內固定和外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的近期療效觀察

董桂賢

(河北衡水哈勵遜國際和平醫(yī)院骨一科 053000)

橈骨遠端骨折即骨折線在橈腕關節(jié)3 cm以內的橈骨骨折，多見于老年女性，且常伴橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)的損傷[1]。目前在橈骨遠端骨折的治療方面以掌傾角(palmar title angle，PTA)、尺傾角(radial inclination，RI)及尺骨變異(ulnar variance，UV)的恢復為首要目的[2]。手法復位石膏固定是穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的首選治療方法，但對于無法復位的不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折則多采用切開復位內固定或閉合復位外固定架固定的手術方式進行治療[3]。在不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的治療中，兩種手術方式孰優(yōu)孰劣尚存在一定爭議。部分學者認為切開復位內固定復位效果好，固定牢固可靠，不容易發(fā)生復位丟失[4]。而部分學者認為閉合復位外固定支架雖然復位效果不如切開復位，術后可能發(fā)生復位效果再丟失，但隨訪結果發(fā)現術后遠期關節(jié)功能并不會較切開復位內固定差；并且外固定架手術創(chuàng)傷小，基本不破壞骨折部分的骨膜，有利于骨折愈合[5]。因此，本研究對本院骨科收治的部分不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者進行隨機對照臨床研究，探討切開復位內固定和閉合復位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的優(yōu)劣，為不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折手術方式的選擇提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月本院骨科收治的100例不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者。納入標準：(1)年齡18～<85歲；(2)經X線檢查確診為不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，且均為單側橈骨骨折 ；(3)其他系統(tǒng)基礎性疾病均已通過合理干預得到良好控制；(4)無骨骼發(fā)育畸形；(5)所有患者均自愿加入本研究，且隨訪全面。排除標準：(1)合并其他神經血管損傷者；(2)合并嚴重臟器功能不全者；(3)合并嚴重多發(fā)傷、復合傷者； (4)開放性骨折或患處皮膚感染嚴重者；(5)研究者認為其他原因不能納入研究者。采用隨機數字表法將100例患者分為內固定組和外固定架組，各50例。兩組患者均嚴格按照上述納入標準進行選取，且性別、年齡、骨折AO分型、受傷原因、受傷距手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前準備 患者入院后完善各項基礎檢查，若發(fā)現異常及時進行合理的干預，同時給予患者消腫、止痛治療?；颊吣[脹消失且身體狀況良好后，給予手術治療，術前與患者及家屬進行溝通，告知手術相關內容及風險，簽署手術患者知情同意書。

1.2.2手術治療 (1)一般情況下，兩組患者術前均行臂叢麻醉，如有特殊情況則采用靜脈復合麻醉，如患者精神過度緊張或對疼痛較敏感等。患者一般取平臥位，患肢呈外展狀，且患處設置C型臂，并于肱骨近1/3處綁氣壓止血帶。(2)內固定組：患者采用內固定手術治療方式，掌側入路，一般除明顯背側移位情況外常采用掌側henry切口，長度6～8 cm，切開次序依次為皮膚、皮下組織、筋膜層，然后牽開橈側腕屈肌從其一側進入，從而顯露旋前方肌并在其橈骨端止點0.5 cm處離斷，顯露骨折線。仔細清除骨折塊周圍凝血塊及其之間的軟組織，并使用克氏針撬撥、牽拉使骨折塊復位，使PTA、RI、UV、橈骨長度及關節(jié)面平整度得到最大程度的恢復，同時使用適合的“T”形鋼板固定。術中活動腕關節(jié)使關節(jié)面平整度適應腕關節(jié)，若出現嚴重關節(jié)面塌陷，則視情況給予植骨。C型臂透視下觀察關節(jié)面恢復程度，恢復程度滿意后沖洗術區(qū)并清點手術器械，一切無誤后進行切口縫合。(3)外固定架組：患者采用外固定架手術治療方式，術前為患者做好擬進針點標志并選擇長度及型號合適的外固定架，然后在患者橈骨遠端橈背側距離骨折線3 cm及8 cm處各作一長約1 cm的切口，以分離下方肌腱而直達骨面，于兩處切口各擰入兩根垂直于橈骨長軸的固定針。接下來在第二掌骨橈背側基底部及中段各作一小切口，分離下方指伸肌腱，然后置入固定針，務必選擇與掌骨直徑相匹配的固定針，以避免掌骨骨折。根據患者骨折類型及受傷機制選擇手法復位或閉合穿克氏針撬撥復位骨折塊，C型臂透視下觀察PTA、RI、UV、橈骨長度及關節(jié)面平整度，恢復程度滿意后用連接桿固定外固定針，然后沖洗術區(qū)，對前臂較大切口進行縫合，患肢給予輔料覆蓋、加壓包扎。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

