“傳教式”模式指導(dǎo)社區(qū)高血壓患者自測(cè)血壓的效果評(píng)估研究

蘇瑾，徐莉蘋，丁宏娟，郭菲娜

高血壓是一種慢性疾病，一旦發(fā)生就需要終身管理［1］?；颊叱司驮\時(shí)與醫(yī)生有短暫的交流，大部分時(shí)間需要進(jìn)行血壓自測(cè)與管理，但家庭醫(yī)生在社區(qū)高血壓的慢性病管理中發(fā)現(xiàn)，許多患者缺乏規(guī)范使用電子血壓計(jì)進(jìn)行自我測(cè)量血壓的基本知識(shí)與方法，從而造成心腦血管疾病等并發(fā)癥?！皞鹘淌健蹦Ｊ街笇?dǎo)社區(qū)高血壓患者自測(cè)血壓，主要是針對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的高血壓患者，以傳遞、教育方式，使患者掌握自測(cè)血壓的正確方法，達(dá)到簽約人群高血壓患者全覆蓋的目的。加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理及合理用藥，是改善社區(qū)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本，是預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管疾病等并發(fā)癥的關(guān)鍵［2］。因此，本研究采用“傳教式”模式指導(dǎo)社區(qū)高血壓患者自測(cè)血壓，讓高血壓患者正確掌握自測(cè)血壓的基本知識(shí)及方法，并互相宣傳教育、監(jiān)督指導(dǎo)，以期提高規(guī)范使用電子血壓計(jì)知曉率、自我管理的意識(shí)和能力，從而使血壓監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月—2017年6月以上海市徐匯區(qū)楓林街道居民委員會(huì)為單位，采用便利抽樣法選取宛南社區(qū)自愿入組且簽約在管的高血壓患者120例為干預(yù)組；東二、西木、謹(jǐn)斜社區(qū)自愿入組且簽約在管的高血壓患者120例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；年齡60～78歲；服用降壓藥物；無心腦血管疾病并發(fā)癥；認(rèn)知能力完整；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神異?；驀?yán)重軀體功能損害的腦卒中患者；有嚴(yán)重心、腦、腎等疾病無法配合的患者；經(jīng)多次勸說不愿意參加的患者；正在參加其他研究項(xiàng)目的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予高血壓藥物治療+常規(guī)社區(qū)管理，采用《社區(qū)高血壓患者規(guī)范使用電子血壓計(jì)知曉度問卷》（簡(jiǎn)稱問卷）和《電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)估表》（簡(jiǎn)稱評(píng)估表）（問卷和評(píng)估表由項(xiàng)目組參考《中國(guó)高血壓患者教育指南》［1］、《中國(guó)血壓測(cè)量指南》［3］和《中國(guó)血壓測(cè)量指南解析》［4］討論制定）進(jìn)行第1、2、4、8周的評(píng)估。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在高血壓藥物治療+常規(guī)社區(qū)管理基礎(chǔ)上，加以“傳教式”模式指導(dǎo)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行自測(cè)血壓（統(tǒng)一使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式歐姆龍電子血壓計(jì)，型號(hào)：HEM-7211）。

1.2.2.1 干預(yù)組志愿者指導(dǎo) 干預(yù)組120例高血壓患者分為3個(gè)大組，每組再分為5個(gè)小組，每個(gè)小組由8例患者組成，選出其中1例為志愿者。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名家庭醫(yī)生對(duì)志愿者進(jìn)行2周2次規(guī)范血壓自測(cè)培訓(xùn)指導(dǎo)，每名家庭醫(yī)生各帶教5例志愿者，采用問卷和評(píng)估表進(jìn)行前期評(píng)估，然后發(fā)放“電子血壓計(jì)規(guī)范測(cè)量健康教育處方”［1］進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)。2周后以每例志愿者的問卷和評(píng)估表均達(dá)到100分為合格標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2 干預(yù)組患者指導(dǎo) 由培訓(xùn)合格的志愿者對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，1例志愿者帶教7例患者。于第1、2、4、8周進(jìn)行宣傳、教育、指導(dǎo)。第1周首先采用問卷和評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行前期評(píng)估，然后發(fā)放“電子血壓計(jì)規(guī)范測(cè)量健康教育處方”［1］進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)。第2、4周均采用評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行階段評(píng)估，再進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)。第8周再次采用問卷和評(píng)估表進(jìn)行后期評(píng)估。

