公平與效率視閾下的四川省衛(wèi)生資源配置

文/（..武漢大學(xué)，湖北武漢 43007）

內(nèi)容提要：優(yōu)化衛(wèi)生資源配置對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、提高人民健康水平意義重大。采用基尼系數(shù)和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)四川省2016年衛(wèi)生資源配置公平性和利用效率進(jìn)行綜合分析，并為四川省衛(wèi)生資源配置的進(jìn)一步優(yōu)化提供參考依據(jù)和建議。結(jié)果表明四川省衛(wèi)生資源人口分布的公平性良好，但地理分布差距懸殊；衛(wèi)生資源整體利用效率較高，投入冗余是部分市（州）DEA無(wú)效的主要原因，部分DEA無(wú)效市（州）投入冗余和產(chǎn)出不足并存。建議在衛(wèi)生資源配置中正確認(rèn)識(shí)政府和市場(chǎng)的作用、理清公平和效率的關(guān)系；適當(dāng)通過(guò)數(shù)量和規(guī)模調(diào)整來(lái)提升效率，更加注重衛(wèi)生資源的地理公平及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，尤其是衛(wèi)生資源的質(zhì)量。

一、引言

資源是一切社會(huì)活動(dòng)的先導(dǎo)，相對(duì)于人群的欲望和需求而言，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的資源總是有限的，對(duì)有限資源的合理配置和利用是實(shí)現(xiàn)高效產(chǎn)出、滿(mǎn)足人群需求的前提和基礎(chǔ)。衛(wèi)生資源作為開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其配置直接影響醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面取得顯著成就，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)建立，人民健康水平得到了較大提高。但我國(guó)衛(wèi)生資源總量不足、分布不均衡等問(wèn)題仍比較突出，甚至出現(xiàn)資源總量不足與利用效率低并存的局面?？茖W(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、提高人民健康水平有重要意義?！笆濉睍r(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)的決勝階段，沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康。四川省作為我國(guó)西部的人口大省、經(jīng)濟(jì)重省，是我國(guó)主要的民族地區(qū)和貧困地區(qū)之一；在西部大開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略以及大力支持民族地區(qū)、貧困地區(qū)發(fā)展的重大利好政策背景下，其衛(wèi)生資源總量將得到可觀(guān)的改善，能否合理配置、有效利用衛(wèi)生資源將成為能否順利實(shí)現(xiàn)全民健康、助力全面小康的關(guān)鍵。本文旨在基于四川省2016年衛(wèi)生資源配置公平性和利用效率的現(xiàn)狀分析，為四川省衛(wèi)生資源配置的進(jìn)一步優(yōu)化提供參考依據(jù)和建議。

二、文獻(xiàn)綜述

衛(wèi)生資源配置一直是國(guó)內(nèi)研究的熱門(mén)話(huà)題；以“衛(wèi)生資源配置”為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)中可檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1531篇，其中最早的研究可追溯到1990年?，F(xiàn)有研究主要分為衛(wèi)生資源配置的公平性和效率兩大領(lǐng)域，學(xué)者們主要采用洛倫茲曲線(xiàn)、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、集中指數(shù)、衛(wèi)生資源集聚度等方法研究衛(wèi)生資源在省際間、區(qū)域間的配置公平性，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、隨機(jī)前沿分析、秩和比等方法研究醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和地區(qū)兩個(gè)層面的衛(wèi)生資源利用效率。傅曉等利用基尼系數(shù)分析了1997-2006年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員、床位三種主要衛(wèi)生資源省際間的公平性，發(fā)現(xiàn)我國(guó)各省衛(wèi)生資源按人口分布的公平性良好，并且總體公平程度逐漸增強(qiáng)；但考慮到人口因素，衛(wèi)生資源數(shù)量配置上的公平狀態(tài)不代表醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量相同。［1］賀買(mǎi)宏等采用基尼系數(shù)對(duì)我國(guó)31?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員配置地理公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)地理分布的衛(wèi)生資源配置處于高度不公平狀態(tài)；認(rèn)為在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，應(yīng)著重考慮衛(wèi)生資源配置的地理公平性，同時(shí)需注重優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。［2］宋宿杭等采用集中指數(shù)分析新醫(yī)改前后十年（2006-2015年）間執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)配置公平性變化，指出我國(guó)衛(wèi)生資源配置在不斷提高，新醫(yī)改后的改善程度優(yōu)于新醫(yī)改前，但按地理面積分布的衛(wèi)生資源仍處高度不公平狀態(tài)；開(kāi)展衛(wèi)生資源配置時(shí)，應(yīng)同時(shí)兼顧人口數(shù)量和地理面積。［3］

