三字經(jīng)派推拿法聯(lián)合丁桂運脾散穴位敷貼治療小兒急性腹瀉的臨床療效分析

潘秋吟，冷安明，陳守平，陳作秀，冷繼群

(貴州省人民醫(yī)院兒科，貴陽 550002)

小兒腹瀉是小兒時期的常見病和多發(fā)病，其病因復(fù)雜多樣，是兒童患病和死亡的主要原因之一，也是營養(yǎng)不良的重要原因，現(xiàn)已成為全世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，特別是在發(fā)展中國家尤甚，受到臨床的廣泛重視。其處理措施包括口服補液鹽(ORS)或家庭自備的流食或增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)預(yù)防脫水、堅持喂養(yǎng)、補鋅和選擇性地使用抗菌藥物等方法，其中ORS是治療基礎(chǔ)，這些方法在治療小兒腹瀉中發(fā)揮著重要的作用[1]，但在臨床實際應(yīng)用中，有些方法不易被實施，如使用不當(dāng)，還會發(fā)生一些不良反應(yīng)，且不易被患兒和家屬接受。推拿治療小兒腹瀉的特色療法安全舒適，易被患兒接受，能縮短病程、促進康復(fù)。系統(tǒng)評價顯示，推拿治療小兒腹瀉療效優(yōu)于西藥，且對西醫(yī)不同類型腹瀉均存在一定優(yōu)勢[2]。穴位敷貼也是中醫(yī)治療小兒腹瀉的重要外治手段之一，是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和透皮吸引技術(shù)的完美結(jié)合，直達患病處，可激發(fā)全身的經(jīng)氣，溝通表里，調(diào)和營衛(wèi)，健脾益腎，調(diào)整陰陽平衡，從而達到治療小兒腹瀉的目的[3]。三字經(jīng)派推拿法是本科室長期開展的用于小兒腹瀉的有效推拿法，具有取穴少、見效快、操作簡單、療效確切的優(yōu)點。丁桂運脾散是本科室用于小兒腹瀉穴位敷貼協(xié)定方，具有健脾化濕止瀉的功效。本研究筆者觀察了三字經(jīng)派推拿法聯(lián)合丁桂運脾散穴位敷貼治療小兒急性腹瀉的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2016年12月于本院兒科就診的180例小兒腹瀉患者，采用SAS9.0軟件生成的隨機數(shù)字表分為推拿組(三字經(jīng)派推拿法)、穴位敷貼組(丁桂運脾散穴位敷貼)和聯(lián)合組(三字經(jīng)派推拿+丁桂運脾散穴位敷貼)，各60例。推拿組中男33例，女27例；年齡1～6歲，平均(4.17±1.75)歲；病程1～14 d，平均(7.51±5.82)d；脫水程度：輕度26例，中度34例。穴位敷貼組中男35例，女25例；年齡1～6歲，平均(3.92±1.69)歲；病程1～14 d，平均(7.27±5.49)d；脫水程度：輕度29例，中度31例。聯(lián)合組中男29例，女31例；年齡1～6歲，平均(4.04±1.88)歲；病程1～14 d，平均(7.65±5.29)d；脫水程度：輕度25例，中度35例。3組患兒性別、年齡、病程、脫水程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組制訂的《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》[1]，根據(jù)家長對患兒大便性狀改變(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數(shù)增多的主訴作出腹瀉診斷。急性腹瀉?。翰〕绦∮诨虻扔?4 d。脾虛寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]，主癥：(1)大便清稀如水樣，每天數(shù)次或數(shù)十次，色較淡；(2)舌苔白膩；次癥：(1)可伴少量黏液；(2)無臭氣；(3)腹痛腸鳴；(4)精神不振；(5)不渴或渴不欲飲；(6)腹?jié)M；(7)脈濡。主癥項目(1)必備，加次癥2項以上，結(jié)合舌脈可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)和脾虛寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程小于或等于14 d；年齡1～6歲；患兒家長同意接受本研究方案，且簽署知情同意書；研究前未使用過任何抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天發(fā)育不全及創(chuàng)傷、術(shù)后者；免疫缺陷性疾病、遺傳代謝性疾病、營養(yǎng)不良者；使用刺激細胞炎性介質(zhì)釋放或免疫調(diào)節(jié)藥物者；合并心、腦、肝、腎、肺、血液等嚴重原發(fā)疾病，精神病患兒；患兒中途因病情變化、死亡等原因退出研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：入選后發(fā)現(xiàn)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者，服用對本方案療效判斷有影響的藥物者，入組信息資料不全者均作剔除處理；中途退出者作失訪脫落處理；自覺療效不佳或依從性差，不按要求配合治療，或受試者病情持續(xù)惡化或發(fā)生嚴重不良事件或個人意愿主動退出作中止處理；試驗過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者作終止處理。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患兒均給予基礎(chǔ)處理措施：參照共識[1]給予補液、補充電解質(zhì)、營養(yǎng)支持等對癥支持措施，有感染者給予抗生素治療。(1)推拿組：采用三字經(jīng)派推拿法，揉外勞宮10 min，清補大腸10 min，清補脾5 min，補脾5 min，1次/天。(2)穴位敷貼組：采用丁桂運脾散穴位敷貼，丁桂運脾散組成為丁香、肉桂、吳茱萸、五倍子各3份，蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、地錦草各5份，以此配比，打細粉備用。取天樞穴(雙)和神闕穴。敷用時以適量黃酒和水將藥粉調(diào)成糊狀，敷于上穴位，藥用紗布包扎固定，每次8～10 h，2次/天。(3)聯(lián)合組：采用三字經(jīng)派推拿+丁桂運脾散穴位敷貼，方法同上。療程：均為每3天1個療程，視情況可行2個療程。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)腹瀉次數(shù)：記錄患兒用藥后1～3 d的腹瀉次數(shù)。(2)臨床癥狀評分[4]：主要癥狀包括大便次數(shù)和大便性狀，次要癥狀包括腹痛、嘔吐、發(fā)熱、飲食、精神等，每一項設(shè)4個評分等級(無、輕、中、重)，主要癥狀記0、2、4、6分，次要癥狀記0、1、2、3分。治療前后各評價1次。(3)實驗室檢查：大便常規(guī)檢查包括紅細胞、白細胞或膿細胞計數(shù)及有無脂肪滴等，大便輪狀病毒檢測陽性者需治療后復(fù)查。(4)記錄退燒時間、大便正?；謴?fù)時間、大便常規(guī)恢復(fù)正常時間、嘔吐緩解時間、腹痛緩解時間。(5)安全性評價：記錄研究期間的不良事件，并與干預(yù)措施相關(guān)性進行分析。