實(shí)施過程中，家庭醫(yī)生全程參與，承擔(dān)指導(dǎo)與顧問；護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督患者參與過程的真實(shí)性及依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計(jì)知曉率 采用問卷評(píng)估干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計(jì)知曉率，問卷內(nèi)容為兩部分：高血壓相關(guān)知識(shí)和高血壓患者規(guī)范使用電子血壓計(jì)相關(guān)知識(shí)，共100分?；颊叩梅衷礁?，表明患者掌握自測(cè)血壓的知識(shí)及操作技能達(dá)標(biāo)度越高。記錄患者干預(yù)前、干預(yù)第8周后對(duì)診斷閾值、測(cè)量前注意事項(xiàng)、測(cè)量選用體位、坐位測(cè)量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測(cè)量頻率、測(cè)量時(shí)間、電子血壓計(jì)選用、其他注意事項(xiàng)的知曉率。

1.3.2 干預(yù)前后電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分 采用評(píng)估表評(píng)估干預(yù)前后電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分。評(píng)估表內(nèi)容包括：（1）測(cè)量前注意事項(xiàng)；（2）測(cè)量選用體位；（3）坐位測(cè)量手臂位置；（4）袖帶正確擺放位置；（5）袖帶松緊程度；（6）測(cè)量頻率；（7）測(cè)量時(shí)間；（8）診斷閾值；（9）關(guān)閉血壓計(jì)；（10）其他注意事項(xiàng)，共100分?；颊叩梅衷礁撸砻骰颊哒莆兆詼y(cè)血壓的知識(shí)及操作技能達(dá)標(biāo)度越高。記錄患者干預(yù)前及干預(yù)后第1、2、4、8周的電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計(jì)知曉率比較 干預(yù)前兩組的診斷閾值、測(cè)量前注意事項(xiàng)、測(cè)量選用體位、坐位測(cè)量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測(cè)量頻率、測(cè)量時(shí)間、電子血壓計(jì)選用、其他注意事項(xiàng)知曉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后第8周干預(yù)組的診斷閾值、測(cè)量前注意事項(xiàng)、測(cè)量選用體位、坐位測(cè)量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測(cè)量頻率、測(cè)量時(shí)間、電子血壓計(jì)選用、其他注意事項(xiàng)知曉率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組干預(yù)后第8周的診斷閾值、測(cè)量前注意事項(xiàng)、測(cè)量選用體位、坐位測(cè)量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測(cè)量頻率、測(cè)量時(shí)間、電子血壓計(jì)選用、其他注意事項(xiàng)知曉率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分比較 干預(yù)方法與時(shí)間在電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法、時(shí)間在電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)組干預(yù)后第1、2、4、8周電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組干預(yù)后第1、2、4、8周電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

家庭血壓監(jiān)測(cè)已成為血壓管理的重要組成部分，而患者正確自測(cè)血壓是非常重要的［5］。1999年世界衛(wèi)生組織國(guó)際高血壓聯(lián)盟高血壓治療指南就已推薦高血壓患者在家進(jìn)行自測(cè)血壓［6］；2008年，世界高血壓聯(lián)盟提出的世界高血壓日主題即為家庭血壓監(jiān)測(cè)；2013年在歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓管理指南提到診室血壓測(cè)量是臨床診斷高血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測(cè)更能反映患者實(shí)際血壓，更好地預(yù)測(cè)靶器官的損害［7］。2012版家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)提出了家庭血壓監(jiān)測(cè)是血壓管理中的重要組成部分，并對(duì)家庭血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行了規(guī)范與制定［5］。自動(dòng)電子血壓計(jì)在家庭中的普及，使每個(gè)家庭成員在家中均能定期進(jìn)行血壓自測(cè)，且是在熟悉的環(huán)境中測(cè)量血壓，從而具備了較多優(yōu)勢(shì)，有診室血壓測(cè)量不可替代的作用［5］。而“傳教式”模式使社區(qū)高血壓患者知曉自測(cè)血壓的正確性，從而使患者血壓監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。

表2 兩組干預(yù)前后電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Scores for blood pressure by using electronic sphygmomanometer in the two groups before and after receiving intervention

表2 兩組干預(yù)前后電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Scores for blood pressure by using electronic sphygmomanometer in the two groups before and after receiving intervention

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后第1周 干預(yù)后第2周 干預(yù)后第4周 干預(yù)后第8周對(duì)照組 120 80.9±3.0 80.8±3.2 80.8±3.1 80.9±3.1 81.0±3.2干預(yù)組 120 80.2±4.0 83.8±3.5ab 87.2±2.4ab 94.8±0.9ab 99.5±0.6ab F值 F交互=888.48 F組間=619.541 F時(shí)間=921.31 P值 P交互＜0.01 P組間＜0.01 P時(shí)間＜0.01