李文輝等基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析選取衛(wèi)生人員、床位、衛(wèi)生支出3項(xiàng)投入指標(biāo)以及病床使用率、出院人數(shù)、門(mén)診人次3項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)測(cè)算了2008年我國(guó)31省（直轄市、自治區(qū)）衛(wèi)生資源配置的效率，發(fā)現(xiàn)14個(gè)省市的衛(wèi)生資源配置是非DEA有效，投入處于低效狀態(tài)是非DEA有效的主要原因，技術(shù)效率普遍低于規(guī)模效率；建議優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，不斷將高新技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，大力提高醫(yī)療效果。［4］韓雪梅采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析評(píng)價(jià)2009年我國(guó)西部12省市的衛(wèi)生資源配置效率，發(fā)現(xiàn)2/3的省市為非DEA有效且衛(wèi)生資源配置效率低下情況較嚴(yán)重，衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)失衡、結(jié)構(gòu)不平衡、供需失衡是導(dǎo)致這些問(wèn)題的原因。［5］張航等采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和隨機(jī)前沿分析分別測(cè)算2004—2013年間中國(guó)衛(wèi)生資源配置的技術(shù)效率和成本效率，指出我國(guó)衛(wèi)生資源配置技術(shù)效率不斷提高、規(guī)模報(bào)酬趨于穩(wěn)定，衛(wèi)生資源配置置成本效率差異較大，平均成本效率值僅為0.690；政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)重視效率測(cè)算，合理解決衛(wèi)生資源配置中存在的問(wèn)題。［6］謝金亮等分別采用基尼系數(shù)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析評(píng)價(jià)了2009年我國(guó)衛(wèi)生資源配置的公平性和效率，指出衛(wèi)生資源配置處于相對(duì)平均的水平，東中西部衛(wèi)生資源利用效率有顯著性差異，公平與效率是相互影響的，某種衛(wèi)生資源配置不公可能會(huì)降低整體運(yùn)行效率。［7］李京等評(píng)價(jià)了2012-2014年湖北省縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性和效率，指出相較于衛(wèi)生資源配置的公平性，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率問(wèn)題更加凸顯。［8］

目前，衛(wèi)生資源配置公平性和利用效率的單一分析較為豐富和成熟，公平與效率的綜合分析則相對(duì)較為缺乏。然而，公平和效率的辯證統(tǒng)一是保證衛(wèi)生資源配置科學(xué)性、合理性的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，應(yīng)用聯(lián)系、系統(tǒng)的眼光去審視衛(wèi)生資源配置的公平和效率，綜合開(kāi)展衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與改進(jìn)研究。

三、實(shí)證分析

（一）資料來(lái)源

各市（州）的衛(wèi)生資源相關(guān)投入和產(chǎn)出數(shù)據(jù)來(lái)源于《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2016）》，各市（州）年末常住人口數(shù)及地域面積數(shù)據(jù)來(lái)源于《四川省統(tǒng)計(jì)年（2017）》。

