纖維鼻咽鏡與磁共振成像定位男性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上呼吸道阻塞平面的一致性研究

馮國飛，王翰青，諸葛盼，尤慧華

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)發(fā)作低氧血癥為特征的一種睡眠障礙性疾病。研究表明，OSAHS與高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭、腦卒中等多種疾病密切相關(guān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［1-2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，引起OSAHS的主要原因是上呼吸道解剖性狹窄和咽部軟組織的易塌陷性等，上呼吸道任何部位的狹窄或阻塞均可導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生［3］。因此準(zhǔn)確判斷阻塞平面及每個(gè)阻塞平面的解剖結(jié)構(gòu)對于多平面手術(shù)方案設(shè)計(jì)，提高手術(shù)成功率非常有價(jià)值。纖維鼻咽鏡結(jié)合Müller檢查（CFPMM）可以有效觀察上呼吸道順應(yīng)性改變，并定量計(jì)算上呼吸道狹窄程度。磁共振成像（MRI）可以快速掃描并觀察到狹窄平面及其解剖結(jié)構(gòu)，對狹窄、阻塞平面的判斷有重要參考價(jià)值。本研究旨在探討纖維鼻咽鏡檢查和MRI定位不同病情嚴(yán)重程度男性O(shè)SAHS患者上呼吸道阻塞平面的一致性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2015年12月金華市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的OSAHS患者93例，均為成年男性，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會杭州會議的OSAHS診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）有日間嗜睡、睡眠時(shí)打鼾、反復(fù)呼吸暫?，F(xiàn)象等臨床癥狀；（2）呼吸紊亂指數(shù)（AHI）≥5次/h。AHI 5～14次/h為輕度OSAHS（輕度組），AHI 15～30次/h為中度OSAHS（中度組），AHI＞30次/h為重度OSAHS（重度組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等，以及有嚴(yán)重心腦血管疾病者。其中輕度組32例，平均年齡（39.4±11.6）歲，平均病程（8.9±4.9）年；中度組31例，平均年齡（40.5±10.9）歲，平均病程（4.9±2.9）年；重度組30例，平均年齡（41.5±10.6）歲，平均病程（9.3±4.8）歲。3組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.30，P=0.745）；3組患者病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.79，P＜0.001）。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

本研究背景：

隨著阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，學(xué)者們已經(jīng)認(rèn)識到開展有效的無創(chuàng)治療或手術(shù)治療的前提是準(zhǔn)確判斷患者的上呼吸道阻塞平面及狹窄程度。近年來，應(yīng)用磁共振成像（MRI）開展對OSAHS患者上呼吸道阻塞平面的定位研究已有文獻(xiàn)報(bào)道，證實(shí)MRI基于高軟組織分辨率和多軸像掃描的技術(shù)優(yōu)勢，能夠較好地反映OSAHS患者上呼吸道解剖學(xué)特征，對定位OSAHS患者上呼吸道阻塞平面具有重要價(jià)值。纖維鼻咽鏡結(jié)合Müller動作能夠模擬患者睡眠阻塞狀態(tài)下上呼吸道解剖區(qū)的塌陷度，是臨床評價(jià)患者上呼吸道順應(yīng)性的常用方法。對OSAHS患者及健康人群各個(gè)上呼吸道解剖平面纖維鼻咽鏡與MRI檢測的研究發(fā)現(xiàn)，中度及重度OSAHS患者存在多平面阻塞，患者病情與軟腭厚度、長度及橫截面積呈負(fù)相關(guān)，明確了聯(lián)合應(yīng)用纖維鼻咽鏡與MRI對OSAHS患者上呼吸道阻塞平面定位的重要價(jià)值。然而，復(fù)習(xí)近年來文獻(xiàn)，有關(guān)纖維鼻咽鏡與MRI對不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者上呼吸道阻塞平面定位相關(guān)性及一致性的研究尚未見報(bào)道。本研究應(yīng)用纖維鼻咽鏡與MRI對OSAHS患者進(jìn)行上呼吸道阻塞平面的定位研究，探討不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者纖維鼻咽鏡與MRI檢查結(jié)果的差異，進(jìn)一步分析兩種評價(jià)方法對患者上呼吸道阻塞平面定位的相關(guān)性及一致性。