《中國(guó)心血管病報(bào)告2013》［8］提出2013年我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.7億，每10個(gè)成年人中至少有2人患原發(fā)性高血壓病。因此，在目前我國(guó)高血壓慢性病高發(fā)而家庭醫(yī)生數(shù)量短缺的國(guó)情下，“傳教式”模式的指導(dǎo)應(yīng)用可以達(dá)到目標(biāo)人群的全覆蓋，達(dá)到目標(biāo)人群全部掌握自測(cè)血壓正確方法的目的?！皞鹘淌健蹦Ｊ接缮鐓^(qū)家庭醫(yī)生、護(hù)士、志愿者和患者共同參與，可以提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約高血壓患者管理的有效性，同時(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第8周干預(yù)組診斷閾值、測(cè)量前注意事項(xiàng)、測(cè)量選用體位、坐位測(cè)量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測(cè)量頻率、測(cè)量時(shí)間、電子血壓計(jì)選用、其他注意事項(xiàng)知曉率高于對(duì)照組，其中診斷閾值、測(cè)量選用體位、坐位測(cè)量手臂位置、測(cè)量時(shí)間、電子血壓計(jì)選用知曉率均達(dá)100.00%，測(cè)量前注意事項(xiàng)、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、其他注意事項(xiàng)知曉率由0升至95.00%以上。說明經(jīng)過相應(yīng)的干預(yù)后，規(guī)范使用電子血壓計(jì)的知曉率明顯提高。干預(yù)組干預(yù)后第1、2、4、8周電子血壓計(jì)測(cè)定評(píng)分高于對(duì)照組。通過社區(qū)長(zhǎng)期慢性病高血壓管理實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)家庭自測(cè)血壓的準(zhǔn)確性是非常重要的，因社區(qū)高血壓患者在家庭中掌握自測(cè)血壓方法的不足，影響到家庭醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理。因此，通過這個(gè)模式的實(shí)踐運(yùn)用，可以使社區(qū)高血壓患者能夠精確掌握自己的血壓值，最終達(dá)到血壓管理的目標(biāo)。

本研究不足之處：本研究采用問卷信度和效度檢驗(yàn)結(jié)果，Cronbach'sα系數(shù)為0.419，驗(yàn)證性因子分析顯示KMO為0.526，信度和效度檢驗(yàn)結(jié)果不是很理想，因此在今后的研究中將進(jìn)一步細(xì)化及改進(jìn)問卷。

綜上所述，“傳教式”模式指導(dǎo)社區(qū)高血壓患者自測(cè)血壓有明顯效果。該模式操作簡(jiǎn)便且容易掌握，其指導(dǎo)費(fèi)用低，節(jié)約了成本，減輕了醫(yī)保負(fù)擔(dān)，具有較大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，也為社區(qū)慢性病管理模式提供借鑒。

表1 兩組干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計(jì)知曉率比較〔n（%）〕Table 1 Awareness of standardized using electronic sphygmomanometer in the two groups before and after receiving intervention

作者貢獻(xiàn)：徐莉蘋進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；蘇瑾進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)并監(jiān)督管理；丁宏娟、郭菲娜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；丁宏娟進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。

［1］吳兆蘇，霍勇，王文，等.中國(guó)高血壓患者教育指南［J］.中華高血壓雜志，2013，21（12）：1123-1149.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2013.12.010.WU Z S，HUO Y，WANG W，et al.Chinese hypertension education guide［J］.Chinese Journal of Hypertension，2013，21（12）：1123-1149.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2013.12.010.

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［3］王文，張維忠，孫寧玲，等.中國(guó)血壓測(cè)量指南［J］.中華高血壓雜志，2011，19（12）：1101-1115.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2011.12.004.WANG W，ZHANG W Z，SUN N L，et al.Chinese blood pressure measurement guide［J］.Chinese Journal of Hypertension，2011，19（12）：1101-1115.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2011.12.004.

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［5］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)高血壓聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，40（4）：69-72.

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［8］原衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2013［M］.北京：中國(guó)大百科全書出版社，2014：1-9.Center for Cardiovascular Diseases Prevention and Control of Former Ministry of Health.China cardiovascular disease report 2013［M］.Beijing：China Encyclopedia press，2014：1-9.