1.2.3術后處理 (1)兩組患者術后均抬高患肢，且繼續(xù)給予七葉皂苷鈉等消腫藥物治療，兩組患者均未給予持續(xù)止疼泵及抗生素治療，對于疼痛敏感患者視情況給予口服氨酚羥考酮片或肌內注射哌替啶治療。術后必須嚴密觀察患者橈動脈搏動、患者末梢皮膚溫度及各神經支配區(qū)皮膚感覺情況，以防前臂骨筋膜室綜合征等相關并發(fā)癥的發(fā)生。(2)內固定組：給予患肢適當加壓包扎，術后第2天清潔換藥，囑患者腕關節(jié)及掌指、指間關節(jié)進行適當活動。術后3 d行X線正側位片復查，確定PTA、RI、UV恢復情況，觀察早期骨折塊是否發(fā)生移位。術后每3天給予清潔換藥1次，術后2周拆線，進行門診定期隨訪，并在術后1、2、3個月分別行拍片復查，觀察患者病情恢復情況。(3)外固定架組：囑患者早期進行掌指關節(jié)處活動，每天給予針道處消毒護理，且覆蓋紗布每天更換?；颊哌M行門診定期隨訪，并在術后1、2、3個月分別行拍片復查，觀察PTA、RI、UV恢復情況，確定骨折塊是否發(fā)生移位。外固定架固定時間一般為8～10周，拆除前應行X線正側位片復查，明確患者骨折恢復情況。

1.2.4定期隨訪 兩組患者術后均行定期隨訪，隨訪時間為3個月，全部獲得有效隨訪。隨訪期間可根據患者自身情況，選擇來院拍片復查或外院拍片后攜帶相關資料來院復查，隨訪時了解患者骨折愈合程度及腕關節(jié)活動度，末次隨訪患者腕關節(jié)功能。

1.3觀察指標 (1)PTA、RI及UV恢復情況及術后3個月丟失情況：患者復查時凡影像學診斷顯示PTA值不在10°～15°范圍內，RI值不在20°～25°范圍內，UV正負超過2 mm均應判定為畸形愈合。(2)腕關節(jié)功能：術后3個月采用Gartland and Werley評分表進行評價，依次分為優(yōu)(0～2分)、良(3～8分)、中(9～20分)及差(≥21分)。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：術后密切觀察患者病情并定期隨訪，觀察患者有無相關并發(fā)癥的發(fā)生，包括：畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨質疏松、腕管綜合征、骨折再移位、復雜性局部痛等。(4)骨折愈合時間：骨折愈合標準包括，①局部無壓痛，無縱向叩擊痛；②局部無異?；顒樱虎踃線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④功能測定，在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg達數分鐘；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合日期，②、④兩項的測定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。(5)治療總費用：包括患者患病期間所有的醫(yī)療花費，但不包括內固定物取出或外固定架去除的費用。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 外固定支架組手術時間為(61.43±10.23)min，明顯短于內固定組(84.37±12.46)min；外固定支架組術中出血量為(31.25±13.27)mL，明顯少于內固定組(56.55±23.21)mL，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.362、2.709，P<0.05)。

2.2兩組復位效果比較 兩組患者術后3 d行X線片復查顯示，內固定組復位后解剖結構恢復狀況明顯優(yōu)于外固定架組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；術后3個月兩組各項指標丟失情況比較，外固定架組明顯優(yōu)于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后3 d PTA、RI及UV恢復情況比較(n=50，±s)

2.3兩組腕關節(jié)功能恢復情況比較 術后3個月患者腕關節(jié)Gartland and Werley評分內固定組優(yōu)、良、中、差者分別為18、24、5、3例，外固定架組分別為19、20、7、4例；內固定組優(yōu)良率[84.00%(42/50)]稍高于外固定架組[78.00%(39/50)]，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.836，P=0.425)。

表3 兩組患者術后3個月PTA、RI及UV丟失情況比較(n=50，±s)

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=50)

2.4兩組骨折愈合時間及治療總費用比較 兩組患者均未出現骨折未愈合的情況，內固定組與外固定架組臨床愈合時間分別為(10.75±1.87)、(8.93±1.25)周，內固定組臨床愈合明顯早于外固定架組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；內固定組和外固定架組治療總費用分別為(20 135.71±4 913.80)、(17 565.72±4 213.81)元，內固定組明顯高于外固定架組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

