散發(fā)性甲狀旁腺腺瘤的早期診斷及外科治療

景建 趙景峰

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 402360

散發(fā)性甲狀旁腺腺瘤（Sporadic parathyroid adenoma，SPA）是導(dǎo)致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）的常見(jiàn)原因，患者首發(fā)癥狀以消化道癥狀、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、腎病為主，由于臨床表現(xiàn)特異性有限，早期誤診、漏診率較高[1]。近年來(lái)，我國(guó)PHPT發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，SPA檢出率也有所增加，且有數(shù)據(jù)表明，約有2%～16%的PHPT患者可進(jìn)展至甲狀腺癌[2]。因此，尋求可靠的SPA早期診斷手段，確保外科治療的有效性，對(duì)于控制SPA病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后質(zhì)量有著重要意義[3]。此次研究以我院收治的87例SPA患者為研究對(duì)象，就SPA的早期診斷及外科治療體會(huì)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2017年3月我院收治了87例SPA患者，患者均于我院接受外科治療并經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)診斷確診[4]。87例患者中，男31例，女56例，年齡19～72歲，平均（48.57±11.38）歲，腫瘤直徑0.6～5.4 cm，平均（2.20±0.65）cm，病程1周～7年，平均（2.21±0.45）年；就診原因：甲狀旁腺腫塊52例，乏力及精神癥狀15例，泌尿系結(jié)石12例，胃腸道不適5例，骨折3例；85例患者SPA均為單發(fā)，其余2例患者出現(xiàn)腫瘤2枚；腺瘤位置：左葉上極21枚，左葉下極31枚，右葉上極9枚，右葉下極26枚，胸骨上凹2枚。

患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查，并實(shí)施甲狀旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像掃描[5]，評(píng)估病情，排除手術(shù)及麻醉禁忌證后，行全麻，84例患者行小切口內(nèi)鏡輔助下單側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)＋術(shù)中冰凍＋單側(cè)喉返神經(jīng)解剖術(shù)，2例患者行小切口內(nèi)鏡輔助下雙側(cè)側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)＋術(shù)中冰凍＋雙側(cè)喉返神經(jīng)解剖術(shù)，對(duì)于患側(cè)正常的甲狀旁腺，根據(jù)手術(shù)情況預(yù)計(jì)血供不佳、無(wú)法原位保留者，行甲狀旁腺胸鎖乳突肌種植術(shù)，視術(shù)后情況決定是否留置頸部引流[6]。術(shù)后將切除標(biāo)本送病檢，常規(guī)給予止吐、止血、抑酸、化痰、補(bǔ)液等處理，密切觀察術(shù)后引流、局部血腫、嗆咳及抽搐情況。

1.2 分析方法

以SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析術(shù)前甲狀旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像診斷SPA的陽(yáng)性率及敏感性；觀察術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月血清甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血肌酐（SCr）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）指標(biāo)變化；計(jì)算PTH與血鈣、SCr、GFR的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查診斷SPA的陽(yáng)性率、敏感性

三種影像學(xué)檢查診斷SPA的敏感性均超過(guò)90%，其中99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像診斷SPA的陽(yáng)性率最高，其次為B超，CT診斷SPA的陽(yáng)性率最低。見(jiàn)表1。

表1 影像學(xué)檢查診斷SPA的陽(yáng)性率、敏感性

2.2 臨床指標(biāo)變化

術(shù)后1 d，患者PTH、血鈣、SCr均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d～術(shù)后6 個(gè)月，患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)保持穩(wěn)定（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化比較（x±s）

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析示，PTH與腫瘤直徑（r=0.460）、血鈣（r=0.591）、SCr（r=0.455）呈弱正相關(guān)（P＜0.05），PTH與GFR無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 治療效果及并發(fā)癥

患者術(shù)后均未見(jiàn)出血、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，其中4例患者發(fā)生低鈣表現(xiàn)，以雙手麻木、手足抽搐為主，經(jīng)補(bǔ)鈣治療后好轉(zhuǎn)。隨訪截止至2017年5月，隨訪期間患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)、死亡，外科治療有效率為100%。

3 討論

甲狀旁腺和甲狀腺組織均起源于胚胎內(nèi)胚層，具有密切的解剖學(xué)和胚胎學(xué)關(guān)系，故SPA患者有著較高的甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。有學(xué)者認(rèn)為，高血鈣刺激是導(dǎo)致SPA進(jìn)展至甲狀腺癌的主要原因，也有學(xué)者指出，頸部放射性接觸史在SPA及甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展中均扮演了重要角色[8-10]。此次研究就影像學(xué)手段早期診斷SPA的效能進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，甲狀旁腺B超、CT、99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像診斷SPA的敏感性均較高，但CT檢查的陽(yáng)性率偏低，考慮與CT無(wú)法發(fā)現(xiàn)頸根部、縱膈內(nèi)異位和較小病灶有關(guān)[11]。與CT相比，B超具有價(jià)格低廉、操作方便、安全無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高等特點(diǎn)，且高頻超聲能夠清晰顯示甲狀旁腺位置及其與周?chē)M織器官的毗鄰關(guān)系，為甲狀旁腺形態(tài)、體積、內(nèi)部病理改變及血管供應(yīng)情況的判斷提供可靠參考，但其也存在無(wú)法發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺的局限性，故陽(yáng)性率稍低于99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像[12]。作為甲狀旁腺腺瘤的主要定位手段，99mTc-甲氧基異丁基異腈甲狀旁腺顯像能夠精準(zhǔn)定位異位甲狀旁腺，故可在一定程度上提高SPA的診斷陽(yáng)性率，但該技術(shù)費(fèi)用偏高、重復(fù)性受限，無(wú)法作為疑似SPA患者的常規(guī)篩查予以推廣[13]。對(duì)于高度疑似SPA但B超、CT均未能明確診斷及定位者，可考慮該檢查。

作為一種生物學(xué)表現(xiàn)良性腫瘤，SPA不僅會(huì)引發(fā)PHPT，對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌及骨骼系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，還可造成甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，因此，一旦確診SPA，應(yīng)予以及時(shí)治療[14]。外科治療被認(rèn)為SPA唯一有效的治療方法，當(dāng)前SPA指南推薦的手術(shù)指征包括年齡＜50歲、伴有明顯臨床癥狀、SCr＜60 mL/min、24 h尿鈣＞400 mg或結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)上升、影像學(xué)檢查可見(jiàn)腎結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉積，以及骨質(zhì)疏松等[15-16]。過(guò)往開(kāi)放性手術(shù)存在創(chuàng)傷明顯、正常組織結(jié)構(gòu)破壞大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等弊端，近年來(lái)內(nèi)鏡輔助下小切口術(shù)式在臨床廣泛開(kāi)展[17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后10 min內(nèi)PTH較術(shù)前下降50%以上，是手術(shù)徹底的判斷標(biāo)準(zhǔn)[18]，而本研究以術(shù)后復(fù)發(fā)、生存情況判斷外科治療效果，結(jié)果表明，外科治療的短期療效顯著，且安全性值得肯定。需要注意的是，外科手術(shù)雖然能夠在一定程度上改善患者生活質(zhì)量，但無(wú)法完全消除患者精神激惹癥狀，因此，強(qiáng)調(diào)SPA患者術(shù)后恢復(fù)性鍛煉及良好生活習(xí)慣的保持，也是保障外科治療效果的重要環(huán)節(jié)。本組患者近期療效良好，但遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。

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