疑難法醫(yī)病理學(xué)鑒定及醫(yī)療過錯(cuò)鑒定一例

摘要：近年來，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，日益成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，成為困擾醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的難點(diǎn)，也是司法鑒定的難點(diǎn)。本例涉及死亡原因重新鑒定及三家醫(yī)院與患方的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；急性心肌炎；高墜傷；醫(yī)療過錯(cuò)

1 檢驗(yàn)所見及鑒定過程

1.1 簡要案情

常某，男，39歲，2010年8月2日被其工友發(fā)現(xiàn)昏迷在工作現(xiàn)場，急送本市三家醫(yī)院（一家三級(jí)、另兩家三級(jí)甲等）進(jìn)行救治，但三家醫(yī)院均未作出明確診斷，經(jīng)10余小時(shí)救治無效死亡。家屬報(bào)案后當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)立案，并于8月6日對(duì)常某尸體檢鑒定結(jié)論為：“被較大鈍性外力作用于雙下肢，造成左側(cè)股骨下端和右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折伴大面積軟組織損傷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克[1]死亡。”辦案機(jī)關(guān)以傷害致死立案進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)數(shù)月未果。死者家屬于2011年3月對(duì)上述三家醫(yī)院對(duì)常某的診療行為存在過錯(cuò)向本市某區(qū)人民法院提起民事訴訟。

2011年3月10日本市某區(qū)人民法院委托我中心對(duì)三家被告醫(yī)院對(duì)患者常某的診療行為是否與患者的死亡存在因果關(guān)系及過錯(cuò)行為對(duì)常某的死亡的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定。受理此案時(shí)，因常某尸體已火化，遂從公安機(jī)關(guān)調(diào)取常某死亡案卷宗、法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書及常某尸體器官病理組織切片；上述三家醫(yī)院的診療病歷、物理及生化報(bào)告單。

1.2 文審摘要

（1）病歷記載：上述三家醫(yī)院提供的病歷記載中常某就診時(shí)均處于意識(shí)不清、昏迷狀態(tài)，呼吸急促、心率快、心電圖STT改變和心律失常。血壓分別為100/60mmHg、160/100mmHg、130/80mmHg；體溫分別為42℃、40.5℃、40℃；一家三級(jí)甲等醫(yī)院生化檢查報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶檢測數(shù)值均明顯高于正常值。

（2）常某死亡案卷內(nèi)詢問筆錄記載：常某等裝卸工于2010年8月2日給一輛一汽解放牌半掛貨車裝貨，車斗長13米，貨車槽高1.4米，裝滿貨物后距地面3.8米，早上9時(shí)許開工，中午沒休息、沒吃飯，下午13時(shí)許常某說累了坐在車廂上的貨物上休息，后發(fā)現(xiàn)常某躺在地上，神志不清，其他工友將其送至醫(yī)院。

1.3 病理組織學(xué)檢驗(yàn)

（1）心臟：心肌層可見心肌細(xì)胞廣泛性濁腫，橫紋模糊不清，多處灶性中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞浸潤及新鮮出血及心肌細(xì)胞壞死呈散在分布。

（2）肺臟：多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見少量紅細(xì)胞及較多心衰細(xì)胞，部分區(qū)域可見肺大泡形成，肺泡隔血管及其他間質(zhì)血管輕度淤血。

（3）腦：全腦各部小血管周間隙增寬，個(gè)別小血管周間隙可見漏出性出血，個(gè)別小血管內(nèi)可見中性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞等炎細(xì)胞聚集，蛛網(wǎng)膜下腔個(gè)別處可見少量出血。

1.4 病理組織學(xué)診斷

急性心肌炎，心功能衰竭，腦缺氧性水腫，蛛網(wǎng)膜下腔外傷性灶性出血。

1.5 分析說明

（1）根據(jù)上述文審摘要和病理組織學(xué)切片檢驗(yàn)認(rèn)為常某因患急性心肌炎死于心臟功能衰竭。高熱、呼吸急促、心率快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶檢測數(shù)據(jù)均明顯高于正常；心肌層可見廣泛性灶性中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞浸潤及出血和心肌細(xì)胞壞死均為急性心肌炎的診斷依據(jù)；肺泡中檢見“心衰細(xì)胞”及心電圖異常則為心力衰竭依據(jù)。

