臨床護(hù)理路徑用于肝硬化腹水治療的臨床價(jià)值

張 娜 周曉英 祝立卷

肝硬化腹水是肝硬化中晚期常見的并發(fā)癥，隨著疾病進(jìn)展，肝硬化腹水常導(dǎo)致低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，甚至進(jìn)展至肝腎綜合征、肝性腦病等階段[1]，造成不良預(yù)后。肝硬化呈進(jìn)行性發(fā)展，病程長(zhǎng)，因而加強(qiáng)護(hù)理管理，提高患者自護(hù)能力對(duì)延緩疾病進(jìn)展，降低不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后具有重要意義。臨床護(hù)理路徑 （clinical nursing pathway,CNP）是起源于美國(guó)的新型護(hù)理管理模式，已被列為醫(yī)院評(píng)審核心標(biāo)準(zhǔn)[2]，目前國(guó)內(nèi)對(duì)CNP的研究仍處于探索起步階段，尚未在臨床廣泛開展。為提高肝硬化腹水患者的護(hù)理質(zhì)量，我院自2014年納入80例肝硬化腹水患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析CNP在肝硬化腹水患者中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2014年7月至2016年7月我院收治的80例肝硬化腹水患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽將患者分為兩組，各40例。 觀察組男 22例，女18例；年齡（51.26±10.37）歲；病程（1.68±0.44）年；腹水程度：輕度 14例，中度 20例，重度 6例；Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)22例，C級(jí)8例。 對(duì)照組男 23例，女17例；年齡（50.91±11.21）歲；病程（1.71±0.51）年；腹水程度：輕度 12例，中度 21例，重度 7例；肝功能分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)20例，C級(jí)11例。兩組性別、年齡、病程、腹水嚴(yán)重程度及肝功能分級(jí)等均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①血清白蛋白 ＜35 g/L，白蛋白/球蛋白 ＜1.0，AST、ALT均＞40 U/L；②超聲可見肝表面不光滑、肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，肝臟縮??；③臨床可見腹水表現(xiàn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

①已合并肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥；②丙肝或酒精性肝硬化患者；③心、腦、肺等重要臟器有器質(zhì)性病變者；④精神意識(shí)障礙者。

三、護(hù)理方案

1.觀察組

（1）實(shí)施前準(zhǔn)備：①組建CNP小組，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)各1名及主管護(hù)士6名組成，由責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)組織主管護(hù)士收集并整理肝硬化腹水、護(hù)理、臨床護(hù)理路徑文獻(xiàn)資料，隨機(jī)抽取住院的肝硬化腹水患者6名進(jìn)行訪談，聽取患者對(duì)臨床護(hù)理的意見后，由責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)草擬CNP文本，并報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)與科室主任審定。實(shí)施期間由責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施，記錄執(zhí)行期間的不良情況，由護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)、討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步修訂完善CNP。②對(duì)參與此次研究的責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)和主管護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括肝硬化腹水病理基礎(chǔ)、臨床特點(diǎn)、護(hù)理注意事項(xiàng)、CNP概述、流程及方法等，45 min/次，共進(jìn)行5次。

（2）CNP 方案見表 1。

2.對(duì)照組

患者入院后向患者介紹醫(yī)院基本情況，收集患者病史、過(guò)敏史，完善基本資料，住院期間根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理操作，向患者介紹肝硬化腹水飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式注意事項(xiàng)，出院時(shí)囑定期復(fù)診，按時(shí)服藥。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者住院費(fèi)用和時(shí)間，分別用焦慮評(píng)分量表（SAS）和抑郁評(píng)分量表（SDS）評(píng)估兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)焦慮抑郁狀況，采用自我護(hù)理能力量表（exercise of self care agency scale,ESCA）評(píng)估兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)自護(hù)能力，該量表包括自我照顧操作技能（12項(xiàng)）、自我照顧責(zé)任感（8項(xiàng)）、自我認(rèn)識(shí)（9項(xiàng)）及健康知識(shí)水平（14項(xiàng)）共4個(gè)維度，43個(gè)條目，評(píng)分范圍0～172分，得分越高，自護(hù)能力越強(qiáng)。出院后隨訪1年，記錄兩組不良事件發(fā)生情況，以患者出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥、肝性腦病、肝腎綜合征等為不良事件。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組住院基本情況和不良情緒比較

觀察組住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。觀察組出院時(shí)SDS評(píng)分和SAS評(píng)分顯著低于入院時(shí)和對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

二、兩組ESCA量表評(píng)分比較

觀察組出院時(shí)自我照顧操作技能、責(zé)任感、自我認(rèn)識(shí)和健康知識(shí)水平得分均顯著高于入院時(shí)和對(duì)照組 （P＜0.05），見表3。

