)計(jì)穿刺點(diǎn)與體表標(biāo)記的橫竇是否有交叉，如與橫竇交叉，需將穿刺點(diǎn)向下移動(dòng)適當(dāng)距離避開橫竇，確定實(shí)際穿刺點(diǎn)，選擇長度合適粉碎針（根據(jù)CT測量血腫中心距穿刺點(diǎn)體表距離）。常規(guī)消毒鋪巾單，利多卡因局部浸潤麻醉， 尖刀片切開一約0.3cm小切口，粉碎針接電鉆，自實(shí)際穿刺點(diǎn)沿術(shù)前標(biāo)記假想穿刺線方向進(jìn)入，穿透顱骨后拔出針芯，經(jīng)針芯孔置入內(nèi)芯，側(cè)孔接引流管，緩慢旋轉(zhuǎn)式擰入穿刺針，根據(jù)進(jìn)入深度估計(jì)到達(dá)血腫腔后，拔出內(nèi)芯，堵塞針尾，經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢低負(fù)壓抽吸出血腫腔內(nèi)液化的血腫及血凝塊，根據(jù)血腫大小首次抽吸的積血約5～10ml，然后經(jīng)引流管反復(fù)注入約3ml左右生理鹽水沖洗血腫腔，等量置換出血性液體，至置換出液體基本清涼為止。術(shù)畢及時(shí)復(fù)查頭顱CT明確穿刺針的位置，以及初次減壓后效果。兩例合并出血破入腦室導(dǎo)致梗阻性腦積水患者，在行后顱凹穿刺前先行一側(cè)腦室前角粉碎針穿刺，放出部分腦脊液減輕顱內(nèi)壓。如小腦內(nèi)血腫殘余較多，可在穿刺后經(jīng)引流管注入生理鹽水3ml+尿激酶3萬U進(jìn)入血腫腔溶解血凝塊，保留3～4h后再開放引流并作生理鹽水血腫腔沖洗，每日可行1～2次。一般2～3天即可拔除小腦粉碎針。小腦粉碎針拔出指征：CT復(fù)查提示小腦血腫大部分清除，無明顯占位效應(yīng)。腦室粉碎針拔管指征：腦脊液基本清涼，試夾閉引流管24h復(fù)查頭顱CT，腦室內(nèi)出血明顯減少，腦室暢通，無梗阻性腦積水征象。

2 結(jié)果

本組6例中，1例術(shù)后持續(xù)昏迷，肺部感染加重，家屬拒絕行氣管切開，最終放棄治療出院后死亡。其余5例均存活。術(shù)后6月隨訪，按日常生活能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）評價(jià)療效：>60分3例（生活基本自理），40～60分2例（生活需要幫助），30分1例（生活需要很大幫助）。

3 討論

3.1 高血壓小腦出血占腦出血總量的10%左右。高血壓腦出血的診斷無金標(biāo)準(zhǔn)[3]，為排除性診斷，依據(jù)有：1）有確切、典型的高血壓病史；2）典型的出血部位為小腦半球齒狀核區(qū)及小腦蚓部；3）CTA、DSA、MRA排除其它出血性腦血管病；4）排除各種凝血功能障礙性疾病；5）超早期或晚期強(qiáng)化MRI排除腫瘤或腦血管畸形診斷。手術(shù)指征：出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦）。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)越性 （1）所需基礎(chǔ)設(shè)備較少，具備CT的基層醫(yī)院即可開展；（2）局麻手術(shù)，對全身情況較差、合并有較重內(nèi)科疾患不能耐受全麻者優(yōu)勢尤其明顯；（3）手術(shù)時(shí)間短，術(shù)前定位準(zhǔn)備約10～20分鐘，手術(shù)時(shí)間約5～10分鐘。（4）創(chuàng)傷小，僅需切開頭皮一小口，顱骨無缺損，對健康腦組織損傷輕，幾乎無出血。（5）費(fèi)用低，患者術(shù)中僅需1～2枚粉碎穿刺針，不輸血，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間縮短，減輕了患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 手術(shù)技巧 （1）術(shù)前準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)和穿刺方向，避開易損傷的橫竇，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（2）CT輔助定位的體位即是手術(shù)操作時(shí)體位，該體位頭部屈曲，充分暴露后顱凹利于穿刺，在抽吸血腫時(shí)因后顱凹位置相對幕上高，不易發(fā)生小腦幕切跡疝。（3）穿刺針長度應(yīng)考慮顱頸交界部軟組織可壓縮程度，不宜過長導(dǎo)致粉碎針超過血腫中心，后顱凹顱骨較薄，應(yīng)警惕術(shù)后穿刺針?biāo)蓜?dòng)情況。（4）術(shù)中抽吸血腫初次總量控制在10ml以內(nèi)，其后可行生理鹽水等量置換積血，避免抽吸過多導(dǎo)致腦疝發(fā)生。（5）如合并梗阻性腦積水發(fā)生，在后顱凹穿刺前應(yīng)先行腦室粉碎針穿刺引流緩解高壓，腦室積血較多者需術(shù)后腦室內(nèi)注入尿激酶治療，外國的指南[4]認(rèn)為該措施應(yīng)慎重使用（Ⅱ類證據(jù)）。

3.4 注意事項(xiàng) （1）有手術(shù)指征患者，應(yīng)向患方告知病情的危重性，詳細(xì)交代傳統(tǒng)開顱手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的方法、利弊，由患方選擇手術(shù)方案，認(rèn)真做好術(shù)前溝通。（2）在初次抽吸積血后即刻復(fù)查頭顱CT如仍殘余積血較多，可經(jīng)穿刺針注入尿激酶溶解血凝塊后由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)沖洗引流，不推薦持續(xù)引流，否則可能因護(hù)理疏忽導(dǎo)致引流速度過快引起低顱內(nèi)壓出血或腦疝發(fā)生。（3）復(fù)查頭顱CT提示小腦血腫減少，無明顯占位效應(yīng)后即可拔除粉碎針，避免粉碎針留置時(shí)間過長引起感染、松動(dòng)移位等不良后果發(fā)生。（4）粉碎針引流不能有效縮小血腫體積，緩解腦干受壓者，應(yīng)及時(shí)開顱手術(shù)。（5）圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)做好血壓及并發(fā)癥的管理[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 張逵.張淵.范潤金.云德波。譙飛 高血壓性小腦出血的手術(shù)治療 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志 2014年第41卷第6期：510-513。

[2] 胡長林.呂涌濤.李志超主編.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2003.129。

[3] 黎偉.閆愛萍.李文斌等.基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)手術(shù)方法療效觀察.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013.40（2）：123-127。

[4] Morgenstern LB，Hemhpill JC，Anderson C，te al.Guidelines fou the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professinals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stoke，2010，41（9）：2108-2129.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組 中國腦出血診治指南（2014）中華神經(jīng)科雜志 2015年6月第48卷第6期。