內(nèi)固定和外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的近期療效觀察

董桂賢

(河北衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨一科 053000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折即骨折線在橈腕關(guān)節(jié)3 cm以內(nèi)的橈骨骨折，多見(jiàn)于老年女性，且常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷[1]。目前在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方面以掌傾角(palmar title angle，PTA)、尺傾角(radial inclination，RI)及尺骨變異(ulnar variance，UV)的恢復(fù)為首要目的[2]。手法復(fù)位石膏固定是穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方法，但對(duì)于無(wú)法復(fù)位的不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折則多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或閉合復(fù)位外固定架固定的手術(shù)方式進(jìn)行治療[3]。在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，兩種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣尚存在一定爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位效果好，固定牢固可靠，不容易發(fā)生復(fù)位丟失[4]。而部分學(xué)者認(rèn)為閉合復(fù)位外固定支架雖然復(fù)位效果不如切開(kāi)復(fù)位，術(shù)后可能發(fā)生復(fù)位效果再丟失，但隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能并不會(huì)較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定差；并且外固定架手術(shù)創(chuàng)傷小，基本不破壞骨折部分的骨膜，有利于骨折愈合[5]。因此，本研究對(duì)本院骨科收治的部分不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究，探討切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)劣，為不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方式的選擇提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月本院骨科收治的100例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～<85歲；(2)經(jīng)X線檢查確診為不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，且均為單側(cè)橈骨骨折 ；(3)其他系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病均已通過(guò)合理干預(yù)得到良好控制；(4)無(wú)骨骼發(fā)育畸形；(5)所有患者均自愿加入本研究，且隨訪全面。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他神經(jīng)血管損傷者；(2)合并嚴(yán)重臟器功能不全者；(3)合并嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷者； (4)開(kāi)放性骨折或患處皮膚感染嚴(yán)重者；(5)研究者認(rèn)為其他原因不能納入研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為內(nèi)固定組和外固定架組，各50例。兩組患者均嚴(yán)格按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選取，且性別、年齡、骨折AO分型、受傷原因、受傷距手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽訂知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)，同時(shí)給予患者消腫、止痛治療?；颊吣[脹消失且身體狀況良好后，給予手術(shù)治療，術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)患者知情同意書(shū)。

1.2.2手術(shù)治療 (1)一般情況下，兩組患者術(shù)前均行臂叢麻醉，如有特殊情況則采用靜脈復(fù)合麻醉，如患者精神過(guò)度緊張或?qū)μ弁摧^敏感等?；颊咭话闳∑脚P位，患肢呈外展?fàn)?，且患處設(shè)置C型臂，并于肱骨近1/3處綁氣壓止血帶。(2)內(nèi)固定組：患者采用內(nèi)固定手術(shù)治療方式，掌側(cè)入路，一般除明顯背側(cè)移位情況外常采用掌側(cè)henry切口，長(zhǎng)度6～8 cm，切開(kāi)次序依次為皮膚、皮下組織、筋膜層，然后牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌從其一側(cè)進(jìn)入，從而顯露旋前方肌并在其橈骨端止點(diǎn)0.5 cm處離斷，顯露骨折線。仔細(xì)清除骨折塊周圍凝血塊及其之間的軟組織，并使用克氏針撬撥、牽拉使骨折塊復(fù)位，使PTA、RI、UV、橈骨長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面平整度得到最大程度的恢復(fù)，同時(shí)使用適合的“T”形鋼板固定。術(shù)中活動(dòng)腕關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)面平整度適應(yīng)腕關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)面塌陷，則視情況給予植骨。C型臂透視下觀察關(guān)節(jié)面恢復(fù)程度，恢復(fù)程度滿意后沖洗術(shù)區(qū)并清點(diǎn)手術(shù)器械，一切無(wú)誤后進(jìn)行切口縫合。(3)外固定架組：患者采用外固定架手術(shù)治療方式，術(shù)前為患者做好擬進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)志并選擇長(zhǎng)度及型號(hào)合適的外固定架，然后在患者橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)距離骨折線3 cm及8 cm處各作一長(zhǎng)約1 cm的切口，以分離下方肌腱而直達(dá)骨面，于兩處切口各擰入兩根垂直于橈骨長(zhǎng)軸的固定針。接下來(lái)在第二掌骨橈背側(cè)基底部及中段各作一小切口，分離下方指伸肌腱，然后置入固定針，務(wù)必選擇與掌骨直徑相匹配的固定針，以避免掌骨骨折。根據(jù)患者骨折類型及受傷機(jī)制選擇手法復(fù)位或閉合穿克氏針撬撥復(fù)位骨折塊，C型臂透視下觀察PTA、RI、UV、橈骨長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面平整度，恢復(fù)程度滿意后用連接桿固定外固定針，然后沖洗術(shù)區(qū)，對(duì)前臂較大切口進(jìn)行縫合，患肢給予輔料覆蓋、加壓包扎。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