（二）研究方法

1.基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)（Gini coefficient）是在洛倫茲曲線(xiàn)（Lorenz curve）基礎(chǔ)上提出的一個(gè)公平性的量化指標(biāo)，最早在經(jīng)濟(jì)學(xué)中用于測(cè)量居民收入分配的公平性。洛倫茲曲線(xiàn)的基本原理是將資源按不同人群或地區(qū)分為若干等級(jí)，按百分構(gòu)成比從小到大排列，分別累計(jì)，表示為縱軸；以對(duì)應(yīng)的人口累計(jì)比例表示橫軸；連接各點(diǎn)即得到洛倫茲曲線(xiàn)（圖1），洛倫茲曲線(xiàn)彎曲程度越大，資源分配越不平等。［9］基尼系數(shù)可通過(guò)洛倫茲曲線(xiàn)圖中的面積計(jì)算得到，假如洛倫茲曲線(xiàn)和絕對(duì)平均線(xiàn)間的面積為A，與絕對(duì)不平等線(xiàn)的面積為B，基尼系數(shù)G=A/（A+B）?；嵯禂?shù)取值在0-1之間，越接近于0表示資源在社會(huì)成員之間的分配越均勻；根據(jù)聯(lián)合國(guó)推薦標(biāo)準(zhǔn)，基尼系數(shù)小于0.2表示“絕對(duì)平均”，介于0.2-0.3為“比較平均”，介于0.3-0.4為“相對(duì)合理”，介于0.4-0.5為“差距較大”，大于0.5為“差距懸殊”，國(guó)際上通常把 0.4作為分配差距的“警戒線(xiàn)”。［10］近年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛引入基尼系數(shù)來(lái)衡量衛(wèi)生資源配置的均等化程度，本文采用基尼系數(shù)來(lái)衡量四川省衛(wèi)生資源配置的公平性，主要分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員、床位、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出在人口和地域上的分布情況，并用EXCEL 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及基尼系數(shù)的計(jì)算。

圖1 洛倫茲曲線(xiàn)圖

2.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（data envelopment analysis，DEA）是美國(guó)著名運(yùn)籌學(xué)家Charnes等提出的一種效率評(píng)價(jià)方法，是評(píng)價(jià)多輸入、多輸出同類(lèi)決策單元 （decision making unit，DMU）相對(duì)有效性十分有效的方法。一個(gè)決策單元在某種程度上是一種約定，可以是任何具有同類(lèi)或可比性的部門(mén)或單位；確定DMU的主導(dǎo)原則是在某一視角下，各DMU有相同的輸入和輸出。［11］DEA的基本思想是通過(guò)觀(guān)察n個(gè)DMU的m項(xiàng)投入和s項(xiàng)產(chǎn)出數(shù)據(jù)，由公理假設(shè)建立相應(yīng)的生產(chǎn)可能集，由此判斷決策單元是否位于生產(chǎn)可能集的生產(chǎn)前沿面上，以確定該DMU是否DEA有效；通過(guò)DEA有效性的度量可以描述DMU的生產(chǎn)效率，通過(guò)DMU在DEA有效生產(chǎn)前沿上的投影可以分析DMU無(wú)效的原因。［12］通過(guò)DEA分析，可得到DMU的技術(shù)效率 （technical efficiency，TE）、純技術(shù)效率（pure technical efficiency，PTE）和規(guī)模效率（scale efficiency，SE），根據(jù)三者的值可判斷DMU的DEA有效、DEA弱有效和DEA無(wú)效三種狀態(tài)。當(dāng)PTE=1且SE=1時(shí)，即同時(shí)達(dá)到純技術(shù)有效和規(guī)模有效，稱(chēng)該單元為DEA有效；當(dāng)PTE=1或SE=1時(shí)，即純技術(shù)有效和規(guī)模有效有且只有一種達(dá)到，稱(chēng)該單元為DEA弱有效；當(dāng)PTE＜1且SE＜1時(shí)，即純技術(shù)有效和規(guī)模有效同時(shí)沒(méi)有達(dá)到，稱(chēng)該單元為DEA無(wú)效。

