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    “二孩政策”后剖宮產(chǎn)輸血相關(guān)因素變化分析

    2018-07-05 07:41:12劉德行朱昭瓊
    重慶醫(yī)學(xué) 2018年16期
    關(guān)鍵詞:二孩政策合并癥中度

    費 霞,梁 瀟,王 權(quán),劉德行,朱昭瓊△

    (1.遵義醫(yī)學(xué)院,貴州遵義 563000;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,貴州遵義 563000)

    2015年12月31日,中共中央國務(wù)院頒布《關(guān)于實施全面兩孩政策改革完善計劃生育服務(wù)管理的決定》,標志著我國進入全面二孩時代。政策性的改變,使得再次受孕的產(chǎn)婦增多,且由于首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次生產(chǎn)面臨著疤痕子宮、子宮破裂等風險,故有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦二次生育時大多數(shù)仍選擇剖宮產(chǎn)[1-2]。但再次剖宮產(chǎn)時出血可能增多,輸血的可能性增大,增加了臨床管理壓力。本研究旨在分析二孩政策開放的10個月后,預(yù)估的第一個生育高峰季(2016年9-11月),與二孩政策開放前同期(2015年9-11月)剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血相關(guān)因素的變化及原因,以期指導(dǎo)臨床,應(yīng)對新一輪二胎生育高峰產(chǎn)婦的安全。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 收集2015年9-11月及2016年9-11月,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全部剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的手術(shù)、麻醉、實驗室檢查信息。2015年產(chǎn)婦年齡18~52歲,平均(29.39±5.08)歲,體質(zhì)量40~120 kg,平均(67.40±9.16) kg;術(shù)前血紅蛋白(Hb)37~148 g/L,平均113.04 g/L;術(shù)前血小板(PLT)計數(shù)(7~435)×109/L,平均(186.95±68.69)×109/L;出血量200~3 000 mL,平均(366.85±218.04) mL。2016年產(chǎn)婦年齡17~45歲,平均(29.39±5.21)歲;體質(zhì)量44~102 kg,平均(66.91±9.54) kg;術(shù)前Hb 34~169 g/L,平均(114.21±16.16)g/L;術(shù)前PLT計數(shù)(8~405)×109/L,平均(182.50±58.51)×109/L;出血量200~6 000 mL,平均(404.42±384.85) mL。產(chǎn)婦均以診斷臨產(chǎn)入院,手術(shù)方式均為子宮下端剖宮產(chǎn)。本研究通過遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

    1.2方法 記錄術(shù)中輸血的可能相關(guān)因素,包括:年齡、手術(shù)時長、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級,是否急診、存在合并癥、疤痕子宮、術(shù)前存在中度及以上貧血、術(shù)前存在PLT計數(shù)中度及以上減少,以及是否輸血。將分類資料進行賦值。定義術(shù)前Hb<90 g/L為中度及以上貧血,術(shù)前PLT計數(shù)小于50×109/L為PLT中度及以上減少。術(shù)前存在子癇前期、血液系統(tǒng)疾病、妊娠高血壓綜合征、胎位不正、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、先兆子宮破裂、胎膜早破、心血管疾病、子宮破裂、妊娠期糖尿病、前置胎盤等任何一項均視為合并癥。術(shù)中輸注任何單位的全血、成分血即視為輸血。

    2 結(jié) 果

    2.1數(shù)據(jù)納入 本研究共收集產(chǎn)婦1 048例,有80例因數(shù)據(jù)缺失剔除,最終納入968例;其中2015年9-11月納入448例,2016年9-11月納入520例。

    2.2基線比較 以年度分組,2015年9-11月納入產(chǎn)婦為2015年組,2016年9-11月納入產(chǎn)婦為2016年組,2015年組與2016年組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、術(shù)前Hb水平、術(shù)前PLT計數(shù)、出血量、ASA分級、合并癥、手術(shù)時長等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.3單因素分析 2015年組剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血率為6.03%(27/448),2016年組剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血率為11.92%(62/520)。2015組輸血相關(guān)因素的單因素分析顯示,ASA分級Ⅲ~Ⅳ級與Ⅰ~Ⅱ級輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上貧血與不存在或存在輕度貧血輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上PLT計數(shù)減少與不存在或存在輕度PLT計數(shù)減少輸血率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2016年組輸血相關(guān)因素的單因素分析顯示,ASA分級Ⅲ~Ⅳ級與Ⅰ~Ⅱ級輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上貧血與不存在或存在輕度貧血輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上PLT計數(shù)減少與不存在或存在輕度PLT計數(shù)減少輸血率比較、手術(shù)時間大于60 min與小于或等于60 min輸血率比較、術(shù)前存在合并癥與不存在合并癥輸血率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡大于35歲與否、疤痕子宮與否、急診手術(shù)與否輸血率比較在2015年組及2016年組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表1 2015年組與2016年組產(chǎn)婦一般資料比較

    表2 2015年組與2016年組產(chǎn)婦輸血相關(guān)因素的單因素分析[n(%)]