三、兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組患者均院外隨訪1年，觀察組無(wú)失訪病例，發(fā)生低鈉血癥6例，肝性腦病3例，肝腎綜合征1例，共發(fā)生不良事件10例，發(fā)生率為25%（10/40），其中1例因肝性腦病并發(fā)嚴(yán)重感染死亡，1例因肝腎綜合征并電解質(zhì)紊亂死亡，死亡率為5%（2/40）。對(duì)照組失訪1例，發(fā)生低鈉血癥11例，肝性腦病6例，肝腎綜合征2例，共發(fā)生19例不良事件，發(fā)生率為48.72%（19/39），其中2例因肝性腦病并發(fā)嚴(yán)重感染死亡，1例出現(xiàn)消化道大出血死亡，1例死于肝腎綜合征，死亡率為10.26%（4/39）。觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.781，P=0.029）；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正 χ2=0.209，P=0.648）。

表1 肝硬化腹水患者CNP

表2 兩組住院情況和不良情緒比較 （x±s）

表3 兩組自護(hù)能力評(píng)分比較 （x±s，分）

討 論

肝硬化腹水患者因有效血容量不足，體內(nèi)RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，繼發(fā)性醛固酮增多癥風(fēng)險(xiǎn)增加[4]，誘發(fā)鈉水潴留和低鉀血癥，造成電解質(zhì)紊亂和腹水加重。另外腹水的形成導(dǎo)致腹內(nèi)壓和門靜脈阻塞程度進(jìn)一步加重，使肝功能呈進(jìn)行性惡化[5]。因而加強(qiáng)對(duì)肝硬化腹水的護(hù)理管理，對(duì)延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后具有重要意義。CNP根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，以時(shí)間為縱軸，以入院診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、健康教育等內(nèi)容為橫軸制定護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)流程[6-7]。本研究將CNP引入肝硬化腹水患者，在收集既往文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)影響肝硬化腹水預(yù)后的因素，并結(jié)合我院患者具體情況，將護(hù)理內(nèi)容具體化，明確各階段護(hù)理重點(diǎn)。另外，CNP在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下能預(yù)見性開展護(hù)理項(xiàng)目，進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育[8]，幫助患者建立信心，認(rèn)識(shí)到自我護(hù)理的重要性，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究也顯示患者SDS和SAS評(píng)分較入院時(shí)顯著改善，可能與此有關(guān)。此外，本研究注重患者自護(hù)能力的培養(yǎng)，住院期間優(yōu)化護(hù)理方法，通過(guò)多種形式提高患者自護(hù)能力，研究結(jié)果也顯示患者ESCA各項(xiàng)評(píng)分得到顯著改善，且院外不良事件發(fā)生率顯著降低，提示臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有助于提高患者自護(hù)能力，進(jìn)而降低患者出院后低鈉血癥等不良事件的發(fā)生。

CNP具有較高的協(xié)調(diào)性和實(shí)用性，CNP堅(jiān)持以患者為中心，將醫(yī)療、藥理、護(hù)理、醫(yī)技、營(yíng)養(yǎng)管理各部分融合起來(lái)，運(yùn)用整理護(hù)理的理念進(jìn)行無(wú)縫隙管理，注重患者需求，加強(qiáng)各部分溝通協(xié)調(diào)[9-10]，以改善護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。另外，在對(duì)肝硬化腹水患者實(shí)施CNP過(guò)程中，詳細(xì)記錄腹水、尿量，對(duì)各項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行量化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，為護(hù)理人員有計(jì)劃、預(yù)見性的護(hù)理操作提供依據(jù)，這也是護(hù)理質(zhì)量改善，不良事件顯著降低的重要原因。但本研究中兩組死亡率無(wú)顯著差異，提示CNP對(duì)改善肝硬化腹水的預(yù)后仍有待大樣本量觀察。另外，黃海燕等[11]還認(rèn)為CNP明確護(hù)理項(xiàng)目，能使患者清晰認(rèn)識(shí)護(hù)理目標(biāo)，自覺參與肝硬化腹水的管理和防控，進(jìn)而優(yōu)化管理效果，避免過(guò)度醫(yī)療，控制住院費(fèi)用。本研究也顯示觀察組住院時(shí)間和住院費(fèi)用較對(duì)照組顯著減少，與上述報(bào)道一致。

綜上所述，CNP用于肝硬化腹水患者有助于提高護(hù)理質(zhì)量和患者自護(hù)能力，進(jìn)而降低不良事件發(fā)生率，改善預(yù)后。

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