1.2.3術(shù)后處理 (1)兩組患者術(shù)后均抬高患肢，且繼續(xù)給予七葉皂苷鈉等消腫藥物治療，兩組患者均未給予持續(xù)止疼泵及抗生素治療，對(duì)于疼痛敏感患者視情況給予口服氨酚羥考酮片或肌內(nèi)注射哌替啶治療。術(shù)后必須嚴(yán)密觀察患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)、患者末梢皮膚溫度及各神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)情況，以防前臂骨筋膜室綜合征等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)內(nèi)固定組：給予患肢適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后第2天清潔換藥，囑患者腕關(guān)節(jié)及掌指、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后3 d行X線正側(cè)位片復(fù)查，確定PTA、RI、UV恢復(fù)情況，觀察早期骨折塊是否發(fā)生移位。術(shù)后每3天給予清潔換藥1次，術(shù)后2周拆線，進(jìn)行門(mén)診定期隨訪，并在術(shù)后1、2、3個(gè)月分別行拍片復(fù)查，觀察患者病情恢復(fù)情況。(3)外固定架組：囑患者早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)處活動(dòng)，每天給予針道處消毒護(hù)理，且覆蓋紗布每天更換?；颊哌M(jìn)行門(mén)診定期隨訪，并在術(shù)后1、2、3個(gè)月分別行拍片復(fù)查，觀察PTA、RI、UV恢復(fù)情況，確定骨折塊是否發(fā)生移位。外固定架固定時(shí)間一般為8～10周，拆除前應(yīng)行X線正側(cè)位片復(fù)查，明確患者骨折恢復(fù)情況。

1.2.4定期隨訪 兩組患者術(shù)后均行定期隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月，全部獲得有效隨訪。隨訪期間可根據(jù)患者自身情況，選擇來(lái)院拍片復(fù)查或外院拍片后攜帶相關(guān)資料來(lái)院復(fù)查，隨訪時(shí)了解患者骨折愈合程度及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，末次隨訪患者腕關(guān)節(jié)功能。

1.3觀察指標(biāo) (1)PTA、RI及UV恢復(fù)情況及術(shù)后3個(gè)月丟失情況：患者復(fù)查時(shí)凡影像學(xué)診斷顯示PTA值不在10°～15°范圍內(nèi)，RI值不在20°～25°范圍內(nèi)，UV正負(fù)超過(guò)2 mm均應(yīng)判定為畸形愈合。(2)腕關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個(gè)月采用Gartland and Werley評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，依次分為優(yōu)(0～2分)、良(3～8分)、中(9～20分)及差(≥21分)。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后密切觀察患者病情并定期隨訪，觀察患者有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，包括：畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、腕管綜合征、骨折再移位、復(fù)雜性局部痛等。(4)骨折愈合時(shí)間：骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)包括，①局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛；②局部無(wú)異?；顒?dòng)；③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；④功能測(cè)定，在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg達(dá)數(shù)分鐘；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合日期，②、④兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。(5)治療總費(fèi)用：包括患者患病期間所有的醫(yī)療花費(fèi)，但不包括內(nèi)固定物取出或外固定架去除的費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 外固定支架組手術(shù)時(shí)間為(61.43±10.23)min，明顯短于內(nèi)固定組(84.37±12.46)min；外固定支架組術(shù)中出血量為(31.25±13.27)mL，明顯少于內(nèi)固定組(56.55±23.21)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.362、2.709，P<0.05)。

2.2兩組復(fù)位效果比較 兩組患者術(shù)后3 d行X線片復(fù)查顯示，內(nèi)固定組復(fù)位后解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于外固定架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2；術(shù)后3個(gè)月兩組各項(xiàng)指標(biāo)丟失情況比較，外固定架組明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后3 d PTA、RI及UV恢復(fù)情況比較(n=50，±s)

2.3兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個(gè)月患者腕關(guān)節(jié)Gartland and Werley評(píng)分內(nèi)固定組優(yōu)、良、中、差者分別為18、24、5、3例，外固定架組分別為19、20、7、4例；內(nèi)固定組優(yōu)良率[84.00%(42/50)]稍高于外固定架組[78.00%(39/50)]，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.836，P=0.425)。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月PTA、RI及UV丟失情況比較(n=50，±s)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=50)