1.2.3療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]標(biāo)準(zhǔn)制訂。臨床痊愈：實驗室指標(biāo)正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：實驗室指標(biāo)正常，療效指數(shù)70%～<90%；有效：實驗室指標(biāo)基本正常，療效指數(shù)30%～<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。愈顯率=(臨床痊愈+顯效) /總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 3組均無受試者脫落與中止。聯(lián)合組的愈顯率為90.00%，推拿組和穴位敷貼組均為75.00%，聯(lián)合組愈顯率優(yōu)于推拿組和穴位敷貼組(χ2=4.675，P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較(n=60)

2.23組患兒治療后腹瀉次數(shù)比較 治療后2、3 d，聯(lián)合組腹瀉次數(shù)均少于推拿組和穴位敷貼組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患兒治療后腹瀉次數(shù)比較(n=60，±s)

*：P<0.05,與聯(lián)合組比較

2.33組患兒治療前后臨床癥狀評分比較 治療后3組患兒大便次數(shù)、大便性狀、腹痛、嘔吐、發(fā)熱、食欲缺乏、神疲懶言等臨床癥狀評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療后聯(lián)合組除發(fā)熱外，其他癥狀評分均低于推拿組和穴位敷貼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.43組患兒癥狀緩解時間比較 聯(lián)合組的退燒時間、大便正?；謴?fù)時間、大便常規(guī)恢復(fù)正常時間、嘔吐緩解時間、腹痛緩解時間均少于推拿組和穴位敷貼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 3組患兒治療前后臨床癥狀評分比較(n=60，±s，分)