DEA方法主要有兩大經(jīng)典模型——規(guī)模收益不變模型（Constant Returns to Scale，CRS）和規(guī)模收益可變模型（Variable Returns to Scale，VRS）。 每個(gè)模型主要有投入和產(chǎn)出兩種導(dǎo)向，投入導(dǎo)向（Input Oriented）模型是從投入的角度對(duì)被評(píng)價(jià)DMU無(wú)效率程度進(jìn)行測(cè)量，關(guān)注的是在不減少產(chǎn)出的條件下，要達(dá)到技術(shù)有效各項(xiàng)投入應(yīng)該減少的程度；產(chǎn)出導(dǎo)向（Output Oriented）模型是從產(chǎn)出的角度對(duì)被評(píng)價(jià)DMU無(wú)效率程度進(jìn)行測(cè)量，關(guān)注的是在不增加投入的條件下，要達(dá)到技術(shù)有效各項(xiàng)產(chǎn)出應(yīng)該增加的程度?？紤]到衛(wèi)生資源規(guī)模報(bào)酬的可變性以及衛(wèi)生產(chǎn)出的特殊性即產(chǎn)出并不是越多越好，本文采用Input-VRS模型，將四川省21市（州）的衛(wèi)生資源配置視為21個(gè)DMU。結(jié)合文獻(xiàn)分析、DEA分析結(jié)果可信度要求即DMU個(gè)數(shù)K與投入指標(biāo)數(shù)M及產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)N間應(yīng)滿(mǎn)足：2（M＋N）≤K以及資料的可獲得性［13］［14］，最終選取執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出4項(xiàng)投入指標(biāo)和總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、住院病人手術(shù)人次數(shù)3項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)，并用DEAP 2.1軟件進(jìn)行分析。

（三）結(jié)果和分析

1.衛(wèi)生資源配置基本情況。表1顯示了四川省2016年衛(wèi)生資源配置的基本情況，各市（州）間衛(wèi)生資源配置存在較大差異。從人口分布來(lái)看，各項(xiàng)衛(wèi)生資源每千人擁有量均為成都市最多；其中每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位、總支出最高分別是最低的2.51倍、2.95倍、1.88倍和3.24倍。從地理分布來(lái)看，各項(xiàng)衛(wèi)生資源每平方千米占有量仍為成都市最多；其中每平方千米執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位、總支出最高分別是最低的382倍、465倍、297.67倍和351.81倍。從整體來(lái)看，衛(wèi)生資源人均擁有量差距相對(duì)較小，單位面積衛(wèi)生資源占有量差距較為懸殊；衛(wèi)生資源配置差異整體符合《2020四川省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕67號(hào)）中按資源配置的地區(qū)分類(lèi)，其中成都市和攀枝花市為一類(lèi)地區(qū)，阿壩州、甘孜州和涼山州為三類(lèi)地區(qū)，剩余16市為二類(lèi)地區(qū)。

2.衛(wèi)生資源配置公平性分析。依據(jù)基尼系數(shù)的計(jì)算方法，分別計(jì)算得到按人口分布和按地理分布的基尼系數(shù)（表2）。從人口分布來(lái)看，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位、總支出的基尼系數(shù)均小于0.2，說(shuō)明四川省主要衛(wèi)生資源按人口配置是非常公平的；其中床位的人口分布公平性最高、注冊(cè)護(hù)士的人口分布公平性相對(duì)偏低。從地理分布來(lái)看，4項(xiàng)主要衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)均大于0.6，說(shuō)明其地理分布均處于高度不公平狀態(tài)，其中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出的地理分布最不公平、床位地理分布相對(duì)更為公平。從整體來(lái)看，四川省衛(wèi)生資源配置公平性呈現(xiàn)出人口和地理的兩極化差異；按人口分布實(shí)現(xiàn)了較好的公平性，需高度關(guān)注衛(wèi)生資源地理分布的公平性。衛(wèi)生資源地理分布不平衡可能是由于四川省主要基于人群開(kāi)展衛(wèi)生資源規(guī)劃，不夠重視衛(wèi)生資源配置的地理公平性，導(dǎo)致衛(wèi)生資源主要集中在人口密集區(qū)，而地廣人稀的地區(qū)衛(wèi)生資源則相對(duì)較為匱乏；這可能會(huì)影響該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，不利于其人群健康的維護(hù)和改善。