目前臨床上對橈骨遠端骨折分類較多，其中可根據患者有無手術指征將經關節(jié)面的多處粉碎性骨折，關節(jié)面不平整的患者，多塊骨折在多方向位移的患者，以及合并遠側橈尺韌帶完全損傷或關節(jié)脫位的患者分為有手術指征組，反之分為無手術指征組[6]。有手術指征患者多采用內固定和外固定架的手術方式，內固定治療即切開復位鋼板內固定，根據手術部位分為掌側與背側，目前臨床上多采用掌側鋼板。外固定架治療則是通過牽引及韌帶整復獲得骨折處的穩(wěn)定性，即憑借軟組織張力來保持復位效果，主要分為超關節(jié)和非超關節(jié)外固定[7]。

切開復位內固定和閉合復位外固定架經過多年的應用及改進，都取得了良好的臨床療效[8]。切開復位內固定的優(yōu)點是在直視下進行解剖復位，并且堅強的內固定可以維持復位效果[9]。新型的萬向鎖定雙柱加壓鋼板能夠提供不同角度的鎖定螺孔，橈側螺釘和尺側螺釘的良好的支撐作用，可顯著降低骨折塊再移位的風險[10]。然而，切開復位內固定也存在以下缺點：(1)切開復位內固定勢必會破壞骨折斷端的血運，影響骨折愈合；(2)由于腕關節(jié)周圍軟組織薄弱，潛在組織間隙小，置入內固定材料容易導致腕管綜合征及繼發(fā)性肌腱損傷等并發(fā)癥[11]；(3)切開復位內固定手術時間長，出血多，手術創(chuàng)傷大，存在切口感染的風險，并且手術費用高，還要面對二次手術取內固定等問題[12]。閉合復位內固定的優(yōu)點是對骨折斷端周圍組織尤其是骨膜破壞小，基本不影響骨折斷端的血運，因此骨折不愈合及延遲愈合的風險較低[13]。作為外固定技術的典型方式，閉合復位外固定架在治療橈骨遠端 AO-C 型骨折中具有獨特的優(yōu)勢， 其手術操作簡單、手術時間短、不破壞骨折端血供和軟組織， 牽引復位時能使黏附在韌帶或關節(jié)囊的碎骨片復位，術后隨時能夠調整外固定支架，有效避免腕關節(jié)僵硬和日后功能障礙[14]。閉合復位外固定架也存在一定的缺點，其固定針與外界相通，有發(fā)生針道感染的風險；另外，由于術后軟組織腫脹消退，張力下降，外固定松動復位效果丟失也是常見的問題[15]。

本研究結果顯示：外固定架組手術時間短，術中出血量少，說明閉合復位外固定架手術創(chuàng)傷小于切開復位內固定；外固定架組患者術后PTA、RI及UV恢復情況及術后3個月丟失情況優(yōu)于內固定組患者，說明切開復位內固定在復位效果及維持方面優(yōu)于閉合復位外固定架，這可能與切開復位更加直觀、更加準確和精細有關；外固定架組患者骨折愈合時間明顯短于內固定組患者，說明閉合復位外固定架治療骨折愈合快，這可能與外固定架手術方式對骨折塊周圍血運破壞較小有關；內固定組治療總費用高于外固定架組，這可能與內固定手術方式所需耗材費用較高有關；而兩組患者腕關節(jié)功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，說明雖然切開復位外固定手術在復位效果及維持方面具有一定優(yōu)勢，但這種優(yōu)勢并未體現在遠期關節(jié)功能的恢復方面，分析原因可能與兩種手術方式對橈骨遠端的復位效果均達到正常范圍，一般認為橈骨遠端的PTA為10°～15°，RI為20°～25°，UV為±2 mm。外固定技術操作較為簡單，切口創(chuàng)傷較小，對局部組織和血運破壞較小。兩組各有優(yōu)勢，外固定架的部分阻擋作用，術后患者的背伸功能存在一定的阻礙。而內固定手術時對于掌側的創(chuàng)傷較大，以及鋼板在掌側固定，所以可能對腕部的掌屈功能有影響。

綜上所述，內固定和外固定架兩種手術方式在不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折治療方面均可收到滿意的療效，但兩種手術方式各有利弊，臨床醫(yī)生需根據患者骨折類型及其自身具體情況制訂個性化的合理可行的手術方案。對于嚴重的關節(jié)內粉碎性骨折，由于游離的骨折塊較多，位置復雜，閉合手法復位效果往往不滿意，復位后的穩(wěn)定性也較差，因此切開復位內固定是較為合理的手術方式；對于合并嚴重軟組織損傷，肢體嚴重腫脹及嚴重污染的開放性骨折而言，較適合閉合復位外固定支架手術治療。

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