*：P<0.01，與同組治療前比較；#：P<0.05，與聯(lián)合組治療后比較

表4 3組患兒癥狀緩解時間比較(n=60，±s，d)

*：P<0.05,與聯(lián)合組比較

2.5安全性評價 推拿組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。穴位敷貼組有2例患兒出現(xiàn)敷貼部位皮疹，表現(xiàn)為紅斑、瘙癢，程度為輕度；聯(lián)合組出現(xiàn)3例敷貼部位皮疹，臨床表現(xiàn)與程度同穴位敷貼組，均經(jīng)對癥處理后消失。3組均未出現(xiàn)嚴重不良事件。

3 討 論

小兒腹瀉是多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多、形狀改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M消化疾病，5歲以下兒童死于腹瀉者高達200萬，病死率高居兒童病死率第2位，因此加強小兒腹瀉早期診斷與臨床治療有助于提高小兒腹瀉治愈率[5-6]。小兒腹瀉包括感染性和非感染性腹瀉，尤以感染性腹瀉較為多見，其中70%由病毒感染所致、20%由細菌感染引起，病原菌包括沙門菌、致病性大腸桿菌、志賀菌等；而非感染性腹瀉則可由飲食失節(jié)、消化吸收功能異常、食物過敏等造成[7-8]。但不管何種原因?qū)е碌母篂a，早期均缺乏特異性且起病急，易誘發(fā)脫水等嚴重并發(fā)癥，不利于指導(dǎo)臨床用藥及兒童生長發(fā)育。因此早期診斷、評價患兒病情、指導(dǎo)臨床，有助于及時阻斷病情進展，降低膿毒血癥和休克。其治療原則為預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)喂養(yǎng)，補鋅和合理使用抗生素及黏膜保護劑、微生態(tài)療法等[1]，但口服抗生素或活性菌等療法，臨床療效不甚理想，且易產(chǎn)生肝、腎受損和破壞腸道“正常菌群”，甚至出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)[9]。

小兒腹瀉歸屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)認為小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，脾常不足，外易感六淫(以濕邪為主)，內(nèi)易為食傷(嗜食肥甘生冷或誤食不潔)，濕(食)傷脾胃，生濕生滯，影響脾胃升降功能，腸道功能失司而為泄瀉，其病位在腸，脾胃肝功能關(guān)系密切，脾虛濕盛為泄瀉的主要病機，脾胃運化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司為其病機核心[9-10]。中醫(yī)治療措施包括中藥辨證內(nèi)服、中成藥注射法、穴位注射療法、針灸治療、穴位貼敷、臍療、中藥灌腸療法、按摩等[3]，但由于小兒服藥及穴位注射療法困難，因此中醫(yī)的外治手段就顯得更為重要和具有臨床意義。

三字經(jīng)派推拿法重視純陽，以清見長，取用穴位少而精當(dāng)，容易操作，操作上強調(diào)多推、久推，以得效為度，特別是急性病，更主張用獨穴。本組手法揉外勞宮以溫中散寒，健脾止瀉，清補大腸調(diào)整大腸功能，固腸澀便，清補脾、運水入土，以及利小便和健胃脾利尿止瀉，清補脾健脾，益氣和中[11-12]，均是針對脾虛寒濕，具有健脾化濕，溫中散寒，調(diào)腸固澀之功。