（2）上述三家醫(yī)院提供的病歷記載所測血壓值（100/60mmHg、160/100mmHg、130/80mmHg）均與各種休克發(fā)生時(shí)不符，故認(rèn)為公安機(jī)關(guān)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書鑒定結(jié)論與臨床表現(xiàn)不符。

（3）常某被發(fā)現(xiàn)倒在工作現(xiàn)場和到上述三家醫(yī)院就診時(shí)均處于意識(shí)不清、昏迷狀態(tài)，可用持續(xù)性高熱、心功能不全致腦缺氧、水腫合并腦震蕩（病理組織學(xué)檢驗(yàn)中檢見灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血）解釋。

（4）常某雙下肢骨折均位于近關(guān)節(jié)處（左膝、右踝），均呈粉碎性爆裂狀，骨折周圍肌組織出血，結(jié)合詢問筆錄（裝滿貨物后距地面3.8米），說明現(xiàn)場存在高墜[2]條件。綜上述，常某雙下肢損傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血可以用高墜過程中雙足著地外力沿人體縱軸傳導(dǎo)形成來解釋。

（5）綜上所述，三家醫(yī)院在常某的救治過程中自始至終均未作出“急性心肌炎[3]”的診斷，亦未檢出其雙下肢有較重外傷，存在誤診、漏診之過失，使之喪失了得到正確治療的機(jī)會(huì)。

（6）常某本人及陪同工友均不能訴清其病史及發(fā)病過程亦是難以快速正確診斷此病的客觀因素，同時(shí)常某所患“急性心肌炎”發(fā)展到如此嚴(yán)重程度再到上述三家醫(yī)院就診時(shí)已經(jīng)失去了有效救治的最佳時(shí)機(jī)。

1.6 鑒定意見

（1）被鑒定人常某因患“急性心肌炎”導(dǎo)致心功能衰竭而死亡。

（2）被鑒定人常某所受外傷符合在工作現(xiàn)場高墜形成，屬意外事故，不能構(gòu)成死因。

（3）被告三家醫(yī)院的診療行為中存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與常某的死亡存在一定程度的因果關(guān)系，建議醫(yī)患雙方應(yīng)付共同責(zé)任。

2 討論

2.1 關(guān)于死亡原因分析

通過三家醫(yī)院病歷及檢查報(bào)告、法醫(yī)病理組織學(xué)切片檢驗(yàn)，常某高熱、呼吸急促、心率快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶檢測數(shù)據(jù)均明顯高于正常；心肌層可見廣泛性灶性中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞浸潤及出血和心肌細(xì)胞壞死；肺泡中檢見“心衰細(xì)胞”及心電圖異常，頭部CT檢查未見異常。判定常某因患急性心肌炎死于心臟功能衰竭。由此判定辦案機(jī)關(guān)出具的鑒定結(jié)論是錯(cuò)誤的。

2.2 關(guān)于醫(yī)患雙方的責(zé)任程度認(rèn)定

（1）三家醫(yī)院均未發(fā)現(xiàn)常某較為嚴(yán)重的骨折情況，臨床檢查中發(fā)現(xiàn)常某高熱、呼吸急促、心率快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶檢測數(shù)據(jù)均明顯增高，心衰，但始終未考慮其心臟疾患，存在漏診及誤診過錯(cuò)。建議三家醫(yī)院共同承擔(dān)全案45%的責(zé)任。

（2）常某本人及陪同工友均不能訴請(qǐng)其病史及發(fā)病過程亦是難以快速正確診斷此病的客觀因素，同時(shí)常某所患“急性心肌炎”發(fā)展到如此嚴(yán)重程度已經(jīng)失去了有效救治的最佳時(shí)機(jī)。故患方也存在過錯(cuò)，承擔(dān)55%的責(zé)任。

3 結(jié)語

此案經(jīng)過法院庭審質(zhì)證，法官采信了我中心出具的鑒定意見及責(zé)任劃分，逝者得以安息，家屬得以補(bǔ)償。

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[1]吳在德，吳肇汗，等.外科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1：43.

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作者簡介：王剛（1979），男，北京人，法醫(yī)師，從事法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理學(xué)鑒定工作。