表1 搖四川省2016年衛(wèi)生資源各市（州）配置情況

表2 搖四川省2016年衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

3.衛(wèi)生資源利用效率分析。通過(guò)DEA分析，得到四川省2016年各市（州）衛(wèi)生資源利用相對(duì)效率（表3）。由表3可知，四川省衛(wèi)生資源利用效率整體較高，21市（州）綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均值都超過(guò)0.9，不同類(lèi)地區(qū)衛(wèi)生資源利用效率存在差異，一類(lèi)地區(qū)最高、三類(lèi)地區(qū)相對(duì)較低。21市（州）中有7個(gè)市（州）（攀枝花市、德陽(yáng)市、宜賓市、廣安市、巴中市、資陽(yáng)市和涼山州）衛(wèi)生資源利用為DEA有效，占總數(shù)的33.33%，說(shuō)明其在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位、總支出方面的投入得到了充分的利用，達(dá)到了技術(shù)上和規(guī)模上的最佳產(chǎn)出，規(guī)模收益趨于穩(wěn)定不變。5個(gè)市（州）（成都市、綿陽(yáng)市、南充市、阿壩州和甘孜州）衛(wèi)生資源利用為DEA弱有效，占總數(shù)的23.81%，說(shuō)明在目前的技術(shù)水平上，其投入資源的使用是有效率的，未能達(dá)到綜合有效的原因在于其規(guī)模無(wú)效、規(guī)模與投入和產(chǎn)生不匹配；其中成都市、綿陽(yáng)市、南充市規(guī)模收益狀態(tài)為遞減，說(shuō)明其衛(wèi)生資源規(guī)模偏大，應(yīng)適當(dāng)減少資源規(guī)模，另外2個(gè)州規(guī)模收益狀態(tài)為遞增，說(shuō)明其衛(wèi)生資源規(guī)模偏小，可考慮適當(dāng)增加資源規(guī)模。剩余9個(gè)市（州）為DEA無(wú)效，占總數(shù)的42.86%，均為按資源配置的二類(lèi)地區(qū)。

表3 搖四川省2016年各市（州）衛(wèi)生資源利用效率DEA

對(duì)DEA無(wú)效的9個(gè)市（州）進(jìn)行DEA有效生產(chǎn)前沿的投影分析（表4），進(jìn)一步探究其無(wú)效的原因，并得出對(duì)應(yīng)的改進(jìn)方向。從表4可以看出，9個(gè)DEA無(wú)效的地區(qū)中，4個(gè)市是由于衛(wèi)生資源冗余而出現(xiàn)DEA無(wú)效的情況，5個(gè)市同時(shí)出現(xiàn)了衛(wèi)生資源投入冗余、產(chǎn)出不足的現(xiàn)象，提示單純調(diào)整衛(wèi)生資源數(shù)量仍難以有效促進(jìn)其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，需要在控制資源規(guī)模投入的同時(shí)，充分發(fā)揮其技術(shù)水平。出現(xiàn)各類(lèi)衛(wèi)生資源冗余的原因可能與衛(wèi)生政策的導(dǎo)向有關(guān)，當(dāng)前患者仍更傾向于前往大型公立醫(yī)院而非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大型醫(yī)院人滿(mǎn)為患而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀的現(xiàn)象還未得到根本上的扭轉(zhuǎn)，這一方面導(dǎo)致了基層衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，另一方面也間接增加了醫(yī)療衛(wèi)生支出。供需結(jié)構(gòu)錯(cuò)配是導(dǎo)致衛(wèi)生資源冗余與產(chǎn)出不足同時(shí)存在的主要原因，現(xiàn)有衛(wèi)生資源難以滿(mǎn)足人民對(duì)更高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。2016年全省本科及以上學(xué)歷的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比為40.92%，低于全國(guó)水平（51.2%）；全省大專(zhuān)以下學(xué)歷注冊(cè)護(hù)士占比達(dá)37.37%，高于全國(guó)水平（34.9%）。再加上優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源多集中在城市大醫(yī)院，進(jìn)一步加劇了供需結(jié)構(gòu)錯(cuò)配的程度。

四、討論與建議

（一）衛(wèi)生資源地理分布嚴(yán)重不公平，多部門(mén)合作促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)公平可及