2.4兩組骨折愈合時(shí)間及治療總費(fèi)用比較 兩組患者均未出現(xiàn)骨折未愈合的情況，內(nèi)固定組與外固定架組臨床愈合時(shí)間分別為(10.75±1.87)、(8.93±1.25)周，內(nèi)固定組臨床愈合明顯早于外固定架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)固定組和外固定架組治療總費(fèi)用分別為(20 135.71±4 913.80)、(17 565.72±4 213.81)元，內(nèi)固定組明顯高于外固定架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前臨床上對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折分類較多，其中可根據(jù)患者有無(wú)手術(shù)指征將經(jīng)關(guān)節(jié)面的多處粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面不平整的患者，多塊骨折在多方向位移的患者，以及合并遠(yuǎn)側(cè)橈尺韌帶完全損傷或關(guān)節(jié)脫位的患者分為有手術(shù)指征組，反之分為無(wú)手術(shù)指征組[6]。有手術(shù)指征患者多采用內(nèi)固定和外固定架的手術(shù)方式，內(nèi)固定治療即切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，根據(jù)手術(shù)部位分為掌側(cè)與背側(cè)，目前臨床上多采用掌側(cè)鋼板。外固定架治療則是通過(guò)牽引及韌帶整復(fù)獲得骨折處的穩(wěn)定性，即憑借軟組織張力來(lái)保持復(fù)位效果，主要分為超關(guān)節(jié)和非超關(guān)節(jié)外固定[7]。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位外固定架經(jīng)過(guò)多年的應(yīng)用及改進(jìn)，都取得了良好的臨床療效[8]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，并且堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以維持復(fù)位效果[9]。新型的萬(wàn)向鎖定雙柱加壓鋼板能夠提供不同角度的鎖定螺孔，橈側(cè)螺釘和尺側(cè)螺釘?shù)牧己玫闹巫饔?，可顯著降低骨折塊再移位的風(fēng)險(xiǎn)[10]。然而，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定也存在以下缺點(diǎn)：(1)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定勢(shì)必會(huì)破壞骨折斷端的血運(yùn)，影響骨折愈合；(2)由于腕關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱，潛在組織間隙小，置入內(nèi)固定材料容易導(dǎo)致腕管綜合征及繼發(fā)性肌腱損傷等并發(fā)癥[11]；(3)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，存在切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且手術(shù)費(fèi)用高，還要面對(duì)二次手術(shù)取內(nèi)固定等問(wèn)題[12]。閉合復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)骨折斷端周圍組織尤其是骨膜破壞小，基本不影響骨折斷端的血運(yùn)，因此骨折不愈合及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)較低[13]。作為外固定技術(shù)的典型方式，閉合復(fù)位外固定架在治療橈骨遠(yuǎn)端 AO-C 型骨折中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 其手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、不破壞骨折端血供和軟組織， 牽引復(fù)位時(shí)能使黏附在韌帶或關(guān)節(jié)囊的碎骨片復(fù)位，術(shù)后隨時(shí)能夠調(diào)整外固定支架，有效避免腕關(guān)節(jié)僵硬和日后功能障礙[14]。閉合復(fù)位外固定架也存在一定的缺點(diǎn)，其固定針與外界相通，有發(fā)生針道感染的風(fēng)險(xiǎn)；另外，由于術(shù)后軟組織腫脹消退，張力下降，外固定松動(dòng)復(fù)位效果丟失也是常見(jiàn)的問(wèn)題[15]。

本研究結(jié)果顯示：外固定架組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，說(shuō)明閉合復(fù)位外固定架手術(shù)創(chuàng)傷小于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；外固定架組患者術(shù)后PTA、RI及UV恢復(fù)情況及術(shù)后3個(gè)月丟失情況優(yōu)于內(nèi)固定組患者，說(shuō)明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在復(fù)位效果及維持方面優(yōu)于閉合復(fù)位外固定架，這可能與切開(kāi)復(fù)位更加直觀、更加準(zhǔn)確和精細(xì)有關(guān)；外固定架組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組患者，說(shuō)明閉合復(fù)位外固定架治療骨折愈合快，這可能與外固定架手術(shù)方式對(duì)骨折塊周圍血運(yùn)破壞較小有關(guān)；內(nèi)固定組治療總費(fèi)用高于外固定架組，這可能與內(nèi)固定手術(shù)方式所需耗材費(fèi)用較高有關(guān)；而兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異，說(shuō)明雖然切開(kāi)復(fù)位外固定手術(shù)在復(fù)位效果及維持方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但這種優(yōu)勢(shì)并未體現(xiàn)在遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面，分析原因可能與兩種手術(shù)方式對(duì)橈骨遠(yuǎn)端的復(fù)位效果均達(dá)到正常范圍，一般認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端的PTA為10°～15°，RI為20°～25°，UV為±2 mm。外固定技術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，切口創(chuàng)傷較小，對(duì)局部組織和血運(yùn)破壞較小。兩組各有優(yōu)勢(shì)，外固定架的部分阻擋作用，術(shù)后患者的背伸功能存在一定的阻礙。而內(nèi)固定手術(shù)時(shí)對(duì)于掌側(cè)的創(chuàng)傷較大，以及鋼板在掌側(cè)固定，所以可能對(duì)腕部的掌屈功能有影響。

綜上所述，內(nèi)固定和外固定架兩種手術(shù)方式在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方面均可收到滿意的療效，但兩種手術(shù)方式各有利弊，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者骨折類型及其自身具體情況制訂個(gè)性化的合理可行的手術(shù)方案。對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，由于游離的骨折塊較多，位置復(fù)雜，閉合手法復(fù)位效果往往不滿意，復(fù)位后的穩(wěn)定性也較差，因此切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是較為合理的手術(shù)方式；對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織損傷，肢體嚴(yán)重腫脹及嚴(yán)重污染的開(kāi)放性骨折而言，較適合閉合復(fù)位外固定支架手術(shù)治療。

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