1.2 研究方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG） 從22：00至次日6：00，采用多微動敏感床墊睡眠監(jiān)測系統(tǒng)（micromovement sensitive mattress sleep monitoring system，MSMSMS）（北京新興陽升科技有限公司）進(jìn)行整夜連續(xù)睡眠監(jiān)測。記錄睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸事件、血氧飽和度、心率、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等指標(biāo)。監(jiān)測指標(biāo)為AHI、夜間平均血氧飽和度（mean oxygen saturation，MSaO2）、平均最低血氧飽和度（mean minimum oxygen saturation，MmSaO2）。

1.2.2 纖維鼻咽鏡檢查 1%丁卡因表面麻醉鼻腔和咽腔黏膜，患者取仰臥位。使用纖維鼻咽鏡（德國XION有限公司），清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻置入，鏡端置于軟腭游離緣下方及鼻咽部，觀察軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)，并做Müller動作（閉口堵鼻吸氣試驗(yàn)），重復(fù)3次評估并保存圖像。應(yīng)用Digimizer 4.2.6.0軟件（美國MedCalc SoftWare公司）進(jìn)行截面積的估算，計(jì)算各部位的塌陷度，塌陷度=（平靜呼吸時(shí)橫截面積-Müller動作橫截面積）/平靜呼吸時(shí)截面積×100%。選取3次計(jì)算的平均塌陷度，＞75.0%作為上呼吸道阻塞或狹窄的判定依據(jù)［5-6］。

1.2.3 MRI快速成像掃描 采用飛利浦3.0 T超導(dǎo)系統(tǒng)，患者取仰臥位，掃描過程中囑患者保持平靜呼吸，勿做吞咽動作。掃描序列：包括快速自旋回波（TSE）序列T1加權(quán)像（T1WI）軸位和正中矢狀位。軸位掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（TR）為550 ms，回波時(shí)間（TE）為15 ms，掃描視野（FOV）為220～240 mm，層厚5 mm，層間隔為1 mm，信號平均次數(shù)（number of signal averaged，NSA）為3，層數(shù)為20層，掃描范圍從硬腭至?xí)挼撞?。矢狀位掃描參?shù)：TR為550 ms，TE為15 ms，F(xiàn)OV為220～240 mm，層厚5 mm，層間隔為1 mm，NSA為3，層數(shù)為11層。MRI掃描完成后測量軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)橫截面積、左右徑、前后徑、咽側(cè)壁厚度等。

1.2.4 阻塞平面的判定 參考李樹華等［7］對225例無明顯睡眠呼吸疾病病史的健康成年人行CT掃描各測量指標(biāo)的參考范圍，相應(yīng)的3個(gè)解剖區(qū)中任何區(qū)域的橫截面積小于健康男性參考范圍下限（見表1），均被視為該區(qū)呼吸道存在狹窄；各區(qū)橫截面積均在參考范圍以內(nèi)時(shí)，參考呼吸道左右徑、前后徑、咽側(cè)壁厚度等指標(biāo)，前后徑大于左右徑時(shí)也視為異常。

表1 健康男性上呼吸道CT掃描各測量指標(biāo)的參考范圍Table 1 Reference range for the parameters of hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis detected by CT in healthy men

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test檢驗(yàn)正態(tài)性，近似正態(tài)分布以（±s）表示，多組間比較采用One-Way ANOVA分析，組間兩兩比較采用Dunnett t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；一致性檢驗(yàn)采用 Kappa分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者纖維鼻咽鏡檢查結(jié)果 3組OSAHS患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)塌陷度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，中度組及重度組軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)塌陷度較輕度組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度組軟腭后區(qū)塌陷度較中度組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。重度組與中度組舌后區(qū)、會厭后區(qū)塌陷度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者M(jìn)RI測量結(jié)果 3組OSAHS患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)橫截面積、左右徑、前后徑及會厭后區(qū)咽側(cè)壁厚度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，中度組及重度組軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)橫截面積、前后徑較輕度組減小，中度組及重度組軟腭后區(qū)、會厭后區(qū)左右徑較輕度組減小，重度組舌后區(qū)左右徑較輕度組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度組軟腭后區(qū)橫截面積、左右徑、前后徑、會厭后區(qū)咽側(cè)壁厚度較中度組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者纖維鼻咽鏡檢查各區(qū)塌陷度與MRI測量橫截面積的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，3組患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)塌陷度與橫截面積無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。輕度組會厭后區(qū)塌陷度與橫截面積呈正相關(guān)（r=0.53，P=0.002），中度組會厭后區(qū)塌陷度與橫截面積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.53，P=0.002），重度組會厭后區(qū)塌陷度與橫截面積無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表4）。