從基尼系數(shù)來(lái)看，2016年四川省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、床位、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總支出按人口分布具有較強(qiáng)的公平性，但按地理分布的差距懸殊，超過(guò)了國(guó)際警戒線(xiàn)。以人口為基礎(chǔ)的衛(wèi)生資源規(guī)劃是地理分布不均衡的原因之一，但就四川省而言，不得不考慮其獨(dú)特的地形地貌與人口分布對(duì)衛(wèi)生資源地理分布公平性的影響。每平方千米衛(wèi)生資源最少的五個(gè)市（州）分別是攀枝花市、雅安市、甘孜州、阿壩州和涼山州，這5個(gè)市（州）地形均是山原峽谷地貌、山高谷深，90%的面積為山地；如果堅(jiān)持按地理均衡配置衛(wèi)生資源，可能會(huì)造成衛(wèi)生資源的巨大浪費(fèi)、降低衛(wèi)生資源利用效率，但全民健康、全面小康的目標(biāo)又要求必須保證偏遠(yuǎn)山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性。另外，健康與貧困的關(guān)系非常密切，四川省因病致貧率達(dá)53%，其中涼山州等地高達(dá)60%以上；［15］在5個(gè)衛(wèi)生資源地理分布最少的市（州）種4個(gè)處于四川的集中連片貧困區(qū)，亟需提升衛(wèi)生資源配置的地理公平性，保證貧困山區(qū)人群基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地理可及。一方面，需要衛(wèi)生部門(mén)在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置時(shí)注重地域和空間分布，通過(guò)城鄉(xiāng)對(duì)口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、巡回醫(yī)療、義診活動(dòng)和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等途徑促進(jìn)衛(wèi)生資源下沉到貧困山區(qū)。另一方面，需要結(jié)合國(guó)家西部大開(kāi)發(fā)、扶貧相關(guān)政策系統(tǒng)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，多部門(mén)協(xié)調(diào)合作共同促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)公平可及。比如《四川省“十三五”易地扶貧搬遷規(guī)劃》計(jì)劃五年內(nèi)對(duì)省內(nèi)近116萬(wàn)建檔立卡貧困人口實(shí)施易地扶貧搬遷，異地搬遷有利于改善山區(qū)人群分散的現(xiàn)狀，可集中配置衛(wèi)生資源，在保證衛(wèi)生服務(wù)地理可及的同時(shí)兼顧效率。

表4 搖四川省非DEA有效14市（州）衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出的松馳值

（二）市（州）衛(wèi)生資源利用效率差異顯著，堅(jiān)持推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

從DEA分析來(lái)看，2016年四川省21市（州）衛(wèi)生資源利用效率整體較高，但各市（州）間利用效率存在一定差異，并且造成部分市（州）非DEA有效（包括DEA弱有效）的原因也各不相同。衛(wèi)生資源充分利用的意義重大，必然要堅(jiān)持推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、優(yōu)化要素配置以提升衛(wèi)生資源利用效率；但應(yīng)根據(jù)各市（州）間具體的實(shí)際情況，針對(duì)性地采取相應(yīng)措施。對(duì)于規(guī)模收益遞增的DEA弱有效市（州），適當(dāng)擴(kuò)大衛(wèi)生資源規(guī)模是必然的，但具體靠政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)機(jī)制作用值得進(jìn)一步討論。在政府資源有限的情況下，積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與、發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的作用可能更有利于提升該類(lèi)市（州）資源的利用效率；但政府應(yīng)始終保持對(duì)市場(chǎng)的高效監(jiān)管，以免造成誘導(dǎo)需求、過(guò)度醫(yī)療等另外一種資源浪費(fèi)?？紤]到四川省衛(wèi)生資源配置規(guī)模收益遞增的DEA弱有效市（州）是甘孜州和阿壩州，二者為民族地區(qū)和貧困地區(qū)，市場(chǎng)可能缺乏動(dòng)力，更多需要政府力量。對(duì)于規(guī)模收益遞減的DEA弱有效市（州），則要加強(qiáng)政府監(jiān)管與調(diào)控，尤其是嚴(yán)格控制大型公立醫(yī)院規(guī)模。對(duì)于主要由投入冗余造成DEA無(wú)效的各市（州），要在具體分析其冗余的深層原因的前提下，科學(xué)調(diào)整衛(wèi)生資源配置，而不是簡(jiǎn)單縮減該地區(qū)衛(wèi)生資源；尤其是要謹(jǐn)慎對(duì)待目前基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不足顯示出的資源冗余問(wèn)題。因?yàn)橐环矫娣旨?jí)診療制度的不斷推進(jìn)最終將會(huì)改變居民向大醫(yī)院集中的局面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將需要提供更多服務(wù)，增加對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求；另一方面隨著城市化進(jìn)程放緩、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略穩(wěn)步實(shí)施，可能會(huì)帶來(lái)更多的農(nóng)民工返鄉(xiāng)和城市人口下鄉(xiāng)，這將進(jìn)一步激發(fā)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生資源的需求。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2016年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》，2011-2016年，外出農(nóng)民工增速呈逐年回落趨勢(shì)，增速分別為3.4%、3%、1.7%、1.3%、0.4%和0.3%。另外，對(duì)于同時(shí)出現(xiàn)投入冗余而產(chǎn)出不足、供需錯(cuò)配的市（州），則應(yīng)首先注重提升醫(yī)療衛(wèi)生管理水平，充分發(fā)揮技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，提升純技術(shù)效率；同時(shí)努力推進(jìn)衛(wèi)生資源配置的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提升衛(wèi)生資源整體質(zhì)量、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉以回應(yīng)人民生活水平提升帶來(lái)的更高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的需求。

