三種不同鼻胃管固定法對ICU危重患者胃腸道并發(fā)癥的影響

李艷麗 顏貴芳 梁立平 張智榮

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit,ICU）可以把危重病人集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果[1]。ICU危重癥患者在入住ICU時，機(jī)體往往處于嚴(yán)重失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為高代謝反應(yīng)，加劇了對能量的消耗，因此，對ICU危重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持具有重要意義[2-3]。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition,EN）是指經(jīng)由胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的方法，留置鼻胃管是最常用的方法[4]。有效固定鼻胃管是經(jīng)鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，若鼻胃管未妥善固定，會發(fā)生鼻胃管移位、滑脫，不但會影響營養(yǎng)支持效果，還會發(fā)生惡心便秘等并發(fā)癥，影響患者身體的恢復(fù)[5-6]。因此對鼻胃管進(jìn)行合理有效的固定對ICU危重癥患者具有重要意義。本次研究三種不同鼻胃管固定方法對ICU危重癥患者營養(yǎng)指標(biāo)和并發(fā)癥的發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年6月至2016年6月在我院ICU住院患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①接受胃腸營養(yǎng)泵治療并預(yù)計時間大于10d；②年齡40～75歲；③急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System,APACHEⅡ）評分大于20分[7]；④順應(yīng)性良好，配合研究；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①接受其他類型營養(yǎng)支持；②合并嚴(yán)重心血管、肝腎疾?。虎酆喜⑾兰膊∪缦涣?、吸收不良、急腹癥、腸梗阻等；④合并消化道炎癥。將入選患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，各40例，三組患者的一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、固定方法

Ⅰ組使用高強(qiáng)度外科膠帶固定，固定材料為3M高強(qiáng)度外科膠帶，寬度為2.4 cm，固定方法為：取9 cm膠帶，在一端沿中線撕開6 cm，未撕開端粘貼于鼻梁處，撕開兩端左右交叉環(huán)繞固定胃管，每天更換1次。

Ⅱ組使用傳統(tǒng)寸帶固定法進(jìn)行固定，固定方法為：取長度約60 cm的醫(yī)用寸帶，于寸帶中點(diǎn)處在胃管近鼻孔處打死結(jié)，拉緊，寸帶兩端繞過面頰雙耳于枕后打活結(jié)，寸帶可以伸進(jìn)一指。

Ⅲ組使用雙套結(jié)寸帶固定法，固定方法為：取長度約60 cm的醫(yī)用寸帶，于寸帶中點(diǎn)處在胃管近鼻孔處打雙套結(jié)，拉緊，寸帶兩端繞過面頰雙耳于枕后打活結(jié)，寸帶可以伸進(jìn)一指。

三組患者均采用相同的基礎(chǔ)護(hù)理，包括清理口腔、胃管潤滑等，密切關(guān)注三組患者胃管固定情況。

三、觀察指標(biāo)

1.營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)

本次研究營養(yǎng)學(xué)檢測指標(biāo)為血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，檢測方法為：分別取三組患者入接受鼻胃管前及接受鼻胃管后10 d的空腹靜脈血5 mL，離心，取上層血清，-80℃保存統(tǒng)一檢測。檢測方分別為：溴甲酚綠比色法、散射比濁法以及散射比濁法。使用全自動生化儀（型號：CX-5，貝克曼，美國）檢測。

2.鼻胃管固定情況

記錄并比較患者鼻胃管固定時間、胃管脫出率、膠布過敏率以及舒適度，其中胃管脫出判定方法：胃管脫出距離大于3 cm。

3.并發(fā)癥情況

在三組患者留置鼻胃管的時間內(nèi)密切關(guān)注患者出現(xiàn)胃潴留、腹瀉以及便秘的發(fā)生情況。本次研究的判定方法如下，胃潴留：胃內(nèi)殘余物體積大于200 mL；腹瀉：排便次數(shù)＞3次/d；便秘：排便次數(shù)＜3次/周。

四、統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以x±s表示，三組間比較采用F檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組營養(yǎng)指標(biāo)比較

三組間插管前和插管后10 d的血清白蛋白、前清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表1 三組一般資料比較

表2 三組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較 （x±s，g/L）

二、三組鼻胃管固定情況比較

Ⅲ組的有效固定時間、固定舒適度顯著高于Ⅰ組和Ⅱ組（P均＜0.05），Ⅰ組的鼻胃管脫出率、膠布過敏率均顯著高于Ⅱ組和Ⅲ組（P ＜0.05），見表 3。

三、三組胃腸道并發(fā)癥情況比較

三組腹瀉、便秘發(fā)生情況無顯著差異（P＞0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組胃潴留發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），且均低于Ⅰ組（P＜0.05），見表 4。

討 論

入住ICU的危重癥患者通常處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，大量消耗能量，對ICU危重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持是使保持患者體力、保護(hù)胃腸道黏膜的重要方法，中華醫(yī)學(xué)會[8]指出病人應(yīng)在入住ICU后24～48 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持，其中留置鼻胃管是最常用的方法之一。對于鼻胃管進(jìn)行有效、合理的固定是保證營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。