表2 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)塌陷度比較（±s，%）Table 2 Comparison of the collapse degree of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

表2 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)塌陷度比較（±s，%）Table 2 Comparison of the collapse degree of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05

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表4 纖維鼻咽鏡檢查各區(qū)塌陷度與MRI測量橫截面積的相關(guān)性分析Table 4 Pearson correlation analysis of the collapse degree of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis by FN and cross-sectional area by MRI

2.4 Kappa分析 Kappa分析結(jié)果顯示，重度組會厭后區(qū)纖維鼻咽鏡檢查與MRI測量評定阻塞平面Kappa=0.390（P=0.007，見表5）。

3 討論

OSAHS是臨床常見病和多發(fā)病，睡眠時(shí)發(fā)生低通氣和呼吸暫停，造成夜間缺氧、微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白間嗜睡、注意力不集中，常出現(xiàn)肥胖和性功能減退，并因嚴(yán)重的睡眠鼾聲妨礙家庭成員休息影響家庭和諧，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；另外可能合并高血壓、冠心病、糖尿病等多器官功能損害。以往研究已證實(shí)，軟腭后區(qū)為上呼吸道最狹窄部位，并在多數(shù)情況下是OSAHS的始發(fā)部位和主要阻塞部位［3-8］。也有研究表明阻塞多發(fā)生在軟腭后區(qū)和舌根后區(qū)，尤其以軟腭后區(qū)多見，無會厭后區(qū)阻塞；最小截面積多位于軟腭后區(qū)［9］，對于大多數(shù)OSAHS患者來說通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞［10］。解除上呼吸道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素，對阻塞部位制定治療方案，著重處理最阻塞部位，可提高多平面狹窄患者的治療效果。

表3 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者M(jìn)RI測量結(jié)果比較（±s）Table 3 Comparison of the results of MRI measurements of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

表3 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者M(jìn)RI測量結(jié)果比較（±s）Table 3 Comparison of the results of MRI measurements of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05

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表5 不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者纖維鼻咽鏡檢查與MRI測量對阻塞平面判斷的一致性（例）Table 5 Results of FN and MRI for the localization of upper airway obstruction in participants by the severity of OSAHS

CFPMM是反映上呼吸道軟組織順應(yīng)性的檢查方法，可觀察患者M(jìn)üller動作下舌后區(qū)呼吸道形態(tài)的動態(tài)變化及狹窄程度，能幫助OSAHS患者判斷上呼吸道阻塞平面與OSAHS病情程度的相關(guān)性，在OSAHS的阻塞定位診斷中有重要作用。TEIRIS等［11］研究了180例OSAHS患者，以半定量的方法評估患者上呼吸道阻塞程度，發(fā)現(xiàn)其與AHI存在相關(guān)性。內(nèi)鏡常規(guī)檢查可以初步觀察整個(gè)上呼吸道的形態(tài)異常，對呼吸道狹窄的病因診斷也有一定意義，如舌扁桃體增生、舌體肥厚、舌根會厭關(guān)系觀察等［12］。有研究表明，因舌后區(qū)和軟腭后區(qū)順應(yīng)性的不同，宜采用不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，有助于在一定程度上增加CFPMM定位診斷的準(zhǔn)確性［13］。該檢查法通過制造呼吸道負(fù)壓來模擬睡眠狀態(tài)下的上呼吸道塌陷情況，操作簡便，價(jià)格便宜，患者痛苦少，可以提高患者依從性，盡管清醒時(shí)人為模擬呼吸道負(fù)壓與真實(shí)睡眠仍存在差別且其無法避免內(nèi)鏡本身對呼吸道動力學(xué)的干擾，此檢查法仍被臨床常規(guī)使用并認(rèn)為對口咽和舌咽呼吸道狹窄或阻塞有一定的預(yù)測意義。