（三）理清公平和效率的關(guān)系，助力建成全面小康社會(huì)

結(jié)合四川省衛(wèi)生資源配置公平性和利用效率可知，其整體資源利用效率較高、衛(wèi)生資源地理分布極不公平，公平和效率之間可能并未達(dá)到辯證統(tǒng)一。理清公平和效率的關(guān)系是科學(xué)開(kāi)展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的前提和基礎(chǔ)。在衛(wèi)生資源的配置和享用中，效率與公平的關(guān)系并不是并行的，效率是一個(gè)事實(shí)判斷，其呈現(xiàn)的是一種工具合理性；公平則是一個(gè)價(jià)值判斷，其呈現(xiàn)的是一種價(jià)值合理性。工具合理性即在擇定目標(biāo)之后，對(duì)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的最佳途徑的追求和選擇，它表現(xiàn)為對(duì)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)之手段和程序的計(jì)劃和計(jì)算。［16］“十三五”時(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)的決勝階段，沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康。在此背景下，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置應(yīng)注重保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于全體人民的公平可及。四川省作為我國(guó)主要民族地區(qū)和貧困地區(qū)之一，其衛(wèi)生資源配置應(yīng)更加注重保證貧困弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)的公平可及；必須高度關(guān)注當(dāng)前衛(wèi)生資源地理分布極不均衡的情況，適當(dāng)調(diào)整衛(wèi)生資源配置以保證偏遠(yuǎn)山區(qū)人群醫(yī)療服務(wù)的地理可及。

（四）正確認(rèn)識(shí)政府和市場(chǎng)在資源配置中的作用，協(xié)同推進(jìn)衛(wèi)生資源配置優(yōu)化

市場(chǎng)和政府是資源配置的兩大主體，黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。目前政府在衛(wèi)生資源配置中發(fā)揮主要作用，但國(guó)家已持續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策、積極引入市場(chǎng)力量。2010年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》，指出放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍；2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā) 《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》提出進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入，促進(jìn)資源流動(dòng)共享；2017年5月國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》提出進(jìn)一步擴(kuò)大市場(chǎng)開(kāi)放，強(qiáng)化政策支持；2017年10月黨的十九大報(bào)告明確提出支持社會(huì)辦醫(yī)。隨著社會(huì)辦醫(yī)不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的力量不斷壯大，市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生資源配置中的作用將不可忽視。清晰界定政府與市場(chǎng)作用邊界、有效整合政府與市場(chǎng)作用將成為衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)。市場(chǎng)和政府對(duì)于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置公平和有效目標(biāo)各有作用和利弊，市場(chǎng)機(jī)制總體上具有較高效率，但無(wú)法有效解決公平和可及問(wèn)題；政府代表社會(huì)公共利益，在解決公平問(wèn)題上更有優(yōu)勢(shì)，但也存在缺乏激勵(lì)和制約等缺陷。因此，市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生資源配置中的作用主要在于提升效率，政府的作用主要在于保障公平和可及；在與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的衛(wèi)生資源配置上應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，保證基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及，在與非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的衛(wèi)生資源配置上要發(fā)揮市場(chǎng)活力，提升衛(wèi)生資源利用效率。只有綜合發(fā)揮政府和市場(chǎng)作用，才能真正實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置。