表3 三組鼻胃管固定情況比較

表4 三組胃腸道并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

清白蛋白、前清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白是臨床上用來判斷機(jī)體營養(yǎng)水平常用的指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)水平下降時，三項(xiàng)指標(biāo)水平會有顯著下降[9]。本次研究中三組患者鼻胃管插管前與插管后10 d的清白蛋白、前清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平無顯著差異，說明鼻胃管營養(yǎng)支持可有效對患者進(jìn)行營養(yǎng)給予，效果明顯。并且三組間三項(xiàng)指標(biāo)水平無顯著差異，說明三種鼻胃管固定方法對患者營養(yǎng)水平無影響。

鼻胃管材質(zhì)通常為PVC管，材質(zhì)較硬、重量較大并且具有一定的刺激性，若未進(jìn)行有效固定，不但會引發(fā)一部分胃腸道的并發(fā)癥發(fā)生，還會使患者感到不適，使患者耐受減低，甚至出現(xiàn)自拔鼻胃管的現(xiàn)象[10-11]。3M高強(qiáng)度外科膠帶固定雖然簡便，對美觀影響度小，但是會使患者鼻部皮膚產(chǎn)生拉扯的感覺，也會出現(xiàn)膠帶過敏現(xiàn)象，并且鼻部通常會分泌一些油脂物質(zhì)，降低膠帶粘度，發(fā)生脫落。而傳統(tǒng)的寸帶固定法，雖然固定效果較好，由于死結(jié)的體積較大，并且堵塞在鼻孔處，會影響導(dǎo)致患者呼吸不順暢[12]。而雙套結(jié)體積較小，可有效改善傳統(tǒng)寸帶固定法對患者造成的不適，提高患者耐受[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)使用雙套結(jié)寸帶固定法的有效固定時間、固定舒適度高于另外兩種方法，并且外科膠帶固定法的鼻胃管脫出率、膠布過敏率高于另外兩種方法。并且本次研究發(fā)現(xiàn)使用雙套結(jié)寸帶固定法可提高患者舒適度，患者耐受高，無自行拔管現(xiàn)象發(fā)生。

通過對不良反應(yīng)發(fā)生率的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，三組比較腹瀉、便秘發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異，Ⅱ組、Ⅲ組胃潴留發(fā)生率無顯著差異，但均顯著低于Ⅰ組，同時Ⅲ組使用雙套結(jié)寸帶固定法比其他兩組具有更低的胃潴留、腹瀉發(fā)生率。膠帶固定易發(fā)生鼻胃管脫落，影響鼻胃管胃部液體吸出的效果，造成胃潴留和腹瀉[14]。傳統(tǒng)寸帶固定法雖然固定效果好，但是舒適度低，患者會過度活動，影響鼻胃管固定，并且增加鼻胃管對于胃腸道的刺激。而雙套結(jié)寸帶固定法方法固定效果好并且患者舒適高。

綜上所述，針對ICU危重癥患者采用雙套結(jié)寸帶固定法固定鼻胃管能夠有效改善患者舒適度，降低胃管脫出率，減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]Lovero G,De Giglio O,Montagna O,et al.Epidemiology of candidemia in neonatal intensive care units:a persistent public health problem[J].Ann Ig,2016,28(4):282-287.

[2]Costa NA,Gut AL,de Souza Dorna M,et al.Serum thiamine concentration and oxidative stress as predictors of mortality in patients with septic shock[J].JCrit Care,2014,29(2):249-252.

[3]Charles EJ,Petroze RT,Metzger R,et al.Hypocaloric compared with eucaloric nutritional support and itseffect on infection rates in asurgical intensivecareunit:arandomized controlled trial[J].Am J Clin Nutr,2014,100(5):1337-1343.

[4]Hurt RT,Frazier TH,Mcclave SA,et al.Stress prophylaxis in intensivecareunit patientsand theroleof enteral nutrition[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(6):721-731.

[5]Cahill NE,Murch L,Cook D,et al.Improving the provision of enteral nutrition in the intensive care unit:a description of a multifaceted intervention tailored to overcome local barriers[J].Nutr Clin Pract,2014,29(1):110-117.

[6]胡延秋,程云,王銀云,等.成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(2):133-141.

[7]Jansen TC,Van BJ,Schoonderbeek FJ,et al.Early lactate-guided therapy in intensive careunit patients:amulticenter,open-label,randomized controlled trial[J].Am JRespir Crit Care Med,2010,182(6):752-761.

[8]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[9]高紅梅,姚俊利,路玲,等.急性胃腸損傷分級在重癥監(jiān)護(hù)病房患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中應(yīng)用的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(4):214-218.

[10]Morton B,Hall R,Ridgway T,et al.Nasogastric tubedislodgement:aproblem on our ICU[J].Critical Care,2013,17(2):242.

[11]Irving SY,Lyman B,Northington L,et al.Nasogastric tube placement and verification in children:review of the current literature.[J].Crit Care Nurse,2014,34(3):67-78.

[12]Liu SY,Yang CP,Wei TS,et al.Feasibility of a novel two-piece nasogastric feeding tube for patients with dysphagia[J].Singapore Med J,2013,54(4):227-230.

[13]Veroux M,Grosso G,Ekser B,et al.Impact of conversion to aonce daily tacrolimus-based regimen in kidney transplant recipientswith gastrointestinal complications.[J]. Transplantation, 2012,93(9):895-899.

[14]Gok F,Kilicaslan A,Yosunkaya A.Ultrasound-guided nasogastric feeding tube placement in critical care patients[J].Nutr Clin Pract,2014,30(2):257-260.