臨床常用的檢測OSAHS患者上呼吸道解剖狹窄的影像學(xué)方式包括X線頭影測量、CT、MRI等。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)MRI是理想的無創(chuàng)無放射線影像檢查技術(shù)，可獲得上呼吸道腔內(nèi)外軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的高分辨斷層圖像，其軟組織分辨率優(yōu)于X線頭影測量與CT，能夠較好反映OSAHS患者的上呼吸道解剖學(xué)特征［14-15］。所以MRI能較好地判斷OSAHS患者阻塞部位，明確阻塞部位可對OSAHS患者手術(shù)治療部位的判斷提供可靠指導(dǎo)。

本研究提示OSAHS患者輕度組會厭后區(qū)塌陷度與橫截面積呈正相關(guān)，中度組會厭后區(qū)塌陷度與橫截面積呈負(fù)相關(guān)，只有重度組會厭后區(qū)纖維鼻咽鏡檢查與MRI測量評定阻塞平面存在一致性，軟腭后區(qū)及舌后區(qū)塌陷度與橫截面積無直線相關(guān)性。提示纖維鼻咽鏡和MRI兩種檢查方法對OSAHS患者阻塞平面判定缺乏良好的相關(guān)性及一致性，纖維鼻咽鏡能夠清晰觀察阻塞平面，MRI能夠在不同平面對咽腔進(jìn)行觀察、測量，要對上呼吸道阻塞部位有全方面的了解，臨床上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用纖維鼻咽鏡與MRI全面評估患者上呼吸道阻塞平面，而且可以根據(jù)不同病變部位選擇相應(yīng)的檢查方法。基于檢查技術(shù)的原理與特點(diǎn)，纖維鼻咽鏡主要反映上呼吸道軟組織順應(yīng)性，而MRI主要反映上呼吸道解剖學(xué)特征，兩種檢查方式側(cè)重點(diǎn)不同，這或許可以解釋纖維鼻咽鏡與MRI評估缺乏良好相關(guān)性及一致性的研究結(jié)果。

綜上所述，纖維鼻咽鏡與MRI能夠分別反映不同病情嚴(yán)重程度OSAHS患者上呼吸道軟組織順應(yīng)性與解剖學(xué)特征的差異，對患者上呼吸道阻塞平面的定位具有重要價(jià)值。兩種檢查方法對患者上呼吸道阻塞平面定位缺乏良好的相關(guān)性及一致性，臨床上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用不同檢查方法全面評估患者上呼吸道阻塞情況。由于OSAHS好發(fā)于男性，以往關(guān)于OSAHS的研究也多針對男性患者，且男女上呼吸道結(jié)構(gòu)相差較大，不同性別的正常人上呼吸道及周圍結(jié)構(gòu)不盡相同，臨床、科研選用參考范圍做對照時(shí)應(yīng)考慮到這一差別，最好選用同一性別的參考范圍［16-17］。因此本研究只做了男性患者的研究。研究OSAHS患者自然睡眠狀態(tài)下上呼吸道的形態(tài)變化才有真正的臨床意義，但由于自然睡眠狀態(tài)較難成為常規(guī)臨床檢查手段，因此，尋找與之相關(guān)性較高的清醒狀態(tài)下的敏感指標(biāo)也具有一定臨床意義。受到自身科研能力及技術(shù)水平的限制，本研究對象均為中國漢族男性患者，病例數(shù)較少。未來的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，應(yīng)用更為先進(jìn)的MRI及內(nèi)鏡技術(shù)，或許能夠更準(zhǔn)確地反映OSAHS患者上呼吸道解剖學(xué)與軟組織順應(yīng)性的內(nèi)在聯(lián)系。

作者貢獻(xiàn)：王翰青進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；諸葛盼進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；馮國飛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集/整理，撰寫論文；尤慧華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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