    -:無數(shù)據(jù);*:Fisher確切概率

    2.4二元Logistic回歸分析 結(jié)果顯示2015年組麻醉ASA分級Ⅲ~Ⅳ級(OR=4.415)、術(shù)前存在中度及以上貧血(OR=6.330)是剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨立危險因素;2016年組麻醉ASA分級Ⅲ~Ⅳ級(OR=6.069)、術(shù)前存在中度及以上貧血(OR=9.971)、手術(shù)時間大于60 min(OR=2.607)、術(shù)前存在合并癥(OR=1.994)是剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨立危險因素。見表3、4。

    表3 2015年組產(chǎn)婦輸血相關(guān)因素的Logistic回歸分析

    表4 2016組產(chǎn)婦輸血相關(guān)因素的Logistic回歸分析

    3 討 論

    有文獻報道,有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦二次生育也多采取剖宮產(chǎn)[3]。而二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于存在疤痕子宮、術(shù)前合并癥、高齡等情況,術(shù)中輸血的概率可能增加。雖然血液保護學(xué)者們正致力于如何精準、高效地啟動輸血時機有效方案的研究[4-5]。但針對“二孩政策”,目前少有相關(guān)文獻為臨床高危產(chǎn)婦血液管理提供依據(jù)。故分析可能引起術(shù)中輸血的相關(guān)因素,比較在“二孩政策”開放后有無變化并進行分析,能對臨床高危產(chǎn)婦輸血管理提供新思路。

    本研究結(jié)果顯示,2015年組與2016年組產(chǎn)婦的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者出血量比較無明顯差異(P>0.05),但2016年組剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血率(11.92%)卻高于2015年組(6.03%)。針對這一結(jié)果,出血量可能存在統(tǒng)計的偏差,但輸血率大幅上升卻明確了“二孩政策”開放后剖宮產(chǎn)輸血率增加的現(xiàn)狀。2015年組ASA分級Ⅲ~Ⅳ級的產(chǎn)婦輸血率是Ⅰ~Ⅱ級產(chǎn)婦的4.415倍,這一結(jié)果在2016年組增加為6.069倍,其原因可能為2016年組術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦增多且嚴重程度增加,從而增加了輸血率。

    已有文獻報道,術(shù)前存在中度及以上貧血增加剖宮產(chǎn)輸血率[6]。本研究顯示,2015年組術(shù)前存在中度及以上貧血產(chǎn)婦的輸血率為輕度貧血或不存在貧血產(chǎn)婦的6.330倍,在2016組增加為9.971倍。該結(jié)果可能源于產(chǎn)婦貧血程度較開放前嚴重或存在中度及以上貧血的產(chǎn)婦數(shù)量增加。

    手術(shù)時間超過60 min新增為剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨立危險因素。手術(shù)時間超過60 min的產(chǎn)婦術(shù)中輸血的可能性是手術(shù)時間小于或等于60 min 的產(chǎn)婦的2.607倍。重復(fù)剖宮產(chǎn)由于盆腹腔粘連增加了手術(shù)難度,有的嚴重粘連導(dǎo)致開腹困難或者子宮下段暴露不清,使手術(shù)時間延長。胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂等不能在短時間取出胎兒,給手術(shù)造成一定困難[7],亦延長了手術(shù)時間,進而增加了輸血的可能性。

    值得一提的是,術(shù)前存在合并癥新增為剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨立危險因素。術(shù)前存在合并癥的產(chǎn)婦術(shù)中輸血的可能性是不存在合并癥產(chǎn)婦的1.994倍。該結(jié)果提示全面“二孩政策”后產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期管理出現(xiàn)了新困境?!岸⒄摺比骈_放后,更多符合生育條件的婦女受孕,其中有多數(shù)屬于二次生產(chǎn) 。DOWNES等[8]與ZLATNIK等[9]報道,具有一次剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠發(fā)生前置胎盤的風險是陰道分娩者的2.62倍;而59.7%的前置胎盤妊娠結(jié)局指向產(chǎn)后出血,并有11.8%的前置胎盤孕婦進行了成分輸血。全面“二孩政策”開放后,經(jīng)產(chǎn)婦受孕者數(shù)量增加,二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的數(shù)量較“二孩政策”開放前增加,合并前置胎盤的產(chǎn)婦數(shù)量隨之增加,這均可能直接導(dǎo)致輸血率上升。

    有文獻報道高齡且再生育產(chǎn)婦隨著年齡的增大,其生產(chǎn)風險顯著高于適齡產(chǎn)婦[10]。另有研究發(fā)現(xiàn),40歲以上的孕婦合并各種妊娠合并癥和并發(fā)癥的比例顯著增加[11-13]。但本次研究中,年齡(>35歲)不是剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨立危險因素。分析可能與以下因素有關(guān):(1)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平技術(shù)提高,止血措施及止血藥物的積極應(yīng)用;(2)醫(yī)務(wù)人員對高齡產(chǎn)婦這一群體的關(guān)注更多,術(shù)前積極糾正其基礎(chǔ)疾病,術(shù)中及術(shù)后對其生命體征及出血情況進行更加嚴密的監(jiān)測,及早地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。但隨著政策的持續(xù)開放,其對剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的影響可能會逐漸顯現(xiàn)。因此有必要繼續(xù)關(guān)注年齡(>35歲)等因素對剖宮產(chǎn)的影響。

    綜上所述,“二孩政策”開放后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期輸血率增加的情況已然存在,且術(shù)中輸血的危險因素增加,值得展開大量臨床研究進行分析以面對這一臨床新困境。

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