本組丁桂運脾散中丁香溫中降逆、補腎助陽，肉桂補火助、引火歸元、散寒止痛，吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，砂仁化濕開胃、溫脾止瀉，地錦草清熱解毒、利濕止血，五倍子澀腸止瀉、收濕斂瘡，全方共奏化濕健脾，散寒止瀉之功。天樞穴是足陽明胃經(jīng)之穴、大腸募穴，主司氣機升降、調(diào)理胃腸氣機又為陽明經(jīng)氣之源，是治療腹?jié)M泄瀉的要穴[13]。神闕穴五臟六腑和十二經(jīng)脈聯(lián)通，具有溫通元陽、運腸胃氣機、化寒濕積滯之功，臍部皮膚最薄，屏障功能最弱，無脂肪，組織滲透力強，還有豐富的靜脈網(wǎng)，是藥物透皮吸收最佳部位，臍部給藥可以彌補經(jīng)皮吸收制劑只作用于局部而無法發(fā)揮全身療效的缺憾[14]。丁桂運脾散通過以上穴位貼敷，經(jīng)經(jīng)絡(luò)和透皮技術(shù)，藥達病所，從而發(fā)揮穴位和藥物雙重效應(yīng)。

本組資料顯示采用三字經(jīng)派推拿法聯(lián)合丁桂運脾散穴位敷貼治療小兒急性腹瀉后，臨床愈顯率優(yōu)于推拿組和穴位敷貼組，療后2、3 d，腹瀉次數(shù)均少于推拿組和穴位敷貼組，除發(fā)熱外，其他癥狀評分均低于推拿組和穴位敷貼組，退燒時間、大便正常恢復(fù)時間、大便常規(guī)恢復(fù)正常時間、嘔吐緩解時間、腹痛緩解時間均少于推拿組和穴位敷貼組，且臨床使用安全，提示二者的聯(lián)合使用可提高臨床療效，改善臨床癥狀，縮短病程，且臨床使用安全，是值得臨床采用的中醫(yī)綜合治療小兒急性腹瀉外治手段。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會．兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識[J]．中華兒科雜志，2009，47(8)：634-636．

[2]郭秀琴，王艷國，曾慶云．推拿治療小兒腹瀉系統(tǒng)評價[J]．中醫(yī)雜志，2012，53(14)：1198-1201．

[3]程愛，周盈．小兒腹瀉病的中醫(yī)治療概況[J]．中醫(yī)兒科雜志，2016，12(2)：69-73．

[4]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：139-146．

[5]徐景利，李志城，梁崢嶸，等．喜炎平聯(lián)合蒙脫石散治療小兒腹瀉療效及安全性的 Meta分析[J]．中國實驗方劑學(xué)雜志，2016，22(3)：211-216．

[6]RADSEL A，ANDLOVIC A，NEUBAUER D，et al．Infant botulism:first two confirmed cases in Slovenia and literature review[J]．Eur J Paediatr Neurol，2013，17(6)：651-656.

[7]王波，徐家麗．小兒感染性腹瀉血CRP

和WBC計數(shù)、N%變化的比較分析[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(2)：246-248．

[8]MAHDAVI POOR B，RASHEDI J，ASGHARZADEH M，et al．Molecular characterization of cryptosporidium species in children with diarrhea in North West of Iran[J]．Int J Mol Cell Med，2015，4(4)：235-239.

[9]李蘭，胡欲曉，何紅霞，等．藿樸夏苓湯內(nèi)服聯(lián)合貼敷治療濕熱型小兒腹瀉60例[J]．中國實驗方劑學(xué)雜志，2015，21(18)：179-182．

[10]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會．泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見(2017)[J]．中醫(yī)雜志，2017，58(14)：1256-1260．

[11]劉珊珊．淺談三字經(jīng)派小兒推拿治療小兒腹瀉[J]．河南中醫(yī)，2015，35(2)：401-403．

[12]葛湄菲，周姝君．淺談三字經(jīng)小兒推拿流派[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(9)：3792-3794．

[13]王琳，逯娟娟，宋媛媛，等．天樞穴在小兒腹瀉中的應(yīng)用[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13(2)：73-74．

[14]李衛(wèi)民，徐湘江，祁月英，等．中藥透皮治療腹瀉思考[J]．安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，31(4)：94-96．